周衡教授运用小青龙汤治疗咳嗽病验案举隅

向忠军，李杰，瞿延晖*，黄海波，张利美（.湖南中医药大学0级研究生，湖南长沙4008；湖南中医药大学附属宁乡人民医院，湖南长沙4008）

周衡教授运用小青龙汤治疗咳嗽病验案举隅

向忠军1，李杰2，瞿延晖1*，黄海波1，张利美1
（1.湖南中医药大学2012级研究生，湖南长沙410208；2湖南中医药大学附属宁乡人民医院，湖南长沙410208）

《伤寒杂病论》；小青龙汤；咳嗽；验案；周衡

〔Keywords〕Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases；Xiaoqinglong decoction；cough；proved cases；Zhou Heng

周衡教授系湖南中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，湖南省名中医，从事中医教学、临床近五十余年，专攻中医内科经典，是我国研究《金匮要略》的知名专家，担任中国中医学会仲景专业委员会委员、顾问，擅长用古代高效廉价的方剂治疗呼吸、消化、内分泌等疾病，对妇科杂病、老年病也有丰富的临床经验。因有幸跟诊于周衡教授临床学习，兹将周衡教授对小青龙汤治疗咳嗽的研究整理如下。

1　论小青龙汤病因病机

《黄帝内经》［1］曰：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”；又《灵枢·经脉》［2］云：“手太阴肺经之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺。”肺与胃的经络是相通的，当肺受寒邪或口鼻入胃的寒饮邪气，使胃中寒饮循经络上逆至肺络，导致肺的宣发和肃降功能失常，且肺与大肠相表里，从而影响到大肠的功能。《伤寒论》［3］第40、41条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之；伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”，可以看出“伤寒表不解，心下有水气”，既是病因也是病机。皮毛受邪，外有寒邪闭阻，卫阳被遏，郁而发热，肺之宣发功能失常，故而咳嗽；心下即指胃脘部，胃中有寒饮停滞，影响胃气之降，或因肺之肃降功能失司或因胃之气机紊乱或两者皆有，而出现干呕、喘。其中或见之证，因饮邪属阴邪，在体无处不到，饮停胃之中，影响气机，津不上承，出现口渴；饮邪在肠之中或是肺的肃降失常影响大肠的传导功能，出现下利；因寒邪太盛不仅伤手太阴肺经且伤足太阴脾经，寒饮内盛伤脾胃，出现脾胃升降失权，而致噎；饮邪流于下焦，影响膀胱气化之能，故而出现小便不利、少腹满。

周老从《黄帝内经》到《伤寒论》的有关论述中，归纳小青龙汤的病因病机，一是外有寒邪或肌腠有饮邪，二是里有寒饮，二者缺一不可。至于二者孰为主，孰为次，应视临床症状，灵活而断，以定小青龙汤君、臣二药之别。

2　据证确定小青龙汤君、臣药物

现行本科教材认为小青龙汤麻黄与桂枝为君药，干姜与细辛为臣药，半夏为佐使药。周老认为，小青龙汤的君、臣药物的确定，应视外寒与里寒饮轻重而定。

2.1外寒为主，麻黄、桂枝为君药

周老认为麻黄、桂枝相须为用为发汗散表以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝温里化气行水以利里饮，两者相须为君药；干姜、半夏合用，温阳化饮，燥湿化痰，和胃降逆，且助麻、桂解表驱邪；细辛祛风散寒，三者合为臣药；佐以五味子敛肺止咳，芍药牵制麻黄、桂枝、细辛的燥烈之性，防止麻黄宣发太过而冲气上逆，二者为佐使药；炙甘草兼为佐使之药，即可益气和中，又能调和辛散酸收之品。

