硫酸吗啡控释片联合针刺改善老年癌性疼痛患者生存质量的效果

邓 懿

(四川大学华西医院，四川 成都 610000)

临床研究

硫酸吗啡控释片联合针刺改善老年癌性疼痛患者生存质量的效果

邓 懿

(四川大学华西医院，四川 成都 610000)

目的 评价硫酸吗啡控释片联合针刺改善老年癌性疼痛患者生存质量的效果。方法 选取84例老年癌性疼痛患者，采用随机平行分组法分为观察组与对照组各42例，对照组单纯给予硫酸吗啡控释片治疗，观察组加用针刺疗法，连续治疗2个疗程后评价2组患者止痛效果及生存质量情况。结果 观察组起效时间、最佳缓解时间均明显短于对照组(P均<0.05)，停药后持续时间明显长于对照组(P<0.05)；观察组疼痛缓解有效率明显高于对照组(2=6.025，P=0.027)；2组患者治疗前Karnofsky评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1，2个疗程后观察组Karnofsky评分均较对照组明显改善(P均<0.05)。结论 硫酸吗啡控释片联合针刺可提高镇痛效果，对改善老年癌性疼痛患者生存质量效果明显。

硫酸吗啡控释片；针刺疗法；癌性疼痛；老年；生存质量

国际疼痛研究协会(LASP)指出，疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上或潜在的组织损伤。癌性疼痛是现代医疗中的重要课题，但癌性疼痛的治疗在我国尚未受到医学教育以及临床治疗和社会公众普遍的、足够的重视，人们对癌性疼痛的防治缺乏认识。已知全世界癌症患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛[1]。未能控制的癌性疼痛对患者造成的伤害不仅明显影响其日常活动、精神状态及生存质量，还会影响抗癌治疗的实施及效果。阿片类麻醉性镇痛药是当前临床应用最为广泛的治疗癌性疼痛的药物，但对于许多老年癌性疼痛患者单纯应用镇痛效果并不令人满意，且长期应用容易成瘾和降低止痛效果。本研究旨在探讨硫酸吗啡控释片联合中医针刺治疗老年癌性疼痛及对其生存质量水平的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2011年2月—2013年10月收治的84例老年癌性疼痛患者作为研究对象，采用随机平行分组法将患者分为2组：观察组42例，男24例，女18例；年龄62～84(71.2±8.3)岁；体质量43～68(53.6±6.7)kg；肝癌13例，肺癌6例，食管癌4例，胃癌8例，结直肠癌3例，乳腺癌6例，其他2例；中度疼痛19例，重度疼痛23例。对照组42例，男22例，女20例；年龄60～85(72.1±7.8)岁；体质量41～65(52.8±7.1)kg；肝癌15例，肺癌7例，食管癌6例，胃癌3例，结直肠癌2例，乳腺癌7例，其他2例；中度疼痛20例，重度疼痛22例。2组患者年龄、性别、体质量、癌症种类及疼痛分级等各方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准 ①均经临床及病理证实为恶性肿瘤；②治疗前KPS评分均>50分，且预计生存期>3个月；③血常规、心肝肾等脏器功能基本正常；④伴有肿瘤相关性持续性疼痛；⑤符合《癌症疼痛诊疗规范》[2]中癌性疼痛中、重度分级标准；⑥年龄≥60岁；⑦接受针刺治疗且签署知情同意书。

1.3排除标准 ①良性肿瘤者；②轻度癌性疼痛者；③严重心肝肾等脏器功能不全、血液系统疾病、过敏体质及吸毒史者；④精神障碍或精神病史者；⑤阿片类镇痛药物使用史者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 给予美施康定吗啡控释片(北京萌蒂制药有限公司生产，国药准字H10980063)口服，根据疼痛程度给予10～30 mg口服，2次/d，口服困难者改为直肠给药，剂量同口服给药。服药2 h后观察止痛效果，若疼痛持续不缓解则改为初始剂量的50%静脉滴注，直至疼痛缓解。

1.4.2观察组 用药方法同对照组，在此基础上加用中医针刺治疗：针刺肿瘤脏器相应脏腑背俞穴、阿是穴及足三里，每次选取上述穴位种类3～5个，根据每次针刺时疼痛较为严重部位(阿是穴)进行针刺。选定针刺穴位后常规消毒皮肤，采用提插、捻转结合的平补平泻法，得气后留针20～30 min，1次/d，连续治疗14 d为1个疗程。

