匡继林教授运用内外合治法治疗宫腔粘连经验

李 萍，匡继林*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医院，湖南 长沙 410005）

匡继林教授运用内外合治法治疗宫腔粘连经验

李 萍1，匡继林2*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医院，湖南 长沙 410005）

宫腔粘连；补肾活血；灌肠；外敷；宫腔粘连分离术；匡继林

宫腔粘连 （intrauterine adhesions，IUA），又称Asherman[1]综合征，是指各种原因引起的子宫内膜基底层脱落和损伤而导致子宫壁相互粘连的疾病。近年来随着与宫腔操作有关的手术逐年增加，宫腔粘连所导致的不孕、复发性流产、月经过少、闭经或下腹部疼痛等症状已成为困扰女性身心健康的重要因素。匡继林是湖南省中医院主任医师，教授，医学博士，硕士生导师，为国家级名老中医谢剑南教授学术继承人，潜心于临床，从事妇科中西医结合临床诊治及研究工作二十余年，擅长妇科各种疑难杂症的中西医结合治疗，注重不同患者的个体化、人性化、多途径治疗。笔者有幸侍诊于侧，睹其治疗IUA疗效显著，现将匡教授运用补肾活血法治疗IUA经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机认识

中医学并无IUA病名，但根据其临床表现与特征，可归属为月经过少、闭经及不孕等范畴。《黄帝内经·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可知肾与女子月经、生殖等有着密切关系。而各种原因所致肾气虚损者，均可导致月经过少、不孕症的发生。《医林改错》云：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”肾虚则无力温养滋润冲任，致使瘀阻胞宫。匡教授基于中医学理论与个人临床经验认为：宫腔粘连患者多有过宫腔操作史，损伤肾气，气血受损、血液运行不畅阻滞胞宫脉络，同时气虚血弱不能化生精微填充胞宫，而致胞宫脉络瘀滞不通，从而导致月经过少，甚或闭经，复发性流产或不孕等症状。

2 治疗原则

IUA病性属本虚标实，基本病机特点是肾虚血瘀，治疗当以补肾活血、祛瘀生新为基本治疗大法，兼以调补冲任、清热利湿等。用药当以补肾活血之品为主，使肾精充足，滋养冲任胞宫，使子宫内膜的生长有足够的养分和舒适的环境。匡教授治疗宫腔粘连要点有三：（1）及时有效行宫腔镜下宫腔粘连分离术；（2）术后阴道流血干净2天后内服自拟经验方防粘连汤，越早配合服用，疗效越好；（3）口服、外敷、灌肠多途径给药，坚持综合治疗。

3 治疗方案

3.1 手术治疗

行宫腔粘连分离术。一般应在宫腔镜下进行，以确定粘连位置及程度，利用手术将粘连闭锁的子宫腔分离。较严重者，术后放置宫内避孕器防止再度粘连。

3.2 口服药物治疗

非经期采用自拟经验方防粘连汤为基本方，临证加减治疗。防粘连汤由丹参、菟丝子、当归、熟地黄、石斛、川芎、淫羊藿、透骨草、鸡血藤、虎杖、土茯苓、路路通等药物组成。方中丹参，活血调经，祛瘀生新而不伤正，其能“破宿血，补新血”；菟丝子温肾助阳、填补精血以固冲任，修复胞宫，两者合用，既能补肾虚，又能活血祛瘀，共为方中君药。熟地黄、石斛、当归、川芎填补精血、活血行气；淫羊藿温养胞宫；透骨草、鸡血藤、虎杖、土茯苓、路路通等活血化瘀利水通滞。诸药合用，共奏补肾活血，祛瘀生新的作用。同时必加血肉有情之品，如用紫河车调补内膜。临床兼见其他症状，则随症加减。如伴睡眠功能障碍，则加远志、酸枣仁、首乌藤、珍珠母等；如伴大便稀则加党参、白术等；口干、口苦则加柴胡、葛根等。

经期，予自拟经期抗炎方或益气止血方辅助治疗，借助女性行经的特殊生理特点，并结合个体差异，或清热解毒、活血化瘀，或益气止血治疗。

经期抗炎方由柴胡、当归、川芎、马鞭草、土茯苓、透骨草、续断、地锦草、连翘、虎杖、甘草等药物组成。其中柴胡疏肝行气，当归补血活血，川芎为“血中之气药”，“下调经水，中开郁结”，三药合用，共为君药，在经期共奏疏肝行气、活血化瘀的功效；马鞭草、土茯苓、透骨草、地锦草、连翘共为臣药，共奏清热解毒的功效；续断、虎杖共为佐药，两者共用调补冲任；甘草调和诸药。诸药合用以达清热解毒、活血化瘀之功效。匡教授常用于经期天数正常的患者。

