腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠结局的多因素分析

蔡兴苑 卢 丹 代荫梅 魏 薇 盛 洁 吴 霞 郑 萍 周 琦

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026)



临床论著·

腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠结局的多因素分析

蔡兴苑 卢 丹 代荫梅 魏 薇 盛 洁 吴 霞 郑 萍 周 琦

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026)

目的 探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠能力的相关因素。 方法 选择2011年1月～2014年1月在我院妇科进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术并有生育要求204例，其中单发肌瘤133例，多发71例，观察患者术后宫内妊娠率、流产率、妊娠结局等情况，分析患者术后妊娠能力的影响因素。 结果 随访0.5～3.5年，单发子宫肌瘤剔除术后妊娠率为64.0% (73/114),活产率为45.6% (52/114)，流产率为14.9% (17/114)，异位妊娠率为3.5% (4/114)；多发子宫肌瘤剔除术后妊娠率为52.7% (29/55)，活产率为43.6% (24/55)，流产率为9.1% (5/55)，异位妊娠率为0，2组均无显著性差异(P>0.05)。单因素分析结果显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠率与患者年龄、肌瘤数目及肌瘤类型有关(P<0.05)，与BMI、盆腔粘连、肌瘤大小、术前宫腔形态及肌瘤是否复发无关(P>0.05)；多因素分析显示，年龄和肌瘤数目是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响妊娠能力的危险因素(β=-0.344,OR=0.709, 95%CI: 0.606～0.829,P=0.000；β=0.228,OR=1.256, 95%CI: 0.995～1.585,P=0.051)。 结论 年龄和肌瘤数目是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者妊娠的影响因素。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术； 妊娠； 影响因素

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间较为复杂的相互作用，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。子宫肌瘤多发于30～50岁，5%～10%的患者由子宫肌瘤导致不孕[1]。目前，对有生育要求的子宫肌瘤患者主要治疗方式为子宫肌瘤剔除术，术后子宫瘢痕、避孕时间、子宫肌瘤复发等情况是否会影响妊娠结局是目前临床医生关注和讨论的焦点[2]。2011年1月～2014年1月我们采用前瞻性研究分析有生育要求的204例子宫肌瘤行腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy, LM)后的妊娠结局，分析患者术后妊娠能力的影响因素，为临床提供参考依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①术后有生育要求；②单发子宫肌瘤直径≥3 cm；③多发子宫肌瘤数目≥2个，最大肌瘤直径≥3 cm；④愿意接受复查、定期随访。排除标准：①严重内科疾病，不适宜生育；②合并先天性子宫发育异常；③合并子宫内膜异位症或子宫腺肌病；④合并卵巢、输卵管因素导致不孕；⑤男方因素导致不孕。最终纳入204例，单发子宫肌瘤133例，多发子宫肌瘤71例。单发组年龄24～42岁，(30.0±4.5)岁；多发组年龄23～46岁，(32.3±3.5)岁。肌瘤直径3.0～11.0 cm，(5.2±0.4)cm。浆膜下肌瘤71例，肌壁间肌瘤95例，混合肌瘤38例(包括浆膜下肌瘤+肌壁间肌瘤+黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤+肌壁间肌瘤)。2组患者年龄虽有显著性差异(t=-3.743，P=0.000)，但无临床意义。

1.2 方法

术前详细了解患者年龄、身高、体重、月经史、妊娠史以及病史、症状、体征，行经腹或经阴道超声或宫腔镜检查，以了解子宫肌瘤的大小、类型、数目及宫腔的形态。完善相关术前检查，明确诊断，排除手术禁忌证，征得患者同意并签订手术同意书后行LM。术中详细记录肌瘤数目、类型、最大直径等特征，术后记录肌瘤病理类型。盆腔粘连根据美国生育协会改良粘连评分标准[3]分为轻、中、重三度。

1.3 术后随访

术后定期预约患者来院随访，记录术后月经情况、相关症状，行妇科检查，并复查B超，B超检查均由同一医师完成。指导患者术后避孕时间、备孕情况，跟踪随访孕期情况及分娩结局，记录子宫肌瘤复发情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 盆腔情况

术中见盆腔粘连57例，其中轻度40例，中度6例，重度11例。

2.2 术后妊娠及分娩情况

术后随访0.5～3.5年，妊娠距手术时间0.7～37.9月，(18.3±9.0)月。单发组避孕19例，多发组避孕16例，避孕患者未纳入统计分析，共169例纳入统计，首次妊娠102例，妊娠率60.3%(102/169)，其中单发肌瘤术后妊娠73例，妊娠率为64.0%(73/114)，多发肌瘤术后妊娠29例，妊娠率为52.7%(29/55)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 单发性与多发性子宫肌瘤术后妊娠情况

*Fisher’s检验

2.3 LM术后影响妊娠能力分析

对169例子宫肌瘤单因素分析，筛选出患者年龄、肌瘤数目及肌瘤类型有统计学差异(P<0.05)，BMI、盆腔粘连、术前宫腔形态、肌瘤是否复发、肌瘤大小无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.4 腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响妊娠能力的多因素分析