周老认为此方亦可按三个层次来理解，其一麻黄、桂枝、芍药这三者，为表寒邪而设，有麻黄桂枝各半汤的格局，芍药以制约麻黄、桂枝之辛烈；其二法夏、干姜两者合为半夏干姜散，为里饮而设，以治肺胃阳虚，饮停于胃而致的“干呕，吐逆，吐涎沫”；其三干姜、细辛、五味子三者为饮邪致咳而设，其中的细辛为水包寒而致咳逆的必用之药；炙甘草兼为佐使，调和诸药，合桂枝可温补心阳（伤寒咳者，何以明之……肺主气，形寒饮冷则伤之，使气上而不下，逆而不收，冲击膈咽，令喉中淫淫为痒，习习为梗，是令咳也；……小青龙汤所主，为水饮与表寒相合而咳者，真武汤所主，为水饮与里寒相合而咳者，又不可不知也（成无己）［4］）；药虽八味，针对外寒为主，里寒饮为次甚为合拍。其配伍严谨，散中有收，开中有合，使其风寒解，水饮去，宣降复，则诸证自平。

2.2里寒饮为主，干姜、细辛、半夏为君药

周老从仲景把麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝的量都确定为三两，折算现今剂量大约为47 g，而半夏半升折算大约50 g，五味子半升折算大约为30 g（单位换算参考）［5］；但从药物剂量上来看仲景应该是把重点放在温化里寒饮为主，而不是把重点放在解表寒上，因而应该把干姜、半夏合用温阳化饮，燥湿化痰，和胃降逆，细辛祛风散寒，三者合用为君；麻黄、桂枝合用以解表寒为臣，且桂枝助君药以化寒饮；白芍、五味子、炙甘草同前所述，似乎更合仲景原意。正如王子接所云［6］：“小青龙汤，盖水寒上逆，即涉少阴，肾虚不及已而发表...故于麻桂二汤内，不但留有芍药之收，拘其散表之猛；再复干姜、五味摄太阳之气，监制其逆...推测全方，是不欲发表之意”。因此才有《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中的苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味姜辛半杏大黄汤等小青龙汤的变方，而且为临床常用。

从上而知，中医最重要是“辨证论治”。临床上不应该死守原方剂量及主治，应视其外寒与内寒饮之众寡而决其君臣，灵活确定。

3　验案举隅

3.1验案1

肖某，女性，34岁，湖南长沙市人，2012年12 月7日初诊。因受凉咳嗽5 d，以夜间为主，伴有恶寒，头痛，咳出大量白色泡沫痰，喉痒但不痛，不汗出，无胸闷，不发热，无口苦、干，时有呕吐痰涎，纳食差，夜寐差，月经正常，白带色白，平素较多，大小便正常，体胖，舌苔薄白略腻，脉浮滑。诊断为咳嗽，辨证为内饮为主，兼有外寒，治宜温化寒饮，解表散寒。选方小青龙汤合茯苓甘草汤与苓桂术甘汤：麻黄5 g（先煎10 min，去上沫），桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，细辛3 g，法夏9 g，炙甘草6 g，五味子6 g，茯苓20 g，白术10 g，生姜3片。4剂，日1剂，水煎服，分3次温服，每次150 mL。二诊，3 d后前来调理体质（妇科白带疾病），诉其咳嗽已愈。

按语：本病例患者体胖，属痰湿体质，受寒后故外寒引动里饮，出现咳嗽，时有呕吐痰涎，纳差，此仍胃阳虚停饮之证；发病在冬季，感受风寒之邪，邪从皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影响肺的宣发功能，故而咳嗽，喉痒；寒主收引，故恶寒，头痛；夜寐差，乃咳嗽甚不能入睡。苔薄白腻，脉浮滑亦是外寒里饮之佐证。因现在教科书中规定不能用大剂量细辛和半夏（细辛用量1～3 g；半夏用量3～10 g），故而取其小青龙汤合茯苓甘草汤及苓桂术甘汤以温阳化饮兼解表寒，可谓丝丝入扣，谨合病机，故而治病之效，立竿见影！

