评估经输尿管镜处理输尿管结石并发症

张培新 贾宏亮 马合苏提 蒲春林 张建军 唐矛 唐泽天 李鸣 李赟

1新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心四科 830001 乌鲁木齐

2江西新余市人民医院泌尿外科

论 著

评估经输尿管镜处理输尿管结石并发症

张培新1贾宏亮1马合苏提1蒲春林1张建军1唐矛1唐泽天1李鸣1李赟2

1新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心四科 830001 乌鲁木齐

2江西新余市人民医院泌尿外科

目的：利用改良Satava classification system评估新疆维吾尔自治区医院及江西新余地区医院经输尿管镜处理输尿管结石的经验及并发症。方法：回顾性分析1 563 例经输尿管镜处理输尿管结石的患者(男877例，女686例)，根据改良Satava classification system评估手术并发症分为1～3级，1级为有并发症但不需处理没有任何不良后果的，2级为并发症需要经内镜在术中处理(2a)或术后内镜处理的(2b)，3级为并发症需要开放或腹腔镜处理的。结果：经输尿管镜碎石取石术后完全取出或结石碎片自行排出的1 348例(86.2%)。手术并发症总发生率为216例(13.8%)，其中输尿管上段结石移位进入肾盂为4.6%，黏膜损伤3.8%，出血2.3%，输尿管镜不能进入到达结石部位2.1%，黏膜下假道3.15%，输尿管穿孔1.15%，输尿管撕裂伤脱套0.13%。根据改良Satava classification system评估：1级的为4.9%，2级a为4.6%，b为3.74%，3级为0.56%。结论：改良Satava classification system对于经输尿管镜处理输尿管结石出现的并发症严重程度有较好的描述作用，可指导正确的临床处理和评估并发症的预后，同时也可以用来与其他文献比较而更好的服务于临床工作。

输尿管镜检查治疗；输尿管结石；并发症；改良Satava classification system分类系统

输尿管结石是泌尿外科临床常见的疾患之一，对其治疗方法有保守及药物治疗，无效后多采用体外冲击波碎石(ESWL)或输尿管镜碎石取石术(URSL)[1]。因ESWL治疗时期较长，而选择清石效率较高的URSL[2]。虽然URSL在处理输尿管结石较为成熟，但其术中并发症也较为常见[3，4]，如何更为科学的评估并在其基础上正确处理也是临床上较为关注的问题。改良Satava classification system分类系统近年来在评估泌尿系并发症方面得以广泛应用[5，6]，现将新疆维吾尔自治区人民医院及江西新余地区医院2010年1月～2014年6月经输尿管镜处理的1 563例输尿管结石中出现的并发症用改良Satava classification system分类系统评估，并将处理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组1 563 例患者，男877例，女686例，年龄17～77岁，平均42.3岁。结石直径0.5～20.7 mm，平均12.4 mm，左侧输尿管结石753例(48.2%)，右侧713例(45.6%)，双侧97例(6.2%)。下段结石881例(56.4%)，中段380例(24.3%)，上段302例(19.3%)。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻下行输尿管镜碎石取石术，使用Olympus或Wolf(F4.5，F6.9，F8)半硬输尿管镜，碎石使用双频激光或气压弹道碎石，将结石粉碎至粉末状，较大的结石用取石钳取出，根据结石大小及手术时间决定是否留置双J管，留置的双J管术后2周在膀胱镜下拔出。

2 结果

术中有12例因输尿管开口有狭窄，换用F4.5小儿输尿管镜顺利进入并完成碎石的8例，其中2例经导丝留置F4.7双J管扩张输尿管，2周后输尿管镜顺利进入完成碎石取石术，有2例无法进入导丝改行开放取石术加输尿管膀胱再植术。3例输尿管穿孔中2例为中上段、1例下段结石嵌顿炎性息肉包裹，气压弹道碎石时看到输尿管外脂肪组织，1例中上段结石改行腹腔镜下输尿管切开取石术，1例下段结石改为开放取石术，1例放入双J管，2周后再次输尿管镜碎石取石术。1 448例(93%)患者仅行气压弹道碎石碎石取石术，115例(7%)行气压弹道碎石碎石取石加双频激光碎石术。本组患者经输尿管镜碎石取石术后完全取出或结石碎片自行排出的1 348例(86.2%)；根据结石在输尿管的部位，结石清除率分别为上段74.8%(226/302)，中段88.4%(336/380)，下段93.5% (824/881)。平均手术时间为42.3 (23～188)min，平均住院时间3.5(2～7)d，有1 386例(88.7%)留置双J管。