益气止血方由党参、黄芪、白芍、熟地黄、茜草炭、地榆炭、地锦草、仙鹤草、连翘、海螵蛸、牡蛎、续断等药物组成。其中党参、黄芪补益气血，共为君药；白芍、熟地黄补肝养血，共为臣药；茜草炭、地榆炭、地锦草、仙鹤草、连翘、海螵蛸共同解毒化瘀止血，同为佐药；牡蛎、续断补肾调经为使药，诸药合用共达益气止血的功效。匡教授常用于经期延长、淋漓不尽的患者。

3.3 中医外治疗法

同时，在非经期，匡教授习惯配合中医外治疗法，采用中药复方红藤败酱汤灌肠和消癥散外敷以减轻手术所带来的炎症反应，提高疗效。复方红藤败酱汤保留灌肠活血化瘀、清热解毒，药物组成如下：蒲公英30 g，大血藤30 g，鸡血藤30 g，厚朴30 g，败酱草30 g，虎杖30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g。方中大血藤、鸡血藤活血化瘀，共为君药；虎杖、败酱草祛瘀止痛，共为臣药；蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，土茯苓、厚朴通利水湿、通腑行气，共为佐药。诸药合用，共奏活血化瘀、清热解毒之功效。

消癥散外敷下腹部活血化瘀、祛瘀止痛，药物组成如下：千年健6 g，羌活6 g，红花6 g，当归12 g，白芷6 g，皂角刺12 g，桑寄生10 g，续断10 g，乳香6 g，没药6 g，血竭6 g，艾叶250 g，透骨草250 g，香加皮10 g，花椒6 g。方中红花、当归活血行瘀，共为君药；乳香、没药、血竭活血行气、祛瘀生新，共为臣药；千年健、羌活、白芷、皂角刺、桑寄生、续断、透骨草、香加皮、艾叶强健筋骨、祛风止痛，共为佐药；花椒辛、温，温中止痛，为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、祛瘀止痛之功效。

4 验案举隅

张某某，女，29岁，已婚，湖南长沙人。因“同房未避孕未孕3年余”，于2013年12月3日就诊湖南省中医院。病史：2年前患者因未孕就诊湘雅某医院，提示中度宫腔粘连，遂行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后行上环等常规治疗（具体用药不详）。3月后因月经量较既往明显减少，遂复查宫腔镜，宫腔复粘，再次行宫腔粘连分离术，术后用药治疗不详。反复宫腔粘连并行分离术8次，末次分离为2013年11月29日，术后予上水囊7 d，配合雌孕激素治疗56 d。现阴道无流血，腰痛，无下腹部疼痛，纳可，寐欠安，口干口苦，大便结，小便可，舌紫黯，苔薄白，脉沉涩。既往月经规律，11岁初潮，经期为2～ 4 d，周期为25～30 d，末次月经：2013年11月22日，量少，色黯红，无血块，腰痛，无下腹部疼痛。既往孕4产0流4。诊断：宫腔粘连分离术后。根据患者症状、体征，结合舌脉，辨证为肾虚血瘀证，治当补肾活血，祛瘀生新，拟方防粘连汤加减：党参10 g，菟丝子30 g，当归10 g，川芎6 g，石斛10 g，熟地黄10 g，路路通10 g，淫羊藿10 g，土茯苓15 g，连翘10 g，虎杖15 g，透骨草15 g，墨旱莲10 g，女贞子10 g，酸枣仁10 g，远志10 g，首乌藤15 g，20剂。连服20 d，日1剂，煎服，分早晚两次温服。休息10 d，后继续服前方20剂，期间随症调整用药。均配合复方红藤败酱汤灌肠和消癥散外敷综合治疗10 d。二诊：2014年2月7日。患者诉2014年2月4日月经来潮，量中等，色红，少许血块，无腹痛及腰痛。现纳可，寐安，无口干口苦，二便调。匡教授诊查患者后，建议下个月可以受孕，遂拟方如下：（1）柴胡6 g，百合10 g，川芎6 g，连翘10 g，茜草炭10 g，海螵蛸15 g，地锦草10 g，荆芥炭10 g，菟丝子30 g，熟地黄10 g，马鞭草15 g。2剂，即日服用，日1剂，煎服，分早晚两次温服，连服2 d。（2）当归10 g，党参10 g，赤芍10 g，丹参10 g，泽泻10 g，淮山10 g，柴胡6 g，百合10 g，熟地黄10 g，土茯苓10 g，茺蔚子10 g，覆盆子10 g，菟丝子30 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，甘草6 g。18剂，月经干净2 d后开始服用，日1剂，煎服，分早晚2次温服，连服18 d。三诊：2014年3月7日。患者诉本次月经未来潮，自测尿妊娠阳性。遂予住院保胎治疗。