3.2验案2

刘某，男性，67岁，湖南长沙市雨花区人，2014 年3月1日初诊。因天气变化受凉感冒3 d，自行买感冒药吃，无缓解（具体药物不详）。刻下：恶寒发热，头痛，咳嗽，咳出白色泡沫痰，喉痒但不痛，无汗出，无胸闷，无口干、口苦、呕吐，夜尿偏多（3次），夜寐可，纳食一般，大便正常，体瘦，舌苔薄白，脉浮紧。诊断为咳嗽，辨证为外寒为主，兼有里饮，治宜解表散寒，温化寒饮，选方小青龙汤原方：麻黄10 g（先煎10 min，去上沫），桂枝10 g，白芍10 g，干姜6 g，细辛2 g，法夏8 g，炙甘草5 g，五味子6 g。5剂，日1剂，水煎服，分3次温服，每次150 mL。二诊，7 d后（前来治疗夜尿多），诉其服第一副药后症状大减，刻下感冒咳嗽已愈。

按语：本病例患者年老体弱，阳气虚衰，故受凉后感受风寒之邪，侵犯太阳膀胱之经，卫阳受损，阳气被遏，正邪相争而出现恶寒发热、头痛；风寒之邪从皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影响肺的宣发与通调水道之功能，而出现咳嗽、喉痒、咳痰；夜尿多，乃是膀胱气化失司；苔薄白，脉浮紧亦是外寒里饮之佐证。故而取其小青龙汤原方以散寒解表，兼温阳化饮，辨证之精当，可谓丝丝入扣，故而治病起效之捷，效如桴鼓！

4　结语

众所周知，小青龙汤出自《伤寒杂病论》，是著名经方之一，其药少量大（原著），功宏力大，临床辨证属外寒里寒饮而用。周老应用小青龙汤治疗咳嗽，往往视其外寒与里寒饮之轻重，紧抓病机而灵活应用。周老认为方剂就是创方医家的经验与学说的集中体现，首先要原汁原味去认识它，理解它，才能确保中医传承的真实性和有效性，只有具备了这个基础，中医才能进一步创新和发展；同时，经方的奥秘在于方证对应，讲方不离证，辨证不离方，这样不仅能保证理、法、方、药一气贯通，而且能得到前辈医家真正的经验传承，从而确保疗效；不管是学习经方还是时方都应该正确的认识病因病机，任何一首方剂的确立都是对应在相关疾病过程之中的某个特殊病理阶段，因而不能“刻舟求剑、缘木求鱼”。所以学习方剂应该着重于对理、法、方、药的整体认识，理、法的认识往往更加重要，所谓“知常达变”，“以变应万变”。

周老认为中医经典是一个体系，互相贯通，互为补充，才能学好经典，不能孤立的看待经典。撰写此文，一为，准确理解小青龙汤的仲景原意及提供经方及时方学习方法，避免中医生走进“读方三年，便为天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”的尴尬局面；二为，提示中医之学子提高临床疗效之路径——中医经典再这么强调都不为过。

（感谢周衡教授对本文的指导和修改。）

［1］佚名.黄帝内经·素问/用耳朵学中医系列丛书［M］.王国辰汇编.北京：中国中医药出版社，2009：113.

［2］佚名.灵枢·经脉/中医四部经典［M］.鲁瑛汇编.太原：山西科学技术出版社出版社，2008：210.

［3］东汉·张仲景.伤寒论/用耳朵学中医系列丛书［M］.王国辰总主编.北京：中国中医药出版社，2009：46-47.

［4］金·成无己.伤寒明理论［M］.钱超尘，黄作阵考注.北京：学苑出版社，2008：38-39.

［5］清·吴谦.医宗金鉴.杂病心法要诀白话解［M］.浙江中医学院编.北京：人民卫生出版社，2004：423.

［6］清·王子接.降雪园古方选注［M］.李飞，武丹丹，黄琼磁校注.北京：中国中医药出版社2007：39.

（本文编辑徐爱良）

Proved Cases of Professor Zhou Heng in Using the Xiaoqinglong Decoction for the Treatment of Cough

XIANG Zhongjun1，LI Jie2，QU Yanhui1*，HUANG Haibo1，ZHANG Limei1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.Ningxiang People's Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

R222.17

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.02.013.038.03

2014-06-11

向忠军，男，在读硕士研究生，研究方向：方剂作用机制与配伍规律及临床应用研究。

*瞿延晖，男，主任医师，硕士研究生导师，E-mail：qu-yanhui@163.com。