以术后是否妊娠作为因变量，将单因素分析有统计学差异的变量作为自变量，进行多因素非条件logistic回归分析，结果显示年龄和肌瘤数目(P=0.051,接近0.05)是腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响妊娠能力的危险因素，见表3。

表2 LM术后影响妊娠能力的单因素分析

*混合肌瘤包括浆膜下肌瘤+肌壁间肌瘤+黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤+肌壁间肌瘤

表3 腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响生育力的多因素logistic回归分析

3 讨论

子宫肌瘤可导致不孕及流产[4～6]，影响生育的机制可能有以下几方面：①子宫肌瘤致解剖结构的改变，导致宫颈、宫腔和输卵管口形态改变，直接影响精子和受精卵的输送、胚胎着床，加剧流产风险；②子宫肌瘤导致子宫的异常收缩，影响配子的输送和胚胎的着床，并增加流产的可能；③子宫肌瘤可以通过改变子宫内膜的血流影响内膜的生长状态，从而影响胚胎的着床和发育；④肌瘤伴随的高雌激素环境会影响受孕；⑤肌瘤可改变子宫内膜的容受性[7]。

随着女性保留子宫生理功能以及器官完整性的要求日趋受到重视，子宫肌瘤剔除术成为重要的治疗方案。子宫肌瘤的剔除有利于改善孕卵的种植率，合并子宫肌瘤的不孕患者，如果无其他不孕的原因，行子宫肌瘤剔除术后妊娠率达50%以上[8，9]。但是不同类型的子宫肌瘤剔除术对于改善妊娠结局的影响是不同的。术后形成的子宫瘢痕和盆腔或宫腔的粘连对术后患者生育力存在负面影响。Pritts等[10]合并肌瘤妊娠、无肌瘤妊娠及肌瘤剔除术后妊娠的荟萃分析认为，合并黏膜下肌瘤患者妊娠率降低，肌瘤剔除术后妊娠率、活产率均升高；浆膜下肌瘤对妊娠无明显负面影响，肌瘤剔除术后也没有得到改善妊娠相关方面的益处；肌壁间肌瘤会降低妊娠率，但是行肌瘤剔除术后是否可以改善妊娠结局尚无明确结论。

目前，临床上较多采用的子宫肌瘤剔除术有经腹子宫肌瘤剔除术(abdominal myomectomy,AM)和LM 2种手术方式。与TAM相比，LM具有微创手术的特点，如术后恢复快，疼痛少，切口美观，住院时间短，术后粘连少等。TAM术后粘连发生率在90%以上，而LM粘连发生率为35.6%[1]。Ugur等[11]前瞻性研究显示子宫肌瘤剔除术后粘连主要与肌瘤的部位及子宫表面切口的数目有关。在二次腹腔镜探查术中，83.3%在子宫切口和大网膜、肠管间形成粘连，64.6%在附件区形成粘连。后壁肌瘤比前壁或宫底肌瘤术后更易形成粘连，且粘连的评分更高。子宫表面切口越多，越易形成粘连。Borja等[12]认为肌瘤数目≥6个是术后妊娠率低的危险因素之一。本研究显示，肌瘤的数目是影响LM术后患者妊娠能力的危险因素，肌瘤数目1～3个，患者术后妊娠率为63.1%(94/149)，当肌瘤数目≥4个，患者术后妊娠率降至40.0%(8/20)，与肌瘤数目增多增加子宫表面切口的数目，术后更易形成粘连降低患者的妊娠机会有关。另一个影响LM术后患者妊娠能力的危险因素是患者年龄，这在其他研究中也得到证实：田玉翠等[8]对131例合并不孕的子宫肌瘤患者行子宫肌瘤剔除术后妊娠情况分析显示，年龄是影响术后妊娠率的危险因素，且年龄每增加1岁，术后妊娠率降低1.16倍。虽然患者年龄、肌瘤的数目是不可控因素，但却为术前进行妊娠能力的评估提供依据，对于指导患者术后避孕时间，获得良好的妊娠结局，提高临床治疗效果是十分必要的。