1.5疗效评定 2组患者治疗2个疗程后评价治疗效果。

1.5.1疼痛疗效评价 采用数字评价量表(Numberical Rating Scale，NRS)[3]将疼痛程度用0～10这11个数字表示，0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字处作出标记。1～4为轻度疼痛，患者可耐受，基本不影响生活；5～6为中度疼痛，患者不能耐受，影响正常生活；7～10为重度疼痛，患者难以忍受，必须给予止痛剂，严重影响正常生活。在单次治疗后记录每次止痛起效时间和最佳缓解时间，在治疗2个疗程终止后20 d观察止痛效果持续时间，均取平均值作为最终结果。疗程结束后当患者出现中度以上疼痛时即重新给予止痛治疗。参照文献[4]评价疼痛缓解效果。显效：疼痛减轻2级及以上；有效：疼痛减轻1级；无效：疼痛减轻不足1级或加重。

1.5.2生存质量评价 采用Karnofsky评分标准[5]分别于治疗前、治疗1个疗程及2个疗程时对患者的生存质量水平进行评价。0分为死亡；100分为正常，无症状及体征。得分越高表示生存质量水平越高。

1.6统计学方法 采用SPSS 19.0软件包处理数据，率的比较采用2检验；计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1疼痛缓解指标比较 观察组起效时间、最佳缓解时间均明显短于对照组(P均<0.05)，停药后持续时间明显长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疼痛缓解指标比较±s)

2.2疼痛缓解效果比较 观察组疼痛缓解有效率明显高于对照组(2=6.025，P=0.027)。见表2。

表2 2组疼痛缓解效果比较 例(%)

2.3生存质量比较 2组治疗前Karnofsky评分比较无明显差异(P>0.05)。治疗1个疗程及2个疗程后观察组Karnofsky评分均较对照组明显改善(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后Karnofsky评分比较，分)

3 讨 论

在急、慢性疼痛疾病中，癌性疼痛占有相当重要的地位。癌痛患者在全部疼痛人群中虽仅占3%～5%，但癌性疼痛对患者个人、家庭及社会甚至对环境所产生的影响和结果几乎比所有疼痛人群都严重[6]。当前，癌症死亡率已上升到仅次于心、脑血管疾患，严重危害了人民的生活质量水平。近年来人们在癌痛治疗方面有了长足的进步，如镇痛观念的转变、方法的转变、镇痛药物应用转变、治疗手段增多和技术提高等，尽管对缓解癌症疼痛起到了积极促进作用，但我国癌性疼痛情况依然十分严峻，相当比例的中晚期癌症患者受到疼痛的折磨，不仅严重影响了患者的生活质量水平，也在一定程度上影响其治疗信心和疗效[7]。

控释吗啡属于缓慢释放药物(8～12 h)的剂型，既可达到有效的镇痛效果，又可减少每日的服药次数。目前临床常用控释吗啡药物包括硫酸吗啡控释片和盐酸吗啡控释片，这两种药物均可使患者有一较长时间的睡眠，而不会被疼痛或短时多次服药干扰。即释吗啡通常以“必要时”或按需的方式与控释吗啡联合使用，目的在于弥补缓释吗啡服药间期由于爆发性疼痛所致的镇痛不足[8]。尽管控释吗啡对于中重度癌性疼痛均有良好的止痛效果，且稳定性较佳，但反复用药也可引起耐受性心理和生理依赖性，且可能存在恶心、呕吐、便秘等不良反应，对于个别患者单纯应用止痛效果并不令人满意。本研究观察组在常规止痛治疗基础上联合针刺治疗以提高镇痛效果、改善患者生存质量水平，结果证实，其较对照组单纯给予吗啡控释片治疗止痛效果更佳，不论从镇痛起效时间、最佳缓解时间，还是停药后持续时间方面均优于对照组；连续治疗2个疗程后，观察组疼痛缓解总有效率明显高于对照组，显示针刺与吗啡止痛具有协同作用性，联合应用较单纯应用效果更佳。止痛效果的提高对患者精神、身体状态影响重大，其直接结果表现为生存质量水平的改善，本研究结果也证实了这一点，观察组患者治疗1、2个疗程时Karnof-sky评分均优于同期对照组，尽管单纯应用吗啡控释片也可改善生存质量，但不及二者联合应用。

针刺技术作为疼痛治疗的一种方法已有数千年的历史，尽管这一方法的具体机制尚未得到科学验证，但该方法确实可解除某些类型的疼痛已是不争的事实。我国近十多年来对针刺麻醉及其原理的研究，不仅进一步证明了针刺镇痛的客观性和物质性，也为痛觉和经络的研究积累了丰富的实践资料。根据中医学理论，疼痛是由于经络循行不畅和气血瘀滞所引起，所谓“不通则痛”，针刺治疗可疏通经络、调和气血，并能调整自主神经功能，从而达到镇痛作用。现代试验研究表明，针刺深部组织再加提插捻转，对机体众多感受器均有较强刺激，加强了传入的粗神经纤维(Aβ、γ类)活动，减弱了传入的细纤维(C类)活动，从而抑制痛觉向中枢传导；针刺后机体脑内5-羟色胺和吗啡样物质增多，并可启动中枢下行性抑制系统[9]。不少研究者均认为，针刺镇痛与神经体液有关，一方面借助闸门控制机制抑制痛觉冲动的传递，另一方面可兴奋痛觉调剂系统中的脑干中缝核、巨细胞核、中央灰质和中央被盖区等[10]。这些结构被兴奋的结果即抑制“痛觉中枢”活动，从而减轻各种诱因产生的疼痛感觉。多数学者认为，穴位深部感受器是针刺镇痛的作用基础，神经传导功能正常是其发挥作用的重要条件，此外，神经递质及内分泌物质等体液因素、心血管功能状态等均为针刺产生镇痛作用的重要物质基础[11]。

