女性腔镜下腹股沟疝手术的临床研究

王庆涛 伍颖君 黄海洋

(广东省江门市中心医院普通外科，江门市 529000)

腔镜下腹股沟疝修补因其美容效果好、住院时间短、复发率低、慢性疼痛等各种并发症发生率低等优点，临床应用日益广泛。女性腹股沟疝发病率较低，女性因腹股沟管中为子宫圆韧带而非精索通过，并且股疝相对较多，故女性腹股沟疝腔镜手术与男性有很大不同。本研究收集2010年10月至2014年5月我院完成的31例女性腔镜腹股沟疝的临床资料，总结其腹股沟疝的特点及腔镜下手术治疗的经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共31例(33侧)，均为成年女性，年龄25～74岁，平均(43.4±16.5)岁;右侧疝20例，左侧疝9例，双侧疝2例。其中斜疝9例(11侧)，股疝21例，1例斜疝合并直疝。1例患者为腹股沟斜疝行开放无张力修补术后2年复发。股疝术前均有嵌顿，斜疝及直疝无嵌顿。本组病例中合并有糖尿病者3例，高血压4例，术前均有效控制;慢性呼吸系统疾病2例，肺通气功能呈轻度障碍。

1.2 材料 使用柯惠3D补片或贝朗奥羽腔镜补片。引流装置:天津翔越可持续补偿负压引流袋配合8F多侧孔硅胶管。

1.3 手术方法 手术均由同一手术小组完成，均采用腔镜下经腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，参考Dion YM技术［1，2］:于脐下缘作1.2cm横切口，刺入气腹针，建立气腹，置入10mm trocar，两侧腹直肌外缘平脐处各置入一支5 mm trocar，自内环口上方2cm脐内侧襞外侧至髂前上棘连线切开腹膜，分别向上向下游离腹膜，显露耻骨结节、Cooper韧带及髂耻束，游离疝囊，继续游离腹膜前间隙，植入柯惠3D补片或贝朗腔镜补片，1例直疝予钉合补片，其他不钉合，覆盖腹股沟肌耻骨孔，外界近髂前上棘平面，内界近耻骨联合，上界达疝环上界2cm，下界达股环最下点约2cm，补片充分嵌入腹膜与腹壁间。内环口外上方经皮穿刺置入8F多侧孔硅胶管，腹膜前间隙留置3cm，置于补片前。外接一次性低负压瓶。用3-0Prolene缝线连续缝合关闭腹膜。2例股疝内容物为肠壁坏死者，另取腹壁小切口，腹腔外行肠切除吻合，盆底另置引流管一枚。

2 结 果

31例手术均获成功，术中发现股疝误诊为腹股沟斜疝2例;斜疝及直疝均未见明确疝内容物，2例斜疝患者术中发现合并子宫圆韧带囊肿;股疝内容物4例为小肠壁，其中2例坏死行辅助切口肠切除吻合，1例为阑尾，镜下行阑尾切除，9例为大网膜，5例为结肠脂肪垂，2例为附件，其中1例卵巢坏死切除;术中1例直疝补片钉合固定，其余均采用无钉合;术中常规置引流管;术后无明显血肿及血清肿，无感染，术后疼痛轻，无明显异物感，无明显腹壁气肿，无腹腔脏器损伤、术后出血、肠梗阻、术后尿潴留等并发症的发生。24h离床活动，48～120h出院，1个月后恢复非限制性活动，随访3～12个月，均无复发。

3 讨 论

3.1 女性腹股沟疝特点 女性腹股沟疝较男性少见，而女性腹股沟疝中又以股疝为主。据报道美国6321例腹股沟疝患者中，男性占94%，而女性只占6%［3］。男性人群直疝和斜疝发生率为2%～5%，而女性约0.3%;男性腹股沟疝患者中股疝只占2.4%，在女性患者中却占34%左右［4］。我院2009年10月至2014年5月共收治腹股沟疝813例，女性62例(7.6%)，其中女性股疝共29例(46.8%)，高于文献［4］报道。