2.1 改良Satava classification system分类系统并发症分级

根据改良Satava classification system分类系统评估患者术中出现的并发症，本资料中有并发症但不需处理没有任何不良后果的77例(4.9%，1级)，其中轻微的输尿管黏膜损伤32例(2%)、轻微出血30例(1.94%)，输尿管上端小结石移位至肾盂估计可自行排出的15例(0.96%)。并发症需要经内镜在术中处理2a或术后内镜处理的2b共130例(8.34%，2级)，如2a并发症需要在术中经内镜或其他处理的有72例(4.6%)：输尿管黏膜下假道或激光灼伤输尿管需要置管引流的10例(0.64%)，上段结石移位至肾盂需行双J管置入加术后ESWL的33例(2.1%)，上段结石移位至肾盂需行输尿管软镜或经皮肾镜碎石取石术的18例(1.16%)，输尿管镜不能接触到的结石需置双J管加术后ESWL的11例(0.7%)；2b并发症需要在术后经内镜处理的有58例(3.74%)：其中上段结石移位至肾盂需术后行输尿管软镜或经皮肾镜碎石取石术的10例(0.64%)，输尿管镜不能接触到的结石需二次输尿管镜碎石取石术的19例(1.21%)，输尿管黏膜下假道需二次行输尿管镜碎石取石的8例(0.51%)，输尿管穿孔需置入双J管或肾穿刺造瘘术二次输尿管镜碎石取石术的16例(1.02%)，严重的出血需停止手术二次行输尿管镜碎石取石术的5例(0.32%)。并发症需要开放或腹腔镜处理的9例(0.56%，3级)，其中因输尿管镜不能到达结石部位改行开放或腹腔镜取石的5例(0.32%)，输尿管穿孔开放或腹腔镜取石的2例(0.13%)，输尿管撕裂脱套2例(0.13%)。

2.2 手术并发症情况

本组手术总并发症率为13.8%，常见的是输尿管上段结石移位进入肾盂为4.86%，黏膜损伤(包括黏膜下假道)3.15%，出血2.26%，输尿管镜不能进入到达结石部位2.23%，输尿管穿孔1.15%，输尿管撕裂伤脱套0.13%。根据改良Satava classification system评估：1级的为4.9%，2级a为4.6%，b为3.74%，3级为0.56%。

在改良Satava classification system分类系统并发症评估1级中常见的是黏膜损伤32例(2%)，15例(0.96%)中13例上段结石(直径<10 mm)移位至肾盂，2个月后复查B超及腹部平片未见结石影，考虑自行排出，2例移位至肾下盏经观察无变化未处理； 2级中常见的是上段结石移位至肾盂(3.9%)，在2级a中33例(2.1%)行双J管置入加术后ESWL，其中有26例(78%)的患者行2次ESWL后结石完全清除。2级a中 18例(1.16%)患者因年轻，身体状况佳，16例需行输尿管软镜治疗，2例经皮肾镜碎石取石术。2级b中10例(0.64%)患者因年龄大，身体状况欠佳，其中8例经皮肾镜碎石取石术，2例行输尿管软镜取石术。

输尿管镜不能进入到达结石部位35例(2.23%)，是因为结石以下输尿管迂曲狭窄，输尿管镜不能到达结石部位；2级a中11例(0.7%)行置双J管加术后ESWL；2级b中19例(1.21%) 因结石未造成完全性输尿管梗阻，予双J管置入输尿管，1个月后行输尿管镜碎石取石术；3级中5例(0.32%)因结石造成完全性输尿管梗阻、双J管无法置入输尿管，其中3例中下段结石改行开放输尿管切开取石，2例行腹腔镜取石。

较为严重的输尿管穿孔有18例(1.15%)，2级b 16例(1.02%)输尿管穿孔患者，有2例不能置入双J管行肾穿刺造瘘术，1个月后二次输尿管镜碎石取石术，有14例置入双J管1个月后二次输尿管镜碎石取石术；3级2例(0.13%)中1例中下段结石输尿管穿孔行开放取石，1例中上段结石行腹腔镜取石。

3级中2例(0.13%)输尿管撕裂伤脱套，先行经皮肾穿刺造瘘术，1个月后经顺行造影开放手术探查见输尿管已闭塞后行回肠代输尿管术。

输尿管黏膜下假道有18例，10例(0.64%)因结石已处理完毕术后置入双J管1个月后拔出，3个月后随访未见狭窄；8例(0.51%)因结石未处理或未处理干净，置入双J管1个月后行输尿管镜碎石取石。

