鼻咽癌放疗后放射性鼻窦炎的研究进展

黄雄超

(广西钟山县人民医院耳鼻喉科，钟山县 542699)

放射治疗仍是鼻咽癌目前首要治疗方法，由于鼻咽部位置隐蔽，其放疗范围包括鼻咽部、颅底、颈部三个区域，鼻腔鼻窦都在照射范围内，所以放疗后出现较多的鼻腔鼻窦并发症。随着放疗技术水平的提高，三维适型调强放疗普遍应用于临床，鼻部并发症也相对较以前减少，其并发症的发生主要与放疗的剂量、时间、个体敏感性、放疗的技术等有关。鼻腔、鼻窦黏膜受放疗照射影响，出现黏膜急性炎性反应，导致黏膜充血水肿，纤维蛋白渗出，形成鼻腔黏连，鼻窦窦口黏连，影响鼻腔、鼻窦引流;纤毛上皮破坏，腺体损伤萎缩，鼻腔自洁功能下降;加上恶性肿瘤本身、放射治疗导致患者机体免疫力下降。以上因素均是导致放射性鼻窦炎(RNS)发生主要原因。放疗后放射性鼻窦炎的相关研究也较多，现综述如下。

1 发病率

放射性鼻窦炎为放疗后鼻部最常见的并发症，其发生率和放射剂量、放疗技术、时间有关，放射剂量越大，放射性鼻窦炎的发生率就越高［1］。常规放疗后，周永等［2］报道放射性鼻窦炎发生率93.2%，毛艳等［3］报道放射性鼻窦炎发生率84.3%，张学辉等［4］报道为86.8%，而毛艳等［3］通过对比发现三维适型调强放疗鼻窦炎总发生率为72.2%，调强组放疗后的放射性鼻窦炎发生率明显低于常规组，可见改进放疗技术与方法能有效降低放射性鼻窦炎的发生率，但仍有较高的发生水平。在各组鼻窦中，上颌窦发病率最高，筛窦第二位，蝶窦少见［5］，额窦炎发生率最低。毛艳等［3］报道行调强放疗的上颌窦炎、筛窦炎、蝶窦炎、额窦炎的发生率分别为62.0%、47.8%、40.7%、19.4%;常规放疗分别为52.9%、53.9%、32.4%、8.9%，这说明调强放疗的额窦炎发生率明显高于常规放疗。张学辉等［6］通过放疗前后动态CT检查，发现放疗后12个月放射性鼻窦炎发病率最高，放疗后18个月放射性鼻窦炎处于恢复期和静止期，可见RNS与放疗后时间关系密切。

2 发病因素

陈伊宁等［7］报道放疗剂量达40Gy左右即可出现鼻腔黏膜急性炎症反应，黏膜充血水肿，甚至纤维蛋白渗出，这就导致鼻腔粘连，鼻窦窦口黏膜鼻塞，鼻窦引流受阻，加上放疗后期因鼻腔、鼻窦黏膜受放射损伤的急性反应，鼻－鼻窦纤毛受到放疗的损伤，所形成的坏死物、渗出物无法正常排出，即使通过生理盐水冲洗鼻腔，药液浸泡鼻咽部，也只是冲洗去附着鼻咽部、鼻腔黏膜表面的浓涕、坏死及渗出物，而鼻窦内炎性渗出物、坏死物无法排出，加上机体免疫力低下，合并细菌感染，会引起急性鼻窦炎的发生，可持续到放疗后2～3个月，而放疗后慢性鼻窦炎因为急性鼻窦炎迁延不愈，反复发作。鼻腔、鼻窦纤毛损伤在短时间内无法恢复，鼻腔粘连，窦口阻塞未手术干预，未能彻底治疗所致。急性和慢性之间，周永等［2］认为大多数患者放疗后鼻窦炎的急性期与慢性期并没有一个明显界线，放疗后鼻窦炎是一个连续而持久的过程。这种鼻窦炎连续而持久的过程与鼻窦黏膜的损害有关，放疗中的黏膜肿胀到放疗后的黏膜萎缩这一过程，黏膜纤毛的功能障碍是连续的，即使在放疗后较长的时间内，黏膜纤毛的输送功能也不能完全恢复［8］。有报道［9，10］通过应用糖精试验对鼻咽癌患者放疗后鼻黏膜纤毛清除率进行检测，发现放疗大大降低了鼻黏膜的清除率，其清除率较健康人延长约4倍，加上放疗后鼻部腺体分泌功能减退，鼻黏膜干燥，鼻腔鼻窦纤毛表面无法形成黏液毯，影响鼻腔、鼻窦黏膜的纤毛清除功能，从而引发鼻窦炎，这是以往对放疗后发生鼻窦炎较一致的观点。同时鼻咽癌放疗使鼻咽癌患者免疫功能受到抑制，并且很多患者放疗辅以化疗，更进一步导致全身及局部抵抗力下降，而机体的免疫功能下降后易继发上呼吸道反复感染，可以引发或加重鼻窦炎。