本研究结果显示，子宫肌瘤的大小、类型以及肌瘤是否影响宫腔形态均不是影响LM术后患者妊娠能力的危险因素，与Soriano等[13]的研究结果相同。这说明应注重子宫功能的保护，即解剖学形态和生理功能2个方面，包括术中尽量减少电凝止血，以免引起子宫肌层坏死造成肌壁缺损；子宫切口强调严密对合缝合，尤其对于深部肌壁间肌瘤剔除后，尽量分层缝合，恢复浆肌层完整性，以免形成死腔影响肌层愈合；同时注重内膜的保护，对穿透宫腔的壁间肌瘤缝合，尽量避开黏膜层，以免引起术后切口憩室形成及子宫肌腺症的发生等。本研究中，分娩患者无一例发生孕期及产时子宫破裂，证实LM是微创、安全可行的。本研究中，术中盆腔粘连无～轻度组与中～重度组患者术后妊娠率分别为61.2% (93/152)、52.9% (9/17)，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.434,P=0.510)。因此，盆腔粘连程度也不是影响LM术后患者妊娠能力的危险因素，只要手术使盆腔粘连得到松懈，恢复盆腔器官特别是附件区的解剖关系，中、重度盆腔粘连的患者术后同样可以获得较高的妊娠率。这体现了腹腔镜相比开腹及经阴道手术分离粘连的操作优势：腹腔镜视野清晰，分离粘连精细、准确，局部出血少，盆腹腔可以得到更加彻底的冲洗等，这些都减少术后新生粘连的形成机会。本研究结果显示术后肌瘤复发不是影响妊娠能力的危险因素。因此，手术医生指导患者术后妊娠时，向患者告知相关情况，以免患者因过分担心肌瘤复发而对妊娠产生不利的心理影响。但因为育龄期妇女患子宫肌瘤有增大增多的趋势，对于术后肌瘤复发的患者，妊娠不应推迟太久。

综上所述，在指导LM术后患者适时妊娠方面，应充分考虑患者的年龄和肌瘤的数目因素,这对于保证手术效果，提高患者术后妊娠能力从而提高临床治疗效果，实现以人为本的人性化、个性化治疗模式具有临床指导意义。本研究还提示，对于有生育要求的患者，LM是安全、有效的微创治疗方式，值得推广。

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2 宋光辉,张松英,李百加,等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局及相关因素分析.中华医学杂志,2013,93(35):2816-2819.

3 谢 咏,王 刚,马 聪,等.多发性子宫肌瘤腹腔镜剔除术后影响患者生育力的多因素分析.中国微创外科杂志,2013,13(8):701-704.

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7 马彩虹,乔 杰.子宫肌瘤与不孕症相关性评估.中国实用妇科与产科杂志，2012，28(12):898-901.

8 田玉翠,代荫梅,卢 丹,等.合并子宫肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠相关情况分析.中国全科医学，2014,17(13):1502-1505.

9 李孟慧,冷金花,史精华,等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较.中华妇产科杂志,2011,46(9):669-673.

10 Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril,2009,91(4):1215-1223.

11 Ugur M, Turan C, Mungan T, et a1.Laparoscopy for adhesion prevention following myomectomy. Int J Gynaecol Obstet,1996,53(2):145-149.

12 Borja DM, Kadhel P, Janky E. Fertility, pregnancy outcomes and deliveries following myomectomy: experience of infertility. Arch Gynaecol Obstet,2013,289(3):681-686.

13 Soriano D,Dessolle L,Poncelet C,et a1. Pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility. J Am Assoc Gyn Lap, 2001,76(2):370-374.

(修回日期：2015-03-26)

(责任编辑：李贺琼)

Multi Factor Analysis of Reproductive Outcomes After Laparoscopic Myomectomy

CaiXingyuan,LuDan,DaiYinmei,etal.

DepartmentofGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor:LuDan,E-mail:ludan1020@sohu.com

Objective To explore factors related to patients’ pregnancy after laparoscopic myomectomy. Methods A total of 204 patients receiving laparoscopic myomectomy and with fertility demands from January 2011 to January 2014 in our hospital were observed, including 133 cases of solitary uterine fibroids and 71 cases of multiple uterine fibroids. The rate of postoperative intrauterine pregnancy, miscarriage, pregnancy outcomes, and other factors were observed. The influential factors affecting the pregnancy ability were analyzed. Results After 0.5-3.5 years of follow-up, the pregnancy rate, live birth rate, miscarriage rate, and ectopic pregnancy rate for solitary laparoscopic myomectomy were 64.0%(73/114), 45.6%(52/114), 14.9%(17/114), and 3.5%(4/114), while for laparoscopic multiple myomectomy were 52.7%(29/55), 43.6%(24/55), 9.1%(5/55), and 0, respectively. There were no significant differences between the two groups in the aforementioned factors(P>0.05). The univariate analysis found that the pregnancy rate after laparoscopic myomectomy was correlated to age, number of fibroids, and types of fibroid (P<0.05), and unrelated to BMI, pelvic adhesions, fibroids size, preoperative uterine morphology, and tumor recurrence (P>0.05). The multivariate analysis showed that age and number of fibroids were risk factors affecting fertility (β=-0.344,OR=0.709, 95%CI: 0.606-0.829,P=0.000；β=0.228,OR=1.256, 95%CI: 0.995-1.585,P=0.051). Conclusion Age and number of fibroids are influential factors affecting the pregnancy ability in patients receiving laparoscopic myomectomy.

Laparoscopic myomectomy; Pregnancy; Influential factor

北京市科委《首都临床特色应用研究》项目(项目编号：Z111107058811031)

，E-mail：ludan1020@sohu.com

R737.33

A

1009-6604(2015)09-0769-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.001

2014-10-29)