2级b中5例(0.32%)输尿管镜进入输尿管后严重的出血经冲洗后视野不清置入双J管两周后行输尿管镜碎石取石术。

3 讨论

经输尿管镜碎石取石术因其效果肯定、早期清石率高、微创、并发症少，成为治疗输尿管结石的主要治疗手段[3，7]。多组研究报告显示经输尿管镜碎石取石术结石清石率为85%～99 %[8，9]，本组资料显示结石清石率为86.2%，本组并发症发生率为13.8%。有报道显示输尿管镜碎石取石术并发症可达50%[3，8]。

国内对于输尿管镜碎石取石术并发症文章虽有报道[10～13]，但均没有统一简易的分类标准。Satava classification system分类系统是目前对于手术并发症分类应用较为广泛方法[14]，而改良的Satava classification system分类系统在评估输尿管镜碎石取石术并发症方面更为确切[6]：1级：有并发症但不需处理没有任何不良后果的；2级：并发症需要经内镜在术中处理2a或术后内镜处理的2b；3级：并发症需要开放或腹腔镜处理的。

在本组资料中，输尿管中上段结石移位至肾盂是多见的并发症，达4.86%，有报道位于输尿管上段结石更容易移位，达29%[15]。对于直径<10 mm移位肾盂或肾盏结石，可给予观察，结石自行排出可能性较大，无需进一步处理；对于结石为10～15 mm的，可置入双J管，术后给予ESWL；结石直径>15 mm，根据患者全身情况可给予术中或术后行输尿管软镜或经皮肾镜碎石取石术处理。有报道输尿管软镜结合钬激光碎石可能减少结石移位[16]。

对于不同程度的输尿管穿孔及输尿管撕裂脱套也有较多文献报道[17～19]，输尿管穿孔率为6.1%～18.0%，输尿管撕裂脱套为0.3%，大多数的穿孔可行置入双J管治疗，而撕裂脱套需行重建术治疗[20]。本组资料中与报道经验相似[16，21]是输尿管穿孔及撕裂脱套多发生在应用输尿管镜碎石取石术开展初期，分析可能与结石体积大、病史长、碎石时间长、灌注冲洗压力大及输尿管镜口径大有一定关系，熟练掌握后以上并发症明显减少，提示开展输尿管镜碎石取石术之初需在经验丰富的医师协助下进行，术中需备大口径和小口径输尿管镜，如大口径输尿管镜进入输尿管中有阻力，不能暴力进入或撤出，及时更换小口径输尿管镜处理。

输尿管黏膜损伤及假道多是输尿管镜置入、导丝、激光纤维、气压弹道碎石杆造成。大多数的损伤可置入双J管治愈。也有报道对于此类并发症不作处理[22]，我们的经验是如能够置入双J管更为妥当；如结石尚未处理，而穿孔较大，根据结石部位中下段结石可行开发切开取石术，中上段可行腹腔镜下输尿管切开取石术。输尿管出血如冲洗视野清晰，此种情况多见于输尿管镜反复进入输尿管所致，可经输尿管镜完成碎石取石术，如冲洗视野不清，应停止手术待二次手术治疗，因为在此状况下进行任何操作，其输尿管损伤的可能性会增加[23]。

总之，输尿管镜碎石取石术广泛用于输尿管结石处理上，但其限于碎石器具和手术医师的经验，其并发症从微损伤到严重损伤也时有报道，大多数的并发症经恰当治疗预后尚可[2，24]，并发症的分类没有统一标准，造成各个报道不能进行对比，改良Satava classification system分类系统可将输尿管结石的并发症简单明了的区分，对于处理并发症及对各个中心的报道能进行对比是有一定的益处的。但本组资料为回顾性总结，其正确性有待于前瞻性的研究进一步证实。

[1]Jeromin L, Sosnowski M. Ureteroscopy in the treatment of ureteral stones: over 10 years' experience. Eur Urol, 1998,34(4):344-349.

[2]Parker BD, Frederick RW, Reilly TP, et al. Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones: shock wave lithotripsy versus ureteroscopy plus holmium:yttrium-aluminum-garnet laser. Urology, 2004,64(6):1102-1106.

[3]Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, et al. Ureteroscopic management of lower ureteric calculi: a 15-year single-centre experience. BJU Int, 2008,102(8):1010-1017.

[4]Lytton B, Weiss RM, Green DF. Complications of ureteral endoscopy. J Urol, 1987,137(4):649-653.

[5]Onal B, Dogan HS, Satar N, et al. Factors affecting complication rates of percutaneous nephrolithotomy in children: results of a multi-institutional retrospective analysis by the Turkish pediatric urology society. J Urol, 2014,191(3):777-782.

[6]Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using modified Satava classification system. World J Urol, 2014,32(1):131-136.

[7]Dongol UM, Acharya L, Subba K, et al. Semirigid ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for ureteral stone. J Nepal Health Res Counc, 2011,9(1):21-24.

