提高民办养老机构长期照护服务供给能力研究

肖 云，汤小燕

（重庆大学 公共管理学院，重庆 400044）

我国老龄化、高龄化水平呈上升趋势，老人的患病率也逐渐增高，失能老人数量将持续增加。据中国老龄科研中心“全国城乡失能老人状况研究”数据显示，2013年全国城乡部分失能和完全失能老人将增长到3 750万人，预计到2015年，失能老人数量将达4 000万人[1]。目前，在家庭养老功能逐渐弱化、公办养老机构供不应求的情况下，失能老人长期照护难的问题已经成为我国突出的社会问题。近年来，政府出台了一系列政策促进社会养老服务体系的形成。有的地方政府为解决养老问题，对民办养老机构给予了资金等方面的支持，在一定程度上缓解了失能老人长期照护服务的压力。但是民办养老机构在照护服务人员、服务项目、资金、硬件设施等方面的供给不足，阻碍了长期照护服务的发展，本文就这些问题进行分析，旨在提高民办养老机构长期照护服务供给的能力。

一、民办养老机构的照护服务供给现状

1.接收失能老人的民办养老机构数量有限。近年来，民办养老机构虽有较大发展，但总体数量仍显不足，并且规模较小，难以满足失能老人的生活照料、医疗服务、康复保健、精神慰藉、社会交往和临终关怀需求，接收失能老人的能力十分有限。根据中国老龄科学研究中心的三次调查数据显示，中国有597.6万失能老人需要入住养老机构，但目前仅有15%左右的民办养老机构以提供“康复护理”为主的服务，远不能满足失能老人的长期护理需求[2]。调查显示，在失能老人中，仅有9.96%①的失能老人住在养老机构（见图1）。

图1 失能老人养老居住的情况

2.资金供给匮乏。民办养老机构的资金基本来自个体、个人合伙、民间借贷等，但民间借贷的利率较高，爱心人士的捐助很少，这一“志愿失灵”[3]的现象给民办养老机构造成了严重的债务负担。调查显示，西部地区民办养老机构接受完全失能老人（包吃住）收费一般在2 300元～3 200元人民币，这样的收费除去护理人员的工资、吃住费用以外所剩无几。为了弥补经费不足，也有民办养老院院长用自己的民营企业收益为养老院供给资金。有的地方政府虽然对民办养老机构有一定补贴，但资助非常有限。如重庆市给予民办养老机构的补贴条件是上一年新增床位达到100张，就可以获得4 000元/张的补贴[4]。成都市对民办养老机构中新建的部分，给予10 000元/张的一次性补贴；对于利用社区设施、自由资产改（扩）建的情况，按照5 000元/张的标准给予补贴；建成之后，社会化养老机构将收住成都市户籍的老人，给予每人每月100元的补贴[5]。而据民政部测算，投资建设一家具有基本养老保障功能的养老院，初期固定投入每张床位需5万元[6]，因此政府的补贴作用显得十分微弱。在新加坡，政府对民办养老机构的养老设施建设上，提供大约90%的资金[7]，不但有利于民办养老机构的构建，而且为其长期发展奠定了基础。相比之下，我国政府对民办养老机构的资金支持相当欠缺。

3.照护服务人员素质不高与流动性大并存。全国目前养老护理员有30多万人，取得职业资格的不足10万人，其中还包括养老机构负责人[8]。调查显示，民办养老机构中护理人员大专以上文化程度的仅占5%，而初中以下的有76%（见图2）。许多护工仅经过养老机构内的培训，他们不仅缺乏医疗常识，还缺乏保护老人权益等方面的知识，对于如何满足失能老人精神需求方面的知识更是十分欠缺。

图2 民办养老机构护理人员学历

民办养老机构普遍存在护工难请、难留的情况。我们在调查中了解到，目前的护工多为来自农村的女性，且年龄偏大，平均年龄是47.1岁，最大为68岁。他们一旦在工作中遭遇挫折或者对工作的环境、工资待遇等不满意都会选择另谋出路，有的岗位一年换护工3次以上[9]。

