神经外科硕士研究生临床带教方法的探讨

李学真

[摘要] 神经外科硕士研究生的临床教学是研究生教育的重要组成部分，规范的临床教学能够提高硕士研究生的医疗综合素质和临床技能。在教学和培养过程中应重注培养学生树立良好的医德医风，夯实临床基本理论知识，提高专科临床诊疗操作技能，规范病历的书写并锻炼维系和谐医疗人际关系的能力，才能提高硕士研究生的临床素质。

[关键词] 神经外科；硕士研究生；教学

[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04

[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.

[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education

研究生教育是培养神经外科专业人才的主要途径，在研究生培训阶段，不仅提高学生的科研创新能力和综合素质，更重要的是提高学生的专科临床技能[1-4]。作为一名硕士生导师，倍感研究生临床技能培养的重要性。现结合10年来培养研究生的经历，就研究生临床教学过程中的一些体会和思考，现报道如下：

1 研究生总体培养思路

1.1 注重培养高尚的医德医风

良好的医德是医疗工作者应具备的基本素质。神经外科多数患者病情危重，变化迅速，病死率和致残率较高。因此患者的预后和医生的责任心密切相关，如果医生的责任感不强，没有及时的观察到病情变化，会对患者造成难以挽回的损失，甚至导致的医疗纠纷案件的发生，也会对年轻医师的成长造成不良影响。所以作为一名神经外科临床医生，必须要具备更强的责任心，更无私的工作态度，要真正具备献身医学事业的精神[5]。现阶段，研究生中的绝大多数来自应届毕业的本科生，这些学生正从课堂学习逐渐转向临床实践学习，这正是形成正确医德观的关键时期，有些导师的临床教学中往往极为重视对专业技术的传授，容易忽视对学生良好的医德医风的培养。所谓“身正，不令则行；身不正，虽令不行”，导师首先要有高尚的职业道德，对待患者始终保持高度的责任感，做到以身作则，为人师表，时刻注意自己的一言一行，用行动去感染和影响学生。同时应向学生讲明医德的重要性，结合诊疗过程中所遇到的具体情况，在医德的层次对学生进行深入的讲解，以帮助研究生树立责任意识及以患者为中心的服务意识。

1.2 加强专业基础知识的学习

神经外科相关的基本理论和基本知识主要包括神经解剖学、神经生理学、神经影像学等，但由于疾病的复杂性，临床神经外科工作还需要大量的其他专业相关知识。在本科医学教育过程中学习相关内容较少，而且神经外科学的知识比其他学科更新速度更快，神经外科研究生的理论知识相对薄弱。扎实的掌握神经外科基本理论有助于提高研究生的临床能力，为使学生尽可能多地掌握了本专业及相关专业的基本理论知识，应至少每半个月进行一次专业知识考试，至少每周一次教学查房。为了使学生更好的了解神经外科的前沿，我们要求学生每一个月进行一次文献汇报，研究生通过阅读国内外文献，对新的理论的提出进行讨论，教师和学生各抒己见，使学生循序渐进的掌握专业知识。

1.3 提高神经外科临床技能

神经外科的临床操作技能涵盖许多方面，它不仅局限于精细的显微外科手术技巧，而且还包括专科规范的神经系统检查和对实验室和辅助检查结果的正确分析能力等。神经系统体格检查对疾病的定性、定位诊断有重要意义，规范的神经系统查体是进入临床的每个研究生首先必须具备的基本技能。但由于本科教育相关内容较少，神经系统检查的内容枯燥，技术要求高，大部分学生在进入临床实践时不能够达到要求。导师应安排专门的神经系统检查身体的演示和讲解，特别提醒学生注意每一个动作，每一个细节的检查，使学生掌握查体的临床意义，在日常临床工作中不断加强训练，实现在短的时间达标。神经外科手术和其他专业的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和双极电凝器。导师应向学生详细说明基本的操作方法，特别强凋保持操作的稳定性、控制吸引力的大小等技巧，使术区保持清晰无血。在深部手术时尤其要注意避免由于操作不稳定导致周围组织损，给学生适当的动手的机会加深体会，以培养学生对吸引器和双极电凝器的使用，使学生的感受更加直观和深刻，同时导师应及时指出学生在操作过程中存在的问题，并立即现场演示和纠正，以提高研究生的操作基本技能。同时要建立外科操作评估系统[6-7]，对硕士研究生临床能力的科学评价。