女性腹股沟管走行为子宫圆韧带，斜疝疝囊与其伴行，主要原因为胚胎发育过程中伴行子宫圆韧带下降的腹膜结构“鞘突管”未闭引起［5］。女性腹股沟内环及外环均狭小，而子宫及附件或腹内脏器与内环周围腹膜形成粘连，长期刺激周围组织，这样形成斜疝疝囊较小、与子宫圆韧带粘连紧密不易分离及在腹股沟区不易触及肿物的特点。女性耻骨肌孔上区有腹外斜肌腱膜给予完整的保护，而下区股环宽大，这些解剖特点决定了女性腹沟股疝相对较少，但更容易发生股疝。

3.2 术式的选择 女性腹股沟疝的解剖特点决定术前明确疝类型比较困难，而且女性发生隐匿疝的几率较男性高得多［6］。研究发现，女性患者在开放一期修补术后有较高的手术复发率，再手术的复发患者中股疝高达41.5%［7］。腹腔镜下腹股沟疝修补可以完全修复整个薄弱的“耻骨肌孔”区域，更符合疝修补的原理。本组均应用TAPP，考虑原因如下:①其可以更直观发现对侧隐匿疝，鉴别疝的类型;②因女性斜疝疝囊与子宫圆韧带粘连紧密，术中容易造成疝囊的破损，所以较完全腹膜外修补术(TEP)更易完成;③女性股疝占比较多，且大多属难复行疝，内容物复杂，需要更大的腹腔空间才能避免副损伤的发生;④女性股疝嵌顿多，部分内容物坏死，可腹腔内处理;如为部分小肠坏死，可选取就近辅助切口，处理更方便合理。

3.3 女性腹股沟疝的腔镜下手术技巧

3.3.1 术式分析 女性斜疝疝囊与子宫圆韧带粘连紧密，做到子宫圆韧带的“腹壁化”较困难，容易造成疝囊的破损，如疝囊破损严重，又会造成最后关闭腹膜时张力过大，影响缝合。李建文［8］认为女性患者的腹膜与子宫圆韧带的粘连非常致密，因此并不强调子宫圆韧带的“腹壁化”，可通过改变补片的覆盖方式防止复发。本组术中采取两种方式:①如疝囊相对较大，将疝囊附着侧子宫圆韧带部分劈开，向下剥离至内环口下方6～8cm处，保留子宫圆韧带1/2～2/3完整;②如疝囊相对较小，将疝囊剥离至内环口下约2cm位置，并将子宫圆韧带连带近端疝囊游离，将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合开口，最后再缝合腹膜裂口。两种方法都尽量保存了子宫圆韧带的功能，但第一种方式出血较多，相对更难掌握;而第二种方式相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形，但并不强调子宫圆韧带的完全“腹壁化”。

3.3.2 关于股疝 女性腹股沟疝更多见的是股疝，而且股疝往往都有嵌顿，腹腔镜手术在股疝修补中的应用仅见少量文献报道。本组股疝患者使用腹腔镜下牵拉内容物以及卵圆窝体表手法按摩的方法，能还纳疝囊者，按常规方法继续手术;仍不能还纳者，将疝囊正上方的髂耻束部分切开，扩大疝环口后，再以前面“内外结合”的方法，均能顺利还纳。疝囊正上方的髂耻束无大血管组织，一般无明显出血，如切开较大需镜下缝合。

3.4 引流管的放置及并发症的预防 女性斜疝疝囊处理往往出血相对较多，嵌顿的股疝也可能造成周围组织水肿渗出，腹股沟间隙的广泛剥离，以及二氧化碳潴留都导致术后血肿、血清肿，增加感染及补片皱缩移位而致修补失败。文献报道负压创面引流对创面施加机械应力可以促进创面收缩及肉芽组织生长，减少多余的组织间液，明显改善创面的血液循环并大大减少菌落计数［9］。本组采用穿刺针带8F多侧孔硅胶管，穿刺点选内环口外上方无血管区，于腹膜外潜行进入腹股沟分离间隙，置于补片与腹膜之间，给予低负压引流。使腹膜与补片贴合更加紧密，防止补片移位。本组除1例斜疝合并直疝外，均未予钉合，术后随访均未见复发。引流管给予持续低负压，能最大限度排除腹股沟间隙内残存渗液、积气，减少术后血肿、血清肿及感染发生。

当然，引流管的置入也客观地形成了腹股沟间隙与外界的沟通，同时增加了感染的风险，尤其在内容物有坏死的情况下，腔镜下补片修补是否安全可靠，还需要大样本病例的研究加以验证。

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