抗凝治疗急性非大面积肺栓塞疗效观察

陈润芝，周文华，宋巧凤，王希柱

(河北省唐山市人民医院，河北 唐山 063000)

抗凝治疗急性非大面积肺栓塞疗效观察

陈润芝，周文华，宋巧凤，王希柱

(河北省唐山市人民医院，河北 唐山 063000)

目的 比较尿激酶溶栓与低分子肝素抗凝治疗急性肺栓塞的临床疗效。方法 将32例肺栓塞患者随机分为抗凝组与溶栓组，每组16例，其中抗凝组给予低分子肝素抗凝；溶栓组采用尿激酶2 h静脉溶栓法治疗，观察比较2组治疗效果。结果 抗凝组总有效率88%，溶栓组总有效率75%，抗凝组总有效率高于溶栓组(P<0.05)。治疗后2组患者血压、心率平稳，未见严重出血及其他不良反应。结论 低分子肝素治疗非大面积急性肺栓塞临床疗效好，无明显不良反应，使用安全、方便，值得临床推广应用。

低分子肝素；急性肺栓塞；溶栓；尿激酶

急性肺血栓栓塞症简称急性肺栓塞，是呼吸科急危重症之一，临床并不少见，在西方国家其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压[1]，严重威胁患者的生命。早期治疗可以降低致残率、致死率，改善预后。溶栓及抗凝是治疗急性肺栓塞最有效的措施[2-3]，溶栓治疗是在血栓形成后用药物使血栓溶解，而抗凝治疗是从血液凝固的源头下手，用药物降低血液凝集趋势，笔者观察了低分子肝素与尿激酶治疗急性肺栓塞的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2012年2月—2013年12月诊断为急性肺栓塞患者32例，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》中相关诊断标准[4]，均经肺ECT和超声心动图证实为非大面积肺栓塞(肺灌注扫描显示30%以下的肺无灌注)。随机分为2组：抗凝组16例，男11例，女5例；年龄19～72(51±10)岁；原发疾病：下肢深静脉血栓形成7例，慢性阻塞性肺疾病3例，下肢静脉曲张2例，下肢外伤1例，肥胖3例。溶栓组16例，男10例，女6例；年龄22～71(49±11)岁；原发疾病：下肢深静脉血栓形成5例，慢性阻塞性肺疾病4例，下肢静脉曲张2例，下肢外伤2例，冠心病2例，无基础疾病1例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2给药方法 给药前常规查血常规、血小板、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体、肝肾功能、心电图、动脉血气分析。抗凝组予低分子肝素钙(河北常山生化药业股份有限公司，批号：20120115)200 IU/kg腹壁皮下注射，每12 h 1次，连续7 d。溶栓组予尿激酶(南京南大药业有限责任公司，批号：20120103)4 400 IU/kg以生理盐水配制，以90 mL/h速度在10 min内滴完，其后以4 400 IU/h的速度连续静滴2 h或12 h，间隔24 h重复1次，共使用3次。

1.3观察指标 观察2组治疗前后血压、心率、血气分析指标变化及临床疗效、不良反应发生情况。

1.4疗效判定标准[5]见表1。

表1 疗效判定标准

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2 结 果

2.1治疗效果 治疗后抗凝组总有效率为87%，溶栓组总有效率为75%。抗凝组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗效果比较 例(%)

注：①与溶栓组比较，P<0.05。

2.2治疗前后临床指标检测结果 2组治疗后血压、心率、血气分析指标均明显改善(P均<0.05)，治疗后2组心率、呼吸、收缩压比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后临床观察指标比较

注：①与本组治疗前比较，P<0.05。

2.3不良反应 2组均未见严重出血及其他不良反应。

3 讨 论

肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变。本病属危重症，常可发生猝死。临床常见的有以下4个症候群：①急性肺心病,见于突然栓塞2个肺叶以上的患者;②肺梗死;③不能解释的呼吸困难,是提示无效腔增加的唯一症状;④慢性反复性肺血栓栓塞,主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全，是临床进展性的一个类型。临床中可进行血气分析、血浆D-二聚体、心电图、胸部X射线、胸部螺旋CT、磁共振(MRI)、肺动脉造影、超声、静脉血栓诊断技术等检查确定病情。目前，对肺栓塞起因于深静脉血栓(DVT)已取得广泛一致的意见，并将检查DVT情况作为肺栓塞诊断中的一个重要组成部分。栓塞时由于V/Q比例失调及过度通气，常伴有低氧血症和低二氧化碳血症；血浆D-二聚体浓度对判断肺栓塞有很好的敏感性[6];肺动脉造影对本病诊断具有重要作用[7]，常被认为是诊断肺栓塞的“最佳标准”。