1.4 规范病历写作

病历不仅能够反映医师对病患的处理过程，更是患者转诊、会诊甚至是处理医疗纠纷重要依据和参考，病案的书写是临床医师的基本技能，硕士研究生参加临床实践过程中大多数学生在病历书写中存在不规范的现象。由于对神经外科疾病的特殊性，患者的病情重、变化快、病死率及致残率高、医疗纠纷发生率高，而病历书写规范化在神经外科具有更现实的意义，应定期检查和纠正学生在病历书写中的错误，只有坚持学习和锻炼，才能提高病历书写的规范化程度。

1.5 维系和谐的医疗人际关系

医生除了要有精湛的医术更要有较强的人际沟通能力。事实证明，和谐的医患关系，可以减少医疗纠纷的发生。很多医疗纠纷的产生往往是由于医生和患者之间缺乏足够的沟通[8-10]。由于患者及家属普遍缺乏医学的相关背景知识，这就要求医生要用平实的语言与患者及家属的沟通，目的是要让他们知道疾病的诊断、治疗方法的选择、疾病的预后及诊疗过程中可能出现的一些并发症和意外等，让患者和他们的家属充分理解，支持治疗。导师可根据病历的特点，在临床教学中的传授学生重要的沟通技巧，让研究生积极实践，不足之处予以补充，提高学生的沟通能力和技巧，为今后的工作打下良好的基础。

2 神经外科临床教学模式

2.1 提问答疑相结合

神经外科学专业性很强，刚刚接触这门专业的学生，往往对这门学科不太了解，因此临床教学的第一个目标是让学生对这门学科有一个基本的认识[11-16]。这个阶段，可以采取“授课-提问-答疑”的方式。教学内容包括神经外科的基本知识、日常工作流程、学科发展历史、学科的发展方向等，讲述要简单概括，严格控制授课时间，随后进入答疑阶段。这个阶段是一个互动的过程，主要目的是调动学生提问的积极性，教师详细解答，而不是教师问学生。如何调动学生提问的积极性，使它成为一种循序渐进教学方法，是一个合格的临床带教教师应该努力掌握技能。鼓励学生发言和提问，说出他们对神经外科的初步印象和问题，教师根据自己的经验和知识的积累，真诚、耐心地回答并直接面对问题并给出答案，是解决问题、满足学生好奇心的最直接的方式，同时也可以拉近师生之间的距离，为教学和学习创造和谐的氛围。

2.2 重视神经外科解剖教学

要求学生理解和牢固掌握解神经外科剖学知识，使学生打下成为神经外科医生的基础。神经解剖复杂抽象，如果仅单单进行教学演讲，学生在短时间内不可能对其有深入的了解[17-25]，临床带教期间学生人数相对较少，教学实践灵活，师生互动是主要的教学优势，因此在教学过程中，可以使用多种教学工具，如颅骨和脑的解剖模型、挂图等，教学时采用示意图等方式，可使学生印象深刻，往往可以达到事半功倍的效果。例如，解释神经系统定位体征如偏瘫，利用上述方法，阐释临床症状的解剖位置关系，然后以此为基础，理解临床表现及手术并发症等，把枯燥的专业知识，以直观、生动的方式传授给学生，让学生在理解的基础上记忆而不是机械记忆。然后选择合适的患者，让学生实际接触临床病例。根据患者的临床病程，从问诊、查体、诊断、鉴别诊断、治疗原则与策略等方面引导学生，并让学生亲自参与医疗行为。经过上述教学，学生们对一种疾病，会有一定的了解，会对常见的临床症状印象深刻。如学生的数量较多，可以以小组为单位进行上述学习与讨论，通常每个小组选择一个代表进行问诊，其他学生予以补充。遇到问题，教师及时补充或修正，引导学生准确、完整地完成问诊过程。因神经系统检查有其特殊性，教师应给予一对一的指导，使学生掌握查体顺序，检查点和检查技术，并鼓励学生实践操作，加深印象。应该强调的是，神经系统检查是一个复杂的系统工作，短时间的带教过程并不能够使学生理解和掌握，所以需要向学生介绍有关的参考书籍，培养学自主探索精神。

