1例常染色体显性遗传性多囊肝病术后并发淋巴漏患者的护理

蒋敏君，蒋敏兰，石春凤

（1.第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科，上海 200438；2.第二军医大学长征医院 器官移植科，上海200003）

※外科护理

1例常染色体显性遗传性多囊肝病术后并发淋巴漏患者的护理

蒋敏君1，蒋敏兰2，石春凤1

（1.第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科，上海 200438；2.第二军医大学长征医院 器官移植科，上海200003）

总结1例常染色体显性遗传性多囊肝病术后并发淋巴漏的护理体会。密切观察病情变化，及时发现腹腔双套管内引出大量黄色浑浊腹液，为早期诊断淋巴漏提供依据，保持引流管的有效引流；准确记录出入量，密切观察血压与中心静脉压的变化，量出为入，维持有效的循环；加强营养支持和饮食指导；针对性做好心理护理。经过积极的治疗与护理，患者康复出院。

成人多囊肝病；术后并发症；淋巴漏；护理

常染色体显性遗传性多囊肝病（autosomal dominant polycystic liver disease,ADPLD）又称成人多囊肝病（adult polycystic liver disease,APLD），是以进行性发展的多发囊肿为表现的遗传性疾病[1]。肝部分切除联合囊肿广泛开窗引流术是目前治疗严重成人多囊肝病的有效手段，术后并发症发生率为52.4%～79.2%[2-3]，其主要的并发症有腹腔出血、大量腹水、胆漏、感染等，ADPLD术后并发淋巴漏文献鲜见报道。淋巴漏亦称乳糜性腹水，是由于淋巴系统的阻塞或破坏引起淋巴液在腹腔内聚集，形成富含甘油三酯的乳白色液体，持续的淋巴漏引起蛋白质、淋巴细胞、体液丢失，可引起血容量减少、电解质失衡、营养不良、免疫防御功能下降和局部或系统性感染等并发症，严重者可危及生命[4]。我科于2014年3月10日收治了1例ADPLD术后并发淋巴漏的患者，经积极治疗，患者顺利出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，53岁，因上腹部胀痛不适4月余，上腹部CT提示为多囊肝、多囊肾，于2014年3月10日入院，自诉高血压病史15年。入院后，完善各项常规检查，于3月13日在全麻下行肝局部切除+肝囊肿广泛开窗引流+右肾囊肿广泛开窗引流术，手术过程顺利。患者于术后60 min内腹腔双套管引出鲜红色腹液900 mL，遵医嘱给予输血、止血扩容治疗后出血停止。患者于术后第4天进食半流质后，腹腔双套管引出黄色浑浊腹液2 550 mL，体温最高达39.2℃，主诉有轻微腹胀，查腹腔引流液乳糜试验呈阳性，确诊为腹腔淋巴漏。予生长抑素（思他宁）减少淋巴液的生成，全胃肠外营养营养支持，二代头孢类抗菌药物（生理盐水100 mL+头孢美唑钠1.0 g，2次/d静滴）预防感染，腹腔双套管充分引流，同时加强患者的饮食指导与心理护理。术后38 d，患者腹腔引流液＜700 mL，改为腹腔单腔管持续引流，于术后61 d腹腔引流管引出黄色清亮液体30 mL，复查乳糜试验阴性，予以拔除引流管，于5月18日出院。患者出院后2个月复查各项指标均正常，恢复良好。

2 护理

2.1 早期发现病情变化 术后早期应严密观察生命体征及引流液颜色、性质、量的变化，腹腔出血是ADPLD术后最危险的并发症之一，一般发生在术后24～48 h[5]。该患者由于创面渗血，术后60 min内腹腔双套管引出鲜红色腹液900 mL，护士迅速判断病情后报告医生，立即遵医嘱给予止血、扩容等治疗，为及时救治赢得了时间。淋巴漏一般发生在患者进食后，典型表现为腹腔引流管引流出乳白色的液体，但有文献表明并不是所有的淋巴漏患者引流液颜色都是乳白色，这主要取决于饮食中脂肪含量[6]。该患者于术后第4天进食半流质后引流液异常增加，最多引流量为4 400 mL/d，引流液由淡黄色转为黄色浑浊样。责任护士通过观察引流液量及颜色的细微变化，发现每日引流量未减少反而突然增加，引流液颜色由淡黄色变成黄色浑浊样后，立即汇报医生，及时留取引流液标本做生化检查，排除胆漏及尿漏，行乳糜定性试验确诊为淋巴漏。为早期诊断淋巴漏提供了临床依据。

2.2 维持有效的循环血容量 ADPLD患者手术时间过长引起腹腔内液体蒸发、囊肿开窗导致大量囊液的丢失；术前囊肿在腹腔内占据了较大部分的腹腔容积，开窗后囊肿压迫解除，腹腔内压减低，被囊肿压迫的血管继而扩张，使循坏血容量重新分布，导致循坏血容量不足[7]。另外，大量的淋巴漏会导致蛋白质的丢失，加重低蛋白血症的发生使血浆胶体渗透压降低，使有效循环血容量减少。该患者术中出血量为500 mL，囊液的丢失量为5 300 mL，术后还出现了腹腔出血，合理的补液对于该患者尤为重要，术中及术后早期给予快速补充血容量，并增加胶体的摄入，准确记录出入量，根据血压和中心静脉压的变化，及时调整输液速度，量出为入，合理控制补液量。该患者术后未出现低血压。