按语：此例患者多次人流、多次宫腔粘连，多次行宫腔粘连分离手术，因人流及宫腔操作，损伤肾精，肾精不足，气血受损、运行不畅阻滞胞宫脉络遂致宫腔粘连，分离粘连后补肾精之不足，畅气血之运行，是防止其再次粘连的关键之所在。在治疗本病时，匡教授习惯采用传统医学上“内外合治法”。以中药内服为主，配合中药保留灌肠和中药外敷下腹部治疗，以共同达到补肾活血、祛瘀生新的作用。

匡教授以自拟方防粘连汤加减，方中菟丝子、石斛、墨旱莲、女贞子、熟地黄补肾填精，党参、当归、川芎活血行气，路路通、土茯苓、连翘、虎杖、透骨草活血化瘀、利水通滞，淫羊藿“阳中求阴”，正如《景岳全书·新方八阵》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”本病治疗目的在于促使子宫内膜生长，防止其再次粘连，治疗时填补阴精，精气化生精微物质，濡养胞宫使得内膜生长，同时精微物质得以阳微物质的温养而生长更好，淫羊藿的巧妙运用增强了全方作用功效。

现代药理学研究发现，补肾类中药具有类雌激素样作用，能调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，改善盆腔内环境，促进子宫内膜腺体和间质的增殖与修复[2]。而活血化瘀药物可以改善微循环功能，促进盆腔内组织缺血状态改善，促进吞噬细胞的吞噬功能；能通过将纤维蛋白清除而使间质细胞再生修复，从而促进局部瘀血的吸收，结缔组织松解而达到生理性恢复粘连的目的。

由于盆腔和直肠的特殊位置关系，中药直肠保留灌肠给药很早就被用于治疗盆腔疾病。直肠大量黏膜皱襞吸收药物后，弥散至盆腔间隙及与之相邻的子宫、输卵管、卵巢。本例中所用复方红藤败酱汤保留灌肠，其中大血藤、鸡血藤活血化瘀，其药理作用均有抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用，大血藤有抑制金黄色葡萄球菌和乙型链球菌及大肠杆菌、白色葡萄球菌等的作用，而鸡血藤对血小板聚集有明显抑制作用，同时具有明显抗炎作用，并对免疫系统有双向调节的作用，两药作为本方的君药，抑制炎症的发生；而蒲公英、厚朴、败酱草、白花蛇舌草、虎杖、土茯苓清热解毒，其药理成分具有增强吞噬细胞吞噬作用而达到抗炎作用，抑制结缔组织增生。

本例中配合中药消癥散热敷下腹部，一方面药力借助热力达子宫生殖器官，另一方面温热效应本身又可使子宫生殖器官的血液循环加速，加速其新陈代谢[3]。红花、当归、乳香、没药、血竭活血化瘀、祛瘀生新，现代药理研究证实其具有促进血液循环，促进吞噬细胞吞噬作用的功能；千年健、羌活、白芷、皂角刺、桑寄生、续断、透骨草、香加皮、艾叶均归肾经，强健筋骨、祛风止痛，现代药理研究表明均有抗炎、镇痛等作用，能有效抑制炎症的发生，进一步抑制结缔组织增生。花椒辛、温，温中止痛，使全方药力力达病所。

[1]Deans R，Abbott J.Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569.

[2]王若光，尤昭玲，冯光荣.中药植物性雌激素研究[J].中国中西医结合杂志，2004，24(2)：169-171.

[3]周俊兰，尤昭玲.尤昭玲教授运用中医药辨治宫腔粘连致月经过少的经验[J].湖南中医药大学学报，2014，34（12）：29-31.

（本文编辑 贺慧娥）

Clinical Experience from Professor Kuang Jilin in Treatment of Intrauterine Adhesions by Combined Internal and External Therapy

LI Ping1，KUANG Jilin2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China; 2.Hunan Hospital of TCM,Changsha,Hunan 410005,China)

intrauterine adhesions;reinforcing kidney and activating blood;enema;external application;hysteroscopic adhesiolysis;Kuang Jilin

R271

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.04.011

2014－11－18

李 萍，女，在读硕士研究生，主要从事中医药防治妇科疾病研究。

*匡继林，女，教授，硕士研究生导师，主要从事中医药防治妇科疾病研究，E-mail：kuangjlabc@tom.com。