2.3 进行临床实践加深理解专科知识

临床教学阶段，学生将直接参与临床查房、患者管理、病历书写、换药、手术等具体的实践操作，这是学生深入接触神经外科的过程。我们要求学生记录见习笔记，记录的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以记录发病特点、诊断结果、查房处理等。对临床专科操作展开讨论作并记录相应的操作要点、无菌原则等。实践操作中重点强调操作位置、病灶定位的方法、切口设计、操作方法的选择、操作步骤、注意事项等。鼓励学生提出问题，总结经验。这样不仅能加深临床课程的印象，更重要的是培养学生独立思考，独立操作的能力，临床实践结束时，鼓励学生提出问题进行讨论，带教教师针对学生们讨论的内容，结合学生在临床实践中的不足，进行重点传授从而实现教学目标。通过这项训练，学生提问水平、思维深度可明显提高，更重要的是让学生掌握临床学习的方法，为今后的临床实践打下坚实的基础。

2.4 结合典型病例进行教学

典型病例教学方法是临床带教的经典模式，在教学过程中，带教老师将典型病例整理后，采用复合疾病诊疗思维逻辑的顺序在理论教学和实践课中向学生教授，从而提高学生的基本理论水平，理解疾病相关知识，提高学生理论联系实际的能力和解决临床实际问题的能力，使临床神经外科教学收到更大的效果。该教学方法需要带教老师完成大量的课前工作，选择教学大纲的要求范围内的典型临床病例并进行整理和加工，使其主题明确，特点突出，而且需要设计高质量的临床问题，授课过程中组织学生进行分析和讨论，只有这样才能发挥典型病例教学法的优点。在这一过程中，教师起着至关重要的作用，带教老师不仅要熟悉相关的基础知识和病例情况，涉及到的生理学和病理学的内容，还要求教师具有丰富的临床经验、临床思维和分析问题的能力来引导和启发学生。这无疑对教师提出了更高的要求。应用典型病例教学法后，能够显著提高教师和学生互动的积极性，活跃课堂气氛，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习和记忆效果。除了帮助学生更好地理解和掌握临床基本理论知识外，能够以实践促进理论知识的掌握，从而提高分析和解决临床实际问题能力。例如在讲授创伤性脑损伤的病例过程中，我们将颅脑损伤理论的教学内容与学生共同讨论，为学生呈现出该疾病典型的病史、症状、体征、影像学表现、诊断和治疗的过程等，取得了良好的效果。

2.5 教学中渗透循证医学思想

神经外科在临床教学中难度较大，理解和记忆的知识点极多，神经系统与其他各个系统联系广泛，学科交叉性强也给教学带来困难。为使学生对神经外科疾病有整体的把握，在神经外科临床教学中加入循证医学的知识尤为重要。它能够使学生不断接受新的知识、新的观点，从而建立疾病的整体观思想。通过循证医学训练，使学生能够达到以问题为出发点，通过收集证据来解决问题的思维模式。只有将循证医学思想渗透入神经外科临床教学中，才能培养出创新型的神经外科人才。在临床实践教学中加入循证医学的内容，首先要求带教教师必须熟练掌握医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机、临床流行病学和循证医学的相关理论。要在临床实践过程中向学生提出问题，并应用数据库指导学生进行检索，对得到的结果应用循证医学思想进行分析和讨论最终的到结论。教学活动中要避免被动学习、死记硬背等情况，加强学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真使学生掌握科学的循证思想，从而指导今后的临床实践。

2.6 利用多媒体进行教学

随着多媒体视频和音频技术的普及，多媒体已经广泛进入人们的工作和生活，也同样在临床教学中发挥重要的作用，多媒体临床教学技术广泛的被许多发达国家及发展中国家采用[25-32]。临床带教教师应在临床工作中积累的典型的或罕见的临床资料片、视频、影像数据和操作记录等，通过总结筛选不断积累，教学时通过适当的软件技术，有效地展示给学生，让学生在有限时间内更多的实践案例，丰富实习生活。带教老师可以组织学生观看神经外科手术，经典手术视频，向他们解释的操作步骤和基本要点，加强理解、培养兴趣。

总之，教学本身就是一种学习，临床带教教师需要不断总结教学过程中的经验，因材施教，灵活应用各种教学方法，提高教学能力。比传授知识更重要的是传授方法，甘愿付出和奉献为学生的成长架设成功之路。

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（收稿日期：2014-10-09 本文编辑：苏 畅）