2.3 腹腔双套管的护理 对于ADPLD术后发生淋巴漏的患者，确保腹腔双套管充分引流是护理重点。要做到有效引流，引流管的位置和压力是关键，引流管妥善固定，避免折叠、扭曲、受压，采用墙壁式负压吸引装置接引流管持续引流，负压为-0.02 MPa（-20 kPa）。低负压吸引不仅能引出腹腔内的淋巴液,对淋巴漏管抽吸作用也较小，有助于淋巴管裂口的愈合[4]。患者于术后21 d因引流效果不佳在B超定位下重新放置腹腔双套管1根,于术后38 d腹腔引流液＜700 mL/d，更换腹腔单腔管持续引流，于术后61 d腹腔单腔管引出黄色清亮腹液30 mL，予以拔管。该患者腹腔双套管放置时间长，伤口处淋巴液渗出较多，保护好引流管周围的皮肤也是护理的重点，有渗出时及时更换敷料，保持局部的干燥，引流管周围皮肤给予涂氧化锌软膏保护，未出现皮肤问题。

2.4 用药的护理 谢礼波等[8]报道，大部分淋巴漏的患者在使用生长抑素1 d后,引流量即减少超过50%，主要通过减少盆腔内脏的血流量，使内脏淋巴液的生成减少，从而对淋巴漏产生治疗作用。该患者于明确诊断后即给予生理盐水60 mL+生长抑素（思他宁）3 000 μg，2次/d，微泵泵入。 在使用生长抑素时，经单独静脉通道给药，保持用药的连续性，因其半衰期时间为1～3 min，所以要计算好输注结束的时间，药物现配现用，及时更换，保证其有效性。严格控制输注速度，观察用药后有无恶心、呕吐、胸闷、面部潮红等不良反应，向患者做好药物指导，如有不适及时告知医护人员。

2.5 营养支持 ADPLD患者手术治疗时需对囊肿尽可能的开窗，李团结等[3]检测囊液的成分发现：囊液与血浆电解质成分相同，囊液蛋白含量较高，囊肿开窗后囊腔内的囊液大量丢失，加之囊壁上皮细胞为主动分泌型，囊肿广泛开窗可使囊液在短时间内持续分泌，导致蛋白质大量丢失；同时淋巴漏也可导致大量的体液、营养物质和蛋白质的丢失，加剧贫血和低蛋白血症，人体免疫力急剧减退，增加了继发感染等并发症的发生率。该患者禁食期间给予全胃肠外营养治疗，全胃肠外营养治疗可减少肝脏合成代谢的负担，从而减少肝脏淋巴液的生成回流[9]。营养液经颈内静脉置管处滴入，采用输液泵控制输液速度，保持流速恒定，配置好的全胃肠外营养液在24 h内输注完毕。在输注的过程中，加强巡视，应经常挤压输液袋，以防止胰岛素附着在输液袋壁上。定期检测患者的肝、肾功能情况，根据检验结果对全胃肠外营养方案予以相应的调整。该患者术后出现低蛋白血症，白蛋白最低为24.3 g/L，给予白蛋白、血浆等支持治疗后好转。

2.6 饮食指导 饮食调节应贯穿在腹腔淋巴漏治疗的整个过程中。明确诊断患者淋巴漏后立即告知患者禁食禁水，给予完全胃肠外营养，以减少淋巴液的生成，促进淋巴漏口的闭合。引流液量逐渐减少后，给予高蛋白、低脂、以中短链三酰甘油为主的饮食，这是因为食物中的中链三酰甘油直接经肠道吸收入血[10]，而普通饮食中有大量长链三酰甘油，经肠道吸收后进入淋巴系统，可增加淋巴液的形成集淋巴液的丢失，不利于营养支持及瘘口闭合[11]。注意进食原则应少量多餐，防止进食过多。

2.7 心理护理 术后并发淋巴漏延长了患者的住院时间，增加了住院费用，同时淋巴漏的发生延长了引流管放置的时间，导致其长时间卧床、生活不便，该患者产生了悲观、焦虑情绪。给予生活上照顾，耐心细致向患者及家属解释淋巴漏发生的原因、治疗及预后，增加患者及家属对疾病的认知和配合。鼓励患者正视疾病，及时说出自己的心理感受，及时进行有针对性的心理疏导，从而增加战胜疾病的信心，促使患者尽快恢复健康。

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[3]李团结,卢军华,杨广顺,等.肝部分切除加囊肿广泛开窗术治疗成人多囊肝病的术后并发症防治[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(2)：143-145.

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[6]魏 涛,朱精强.颈淋巴结清扫术后乳糜漏[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16（5）：362-364.

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[8]谢礼波,符 磊,林 涛,等.生长抑素在肾移植后淋巴漏治疗中的应用17例[J].中华器官移植杂志,2013,34（2）：123-124.

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[10]林 锋,蔡观福.胃肠道肿瘤术后淋巴漏发生原因及处理[J].中国实用外科杂志,2013,33（4）：312-314.

[11]孙利群.1例甲状腺癌根治术后并发乳糜瘘患者的护理[J].护理研究,2006,2（7A）：1780-1781.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.049

2014-08-10

蒋敏君（1985-），女，江苏无锡人，大专学历，护师。

石春凤（1974-），女，安徽安庆人，本科学历，主管护师。

江 霞]