4.照护扶助设施供给严重不足。民办养老机构照护扶助设施供给严重不足，很难满足失能老人的特殊需求。2009年民政部根据《老年人建筑设计规范》《老年人社会福利机构基本规范》和《养老护理员国家职业标准》的要求，制定了“两规范、一标准”检查表（以下简称“检查表”），对交通、卫生条件、医疗急救等设施网络，老人房间设施设备等标准做出了一系列的规定。民办养老机构在照护设备上很少全面达标，比如养老机构多位于交通不便的僻静的地方，卫生、医疗条件严重不足，没有失能老人需要的升降床和基本的辅助用具，尤其缺乏康复设备等。即使有设施较为齐全的民办养老机构，但是高昂的入住费令人望而却步。

5.照护服务项目供给难以达标。民办养老机构在照护服务项目的供给上基本不能达到“检查表”中对生活照料、医疗康复等项目的标准，呈现出单一的、低水平的状况。

在日间生活照料方面，由于护工人数少，工作量大，无法全面照顾失能老人。加之房间拥挤，洗浴条件较差，使失能老人的个人基本卫生保持较差。在膳食方面，很难根据失能老人的特殊需求给予满足。

在医疗康复方面，缺乏专业护理人员提供康复服务，即使较大的民办养老机构有少量的专职医生以处理常见病，仍然非常缺乏帮助康复的专业医护人员，加之缺乏必要的康复护理设备，可能致使他们永远失去恢复身体功能的时机。另外，大部分民办养老机构没有给失能老人建立完整而规范的健康档案，不利于以后的康复治疗。

在社会工作者的介入和心理支持方面，“检查表”要求每天与老人交流15分钟以上并做好谈话周记，根据老人身体状况和特长，组织他们参与社会活动。但现实的情况是民办养老机构基本没有社会工作者介入，只有护工与失能老人之间的一般性聊天，导致失能老人缺少必要的心理疏导和关怀，许多心理问题缺乏及时的缓解和疏通，他们的生活质量也因此难以提高。

在社会交往和文化娱乐方面，民办养老机构虽然也组织了一些相关的活动，但文化娱乐项目缺乏多样性，老人们一般只在院内看电视、打牌、下棋，很少与外界接触，志愿者参与服务大多仅在重阳节等节日去一次，平时很少参与。这样的生活状态容易导致心理问题，不利于老人的身心健康。

二、民办养老机构照护服务供给不足的原因

1.相关政策法规落实不到位影响了民办养老机构的发展。按照民政部的规定，养老机构在接收失能老人之前须与其家属签订合同，明确双方的义务、权利、违约责任、意外伤害责任认定和争议解决方式。这些规定较为原则，但老人发生意外的情况千差万别，尤其是失智老人一旦发生意外，即使有时是老人自身的原因导致的事故，但有的家属往往会将责任完全推向养老机构方，甚至将养老机构告上法庭。在审理此类案件时，法庭往往以保护失能老人这类弱势群体为侧重点，所以此类案件一般都是养老机构败诉，有的赔偿金额高达几万元甚至几十万元人民币，这对资金本来就紧缺的民办养老机构来说，无疑于雪上加霜，在某种程度上阻碍了其运行和发展。

支持性政策落实不到位，使民办养老机构的资金供给不能得到适当补充。各级政府虽然在民办养老机构的建设、运营等方面给予了关注和支持，如《关于加快实现社会福利社会化的意见》《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》《关于加快发展养老服务业的意见的通知》，有些地方人民政府也根据各地的经济发展情况出台了支持民办养老机构的政策，如按照民用标准收取水电费等。但由于中央政府对于民办养老机构只是在政策上有所规定而缺乏实际的财政支持，经济不发达地区的民办养老机构仍然很难得到资金支持。因此，相比政府对公办养老机构的投入而言，民办养老机构得到的支持差之甚远。