[8]Smaldone MC, Cannon GM Jr, Wu HY, et al. Is ureteroscopy first line treatment for pediatric stone disease. J Urol, 2007,178(5):2128-2131.

[9]El-Assmy A, Hafez AT, Eraky I, et al. Safety and outcome of rigid ureteroscopy for management of ureteral calculi in children. J Endourol, 2006,20(4):252-255.

[10]吕建军,蒋玖金,李旵灿,等.输尿管镜下碎石术治疗输尿管结石(附248例报告).安徽医学,2013,34(7):879-881.

[11]张家俊,李庆文,韩锋,等.输尿管镜气压弹道碎石术失败常见原因分析及对策.蚌埠医学院学报,2012,37(3):259-261.

[12]涂传仕,崔维奇,谌辉鹏,等.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附350例报告).临床泌尿外科杂志. 2012,27(11):843-844.

[13]范永毅.输尿管镜治疗输尿管结石2652例临床分析.微创医学,2008,3(6):651-652.

[14]Satava RM. Identification and reduction of surgical error using simulation. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2005,14(4):257-261.

[15]Aridogan IA, Zeren S, Bayazit Y, et al. Complications of pneumatic ureterolithotripsy in the early postoperative period. J Endourol, 2005,19(1):50-53.

[16]Leijte JA, Oddens JR, Lock TM. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success. J Endourol, 2008, 22(2):257-260.

[17]Daniels GF Jr, Garnett JE, Carter MF. Ureteroscopic results and complications:experience with 130 cases. J Urol, 1988,139(4):710-713.

[18]Castillo OA, Rodriguez-Carlin A, Lopez-Vallejo J, et al. Complications associated with laparoscopic adrenalectomy: Description and standardized assessment. Actas Urol Esp, 2014,38(7):445-450.

[19]Abdelrahim AF, Abdelmaguid A, Abuzeid H, et al. Rigid ureteroscopy for ureteral stones: factors associated with intraoperative adverse events. J Endourol, 2008,22(2):277-280.

[20]Brandt AS, von RFC, Lazica DA, et al. Ureteral reconstruction after ureterorenoscopic injuries. Urologe A, 2010,49(7):812-821.

[21]Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, et al. Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol, 1997,157(1):28-32.

[22]Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am, 2004,31(1):157-171.

[23]Abdel-Razzak OM, Bagley DH. Clinical experience with flexible ureteropyeloscopy. J Urol, 1992,148(6):1788-1792.

[24]Schatloff O, Lindner U, Ramon J, et al. Randomized trial of stone fragment active retrieval versus spontaneous passage during holmium laser lithotripsy for ureteral stones. J Urol, 2010,183(3):1031-1035.

Analysis of complications following semirigid ureteroscopy lithotripsy for the treatment of ureteral stones

ZhangPeixin1JiaHongliang1MaHesuti1PuChuenlin1ZhangJianjun1TangMao1TangZhetian1LiMing1LiYun2

(1Department of Urology, The People's Hospital of Xinjiang Uroqur Autonomous Reigion, Uromqi 830001, China;2Department of Urology, The People's Hospital of Xinyu)

Li Yun, 644823493@qq.com

Objective: To review intraoperative complications following ureteroscopy lithotripsy (URL) according to our experience with URL in the treatment of ureteral stones and stratify intraoperative complications following URL according to the modified Satava classification system. Methods: The clinical data of 1 563 patients (877 males and 686 females) were retrospectively. Intraoperative complications were recorded according to modified Satava classification system. Grade 1 complications included incidents without consequences for the patients; grade 2 complications, which are treated intraoperatively with endoscopic surgery (grade 2a) or required endoscopic re-treatment (grade 2b); and grade 3 complications included incidents requiring open or laparoscopic surgery. Results: The stones were completely removed in 1 348 (86.3%). The overall incidence of intraoperative complications was 13.8%. The most common complications were proximal stone migration (4.6%), mucosal injury (3.8%), bleeding (2.3%), inability to reach stone (2.1%), ureteral perforation (1.15%) and ureteral avulsion (0.13%), mucosal tears or false-route (3.15%). According to modified Satava classification system, grade 1 accounted for 4.9%, grade 2a for 4.6%, grade 2b for 3.74%, and grade 3 for 0.56% respectively. Conclusions: Modified Satava classification is a quick and simple system for using to describ the severity of intraoperative URL complications and this grading system will help to compare for the available surgical outcomes from different centers.

ureteroscopy lithotripsy; ureteral stones; complications; modified satava classification system

李赟，644823493@qq.com

2015-02-02

R693.4

A

2095-5146(2015)02-084-04