3 临床表现与诊断

放射性鼻窦炎主要临床症状为鼻塞、流脓涕、头痛、头胀、嗅觉减退［11］，急性发作者可伴有发热。经纤维(电子)鼻咽镜和鼻内镜检查，鼻腔黏膜干燥、充血、表面附有脓痂，鼻甲水肿或鼻腔粘连、窦口黏膜水肿、窦口鼻塞、鼻甲肿大等鼻窦炎表现，部分患者脓样涕流经鼻咽部及咽后壁，极少发现有鼻息肉。可以通过CT和MRI观察窦内黏膜不同程度增厚、窦腔大小及形态的改变、窦腔内密度增高、液平面等来明确诊断是否有鼻窦炎;李杰恩［12］认为CT能明确诊断是否有鼻窦炎，并能确定是哪一窦腔的炎症以及病变程度如何，是诊断鼻窦炎的客观依据。

4 治疗

张学辉等［6］通过CT检查，采取Lund-Mackay细化的评分标准，认为单侧鼻窦达到12分就要给予干预治疗，不要等到患者出现头疼、痰血、流脓涕再处理。常见治疗有:

4.1 鼻腔冲洗 由于鼻黏膜的不可逆损伤，放疗后鼻窦炎是一个连续而持久的过程，由于黏膜的纤毛输送功能不能短时间内恢复，脓液、脓涕、坏死物、渗出物以及反流的食物残渣仍需较长时间借助外力的作用才能彻底清洗。鼻腔冲洗或者鼻腔吸洗尤为重要，常用的冲洗液为0.9%生理盐水 ，放疗期间开始冲洗至放疗后1～2年，直至CNS处于静止期为止。其对缓解鼻内臭味，清除鼻腔、鼻咽部干痂、渗出物、坏死物以及改善鼻部鼻咽部干燥和流脓涕帮助很大，是提高疗效的重要措施。冲洗液也可选用自制生理盐水，也有使用鼻腔喷雾器冲洗鼻腔，但盐水的浓度过高，冲洗后会加重鼻腔干燥，严重者导致出血，所以CNS患者一般情况下不宜使用高浓度生理盐水冲洗。付维明等［13］用甲硝唑、地塞米松、糜蛋白酶注射液行浸泡鼻咽部治疗放射性鼻窦炎，在减少鼻腔脓涕，消除呼气恶臭，清理鼻咽部痂皮也取得满意疗效。有文献报道，用1∶8 000高锰酸钾溶液、0.3%过氧化氢溶液、中药液冲洗鼻腔，也能取得满意的效果［14］。如果单纯是上颌窦炎，或者病变以上颌窦为主，上颌窦自然口没有闭塞，行上颌窦穿刺冲洗则更为直接有效，上颌窦内抽吸出来的脓液还可以进行细菌培养，利于选择抗菌药物。