有研究表明，给动物或人体注射吗啡可引起明确镇痛效果，但多次注射则镇痛效果逐渐减弱，称为吗啡“耐受”；针刺30 min左右可引起明确镇痛效果，但连续针刺3 h以上或每日多次进行针刺镇痛，则镇痛效果会逐渐减弱，称为“针刺镇痛耐受”，提示针刺与吗啡镇痛均具有一定的耐受性[12]。而二者联合应用则可减少这种耐受性的发生，提示二者的镇痛机制具有相似性，但并不完全一致，针刺镇痛可降低吗啡镇痛的阈值，但当耐受一种镇痛方式时给予另一种镇痛方式则镇痛效果降低[13]。这可能与针刺可引起中枢神经系统释放5-HT、NA等单胺类物质，引起痛阈升高有关。而针刺时间过长，引起上述物质生成和释放过多，则会引起耐受，构成针刺耐受的主要原因之一[14]。但由于针刺镇痛机制并非上述单一一种，故其与吗啡镇痛既存在交叉性，同时也具有协同性，在常规药物镇痛同时联合合理的针刺镇痛可提高镇痛效果，这是毋庸置疑的。

综上所述，癌性疼痛是影响晚期癌症患者生存质量的重要因素，有效减轻癌性疼痛是提高癌症患者生存质量水平的有效手段，同时也对持续性抗癌治疗有莫大益处。本研究证实，应用吗啡控释片联合针刺对缓解癌性疼痛十分有效，其较单纯药物镇痛治疗效果更加理想，这不但表现在降低疼痛程度，同时还表现在延长镇痛时间、缩短镇痛起效时间方面，更为重要的是对患者生存质量水平的改善更加明显。

[1] 刘冬雪，孙绍骞. 癌性疼痛控制的影响因素及研究进展[J]. 中国老年学杂志，2013,33(23)：6027-6029

[2] 中华人民共和国卫生部. 癌症疼痛诊疗规范(2011年版)[J]. 临床肿瘤学杂志，2012,17(2)：153-158

[3] Morley JS，Makin MK. The use of methadone in cancer pain poorly responsive to other opioids[J]. Pain Rev,1998，5(1)：51-58

[4] 刘琳. 癌性疼痛规范化治疗的原则及研究进展[J]. 中国现代药物应用，2013,7(22)：231-233

[5] 周纪昌. 实用肿瘤内科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2003:47-48

[6] Walsh TD. A controlled study of sustained-release morphine sulfate tablets in chromic pain from advanced cancer[J]. Am J Clin，2008，3(15)：268-272

[7] 漆辉雄，杜珂. 康莱特注射液治疗晚期癌症患者癌性疼痛的临床观察[J]. 现代中西医结合杂志，2012,21(24)：2665-2668

[8] 马欢欢，陈慧娟. 不良生活习性对慢性非癌性疼痛发病率与治疗效果的影响[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2013,34(12)：1098-1099

[9] 韩晶，王健. 腺苷及腺苷A1受体与针刺镇痛的相关性研究评述[J]. 针灸临床杂志，2013,23(6)：77-79

[10] 丰新民，李进. 针刺复合硬膜外麻醉对妇科手术患者围手术期IL-1β的影响[J]. 中国中西医结合杂志，2013,33(5)：611-612

[11] 万有. 针刺镇痛与针麻镇痛及其机制研究[J]. 中国疼痛医学杂志，2013,15(2)：65-67

[12] 陈锦明，卢阳佳，黄泳，等. 基于结缔组织探讨针刺镇痛的机制[J]. 现代中西医结合杂志，2010,19(3)：388-389

[13] 马玉侠，李昭凤. 针刺单穴、多穴对重度原发性痛经患者镇痛效应的临床研究[J]. 针灸临床杂志，2013,23(1)：1-4

[14] 任超展，杜小正. 颊针对类风湿性关节炎家兔镇痛效应及脑脊液八肽胆囊收缩素和β-内啡肽的影响[J]. 中国中医药信息杂志，2012,19(12)：37-38

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.012

R730.6

B

1008-8849(2015)06-0606-03

2014-05-04