现代临床中对于急性肺栓塞的治疗分为一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗3种。一般治疗指除对症、支持疗法外，对呼吸、心搏停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。抗凝疗法适用于轻中度肺栓塞或溶栓治疗后肺栓塞患者，可以明显改善预后。临床常用抗凝药物为低分子肝素，其具有凝血酶Ⅲ依赖性抗Xa因子活性及纤维蛋白酶原活性，对血小板功能影响较少，具有出血危险小、生物利用度高的优势，对KPTT影响不明显，无需药物监测，且半衰期长(3.5h左右)。张志国等[8]报道单独抗凝与联合纤溶酶溶栓治疗次大面积肺栓塞均可改善患者呼吸频率、心率、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压等血气指标。刘瑞琪等[9]研究发现抗凝治疗能有效降低具有肺栓塞高危因素的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者发生肺栓塞的概率。邢志嵩[10]报道，胸外科术后应用低分子肝素可以有效预防术后急性肺栓塞的发生。范宏军[11]报道抗凝治疗急性肺动脉栓塞安全有效。上述研究结果与本次观察结果相符,进一步证明采用低分子肝素治疗肺栓塞效果好。

溶栓治疗早在70年代已在国外用于临床治疗中，尿激酶是溶栓的常用药物。该品直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。现代研究表明，链激酶、尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)2h输入方案比以前的12～24h输入方案可更快地改善血流动力学，且疗效高、安全性好，能维持心排血量[12]。陈强等[13]比较尿激酶、阿替普酶与瑞替普酶溶栓治疗肺栓塞的疗效，结果显示三者治疗肺栓塞均有较高的有效性及安全性。范顺娟等[14]研究表明抗凝与溶栓治疗均可改善急性次大面积肺栓塞患者p(O2)、心功能及临床症状。房艳红[15]观察急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗后深静脉血栓的变化，结果显示溶栓治疗与抗凝治疗血流改善率差异无统计学意义。但是尿激酶可以增加纤溶酶活性，缺乏血栓特异性，降低血循环中的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，从而出现严重的出血危险。在使用前后需要对患者进行红细胞压积、血小板计数、凝血酶时间(TT)、PT、APTT测定,用药期间需密切观察患者反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，需要监护使用。且对进行过组织活检、静脉穿刺、大手术患者及严重胃肠道出血患者，二尖瓣狭窄伴心房纤颤患者，亚急性细菌性心内膜炎患者，继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍患者，脑血管病患者和糖尿病性出血性视网膜病患者均禁用。

本研究结果显示，抗凝治疗与溶栓治疗急性肺栓塞具有较好的效果，且在治疗过程中2组因治疗监护措施得当，患者血压、心率平稳，未见严重出血及其他不良反应。提示低分子肝素治疗非大面积急性肺栓塞疗效好，且使用安全、方便，值得临床推广应用。

[1]AndersonFAJr，WheelerHB，GoldbergRJ，etal.Apopulation-basedperspectiveofthehospitalincidenceandcase-fatalityratesofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.TheWorcesterDVTstudy[J].ArchInternMed，1991，151:933-938

[2] 姬玉昆,宋淑清,王文颖,等. 次大面积肺血栓栓塞症的不同治疗方法临床观察[J]. 现代中西医结合杂志，2013,22(23):2558-2560

[3] 黄翔,吴华容. 肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗的临床分析[J]. 现代中西医结合杂志，2012,21(19):2082-2083

[4] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：5-10

[5] 曹苹. 低分子肝素的抗凝和抗血栓作用[J]. 中国医院药学杂志，2001，21(5):289-291

[6] 吴晓莲. 肺部疾病患者血浆D-二聚体水平的变化及意义[J]. 临床肺科杂志，2007，12(11)：1168

[7] 王刚,王东东,李辉坚. 64层螺旋CT肺动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的价值[J]. 齐鲁医学杂志，2011，26(1):64-65

[8] 张志国,张大钧. 纤溶酶、低分子肝素、华法林治疗次大面积肺血栓栓塞症疗效观察[J]. 吉林医学，2013,34(29):6035-6036

[9] 刘瑞琪，徐文喜. 抗凝治疗对肺栓塞高危因素的AECOPD的临床价值[J]. 临床肺科杂志，2013,18(11):1983-1984

[10] 邢志嵩. 胸外科术后应用低分子肝素预防急性肺栓塞发生研究[J]. 河南外科学杂志，2013,19(3):71

[11] 范宏军. 低分子肝素治疗急性非大面积肺栓塞的临床观察[J]. 医学理论与实践，2013,26(11):1453-1454

[12]GoldhaberSZ,KesslerCM,HeitJA,etal.Recombinanttissue-typeplasminogenactivatorversusanoveldosingregimenofurokinaseinacutepulmonaryembolism:arandomizedcontrolledmulticentertrial[J].JAmCollCardiol,1992,20:24-30

[13] 陈强,李楠,黄晨,等. 尿激酶、阿替普酶与瑞替普酶溶栓治疗肺栓塞对比研究[J]. 中国民康医学，2013,25(22):47-48

[14] 范顺娟,李萍,向阳,等. 溶栓联合抗凝治疗急性次大面积肺血栓栓塞症的疗效研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2013,21(11):36-37

[15] 房艳红. 急性肺栓塞溶栓抗凝后深静脉血栓的变化[J]. 当代医学，2010,16(32):11-12

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.017

R563.5

B

1008-8849(2015)07-0729-03

2014-05-15