4.2 药物治疗 鼻腔局部应用血管收缩剂、抗菌药物和油性滴剂滴鼻可使鼻黏膜消肿、抗感染、防止鼻腔粘连，常用的药物有1%呋喃西啉麻黄素滴鼻剂、1%链霉素滴鼻剂、复方薄荷油滴鼻剂等。抗生素应用应当根据细菌培养药敏作为指导，如果暂时无药敏结果或者条件不允许，可考虑使用以抗G+球菌为主的抗菌药物，邓泽义等［15］研究发现，放疗后鼻窦炎细菌感染主要为G+球菌，辅以口服维生素K4、西替利嗪、地氯雷他定、泼尼松等，以消除因灌洗所致的黏膜充血、水肿及刺激性过敏反应。全身可应用免疫调节剂，提高机体抵抗力。平时还可用一些促进黏液稀化和增强纤毛活性的药物，如强力稀化粘素、氨溴索等，利于脓涕的排出。

4.3 手术治疗 由于放射性鼻窦炎的发病机制和普通鼻窦炎明显不同，且为肿瘤患者，出于手术安全和疗效的考虑，传统的观点是尽量避免手术，但很多病例保守治疗效果不佳。1996年黄晓明等［16］报道了鼻内镜手术治疗鼻咽癌放疗后鼻窦炎的优点和排除肿瘤复发的必要性。古庆家等［17］对45例患者实施鼻内镜手术治疗，治愈率为48.9%，总有效率为88.9%。鼻内镜手术疗效已基本肯定。主要在于要把握严格的手术指征。蒙逖航等［18］认为放射性鼻窦炎应该保守治疗6～12个月，无明显疗效再考虑手术。覃建泽等［19］认为，放疗后2～3年再手术处理，因为这时组织水肿基本消退，病情相对稳定，是手术的较佳时间。由于鼻咽癌放疗后鼻窦炎患者一般身体状况较差，放疗导致免疫功能受到抑制，故多数不选择全麻下手术，而在局麻下完成手术，一可以减少麻醉过程对患者全身脏器的影响，二能减少了术中出血量。由于放射性鼻窦炎中上颌窦炎居首位，张学辉等［20］也采用传统Caldwell-Luc手术进行放射性上颌窦炎的手术治疗，并且取得满意疗效。由于放疗影响，传统术式伤口愈合困难，鼻内镜手术有微创特性，并能准确地诊断放疗后鼻窦病变。FESS术普遍以Messerklinger术式 为 主，孤 立 性 蝶 窦 炎 则 采 用Wigand术式，合并鼻腔粘连者可先行或同时解除粘连。黄金忠［21］认为，鼻内镜下射频治疗鼻腔粘连效果比鼻内镜下手术分离要好。手术的重点放在处理窦口阻塞和通畅引流上，遵循微创性局限性手术的原则，术中尽可能只对病变鼻窦进行处理，减少不必要的创伤。放疗后组织变脆、瘢痕形成及解剖标志改变，可能增加鼻内镜手术的难度及发生并发症的危险。手术前详细阅读CT片，由于放疗后鼻腔黏膜几乎都有萎缩的倾向，因此必须严格掌握手术切除的范围。术后处理由于放疗后黏膜质量下降，分泌物不易排出，黄光武等［22］研究认为术后1个月内术区清理换药很重要，术后2周内每周清理2～3次，一般术后2月术腔基本愈合，术后3月左右完全上皮化。由于放疗后鼻腔黏膜几乎都有萎缩的倾向，术后一般不使用激素，因为使用激素有加重鼻黏膜萎缩之虞。

5 展望

鼻咽癌放疗后放射性鼻窦炎等鼻部并发症的研究较为热门，但由于鼻黏膜的不可逆损伤，黏膜纤毛的输送功能明显降低，放射性鼻窦炎等鼻部并发症的发病率仍居高不下，治疗效果依然不理想。因此对鼻咽癌放疗后鼻部并发症的研究依然有较大空间并有很多问题等待突破解决，包括加强耳鼻喉科与放疗科之间的合作，动态观察纤毛输送功能的变化等，寻求如何在放疗中保护鼻黏膜或者促进鼻黏膜修复等问题亟待进一步研究。

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