2.投资回报率低阻碍了民办养老机构供给能力的提升。“需求高、入住率低”的怪圈[10]是民办养老机构不能得到较高投资回报的重要原因。民办养老机构面临两难选择：如果在完善设施设备方面加大投入，势必提高收费标准，将导致入住率更低；如果不增加投入，虽然可以提高入住率，但不能提高服务质量以满足失能老人的需求。因此民办养老机构无论做哪一种选择都会影响其发展。调查显示，失能老人的收入状况较低（见表1），而民办养老机构对于失能老人的收费约为2 300元/月～3 200元人民币/月，条件稍好的机构收费在4 000元人民币/月以上甚至更高，这些收费都高于了当地的最低工资标准或平均工资水平。我国现行的医疗、养老保险制度，还没有统一将失能老人的护理费用纳入保障范围，导致失能老人无力支付高昂的护理费用。中央政府对失能老人也缺乏专项补贴，目前个别地方政府对失能老人的护理采取了部分纳入医保或者给予适当的补贴，但是全国绝大多数地方政府还没有这类制度，现在的财政补贴主要集中在高龄独居老人、“三无老人”“五保老人”、低收入家庭失能老人群体，而对失能老人的财政保障性政策尚有缺失。在大多失能老人缴费能力有限的情况下，直接影响到民办养老机构的投资回报率，这也必然影响其服务供给能力。

表1 失能老人月收入调查表

3.工作环境差降低了护理人员供给的持续性。护理人员的工作环境是指环绕着护理人员空间，直接与间接影响人们选择护理工作的各种因素，包括自然的和社会的因素。这些因素主要是他们完成工作需要的自然条件、照护失能老人需要的硬件设施，护理人员工作和居住需要的基本条件，还包括他们的工资、福利、激励措施以及工作时间等。许多民办养老机构的护工大多是年龄较大的女性，在没有必要的辅助设施的情况下照护男性失能老人非常吃力。此外，42.7%的护理人员每天工作9～10小时，13.1%的护理人员工作11～12小时[11]，他们的节假日常常都是与失能老人们度过，几乎很少休息。而大多数民办养老机构为了节省人力成本，按照护理人数实行绩效工资制，一名护工大约要照护8～10名失能、半失能老人，甚至更多，工作量很大。调研显示，68.3%的护理人员工资仍在1 500元人民币以下（见图3），在绩效工资的激励下，一般也只能达到2 000元～3000元人民币左右，按照劳动时间计算，单位时间内护工的劳动力价值非常低廉。另外，护工们还要常常面对老人及其家属的不良情绪，工作中他们与老人发生纠纷时，养老机构常常采取压制护工情绪的方式以舒缓老人的心境。社会舆论也主要偏护失能老人这类更弱势的群体，较少将关怀的目光投向护工群体，护工队伍呈现出“难招、难留”的现状，致使护工极为短缺，降低了民办养老机构的护理人员供给，不利于照护服务供给能力的提高。

图3 民办养老机构服务人员月平均收入

同时，社会对护理职业的认可度较低，认为从事护理是伺候人的工作，职业的发展前景和上升空间不明朗，尤其是年轻人不愿意踏足该行业从事对失能老人的护理工作，使护理人员队伍后继乏人。

4.服务理念落后导致服务质量难以提升。随着经济的发展，失能老人对生活质量的要求不断提升，而现阶段多数民办养老机构的服务理念仍停留在基本的日常生活照料上，对失能老人的康复护理、精神和心理慰藉关注较少。如对临终关怀的需求，一些民办养老机构认为临终关怀就是对老人临终前身体等方面的护理，这样的服务观念难以使民办养老机构从“养老”服务转向“养护”结合，影响了服务项目的供给，服务质量也难以得到提升。

5.评估机制不健全难以促进照护服务整体水平上台阶。由于缺乏有公信力的第三方监督评估机构，已有的评价指标体系无法对民办养老机构照护服务进行全面的评估，结果是照护服务整体水平难以上台阶。《养老机构管理办法》中规定，民政部门应当按照实施许可权限，通过书面检查或者实地查验等方式对养老机构进行监督，也可以委托第三方实施，评估结果应当向社会公布。而现阶段对于第三方评估模式的运用，除了上海的闸北、青浦、虹口等少数民政局在2012年率先启动，邀请专业机构给本区的养老机构“打分”，评估结果与政府补贴挂钩之外，其他地方基本没有实施第三方评估模式。缺乏健全的评估机制，民办养老机构难以按照一定的标准有序发展，服务整体水平停滞不前。

三、提高民办养老机构照护服务供给能力的建议

1.提高政策法规支持力度以营造良好的照护服务供给环境。加大政策支持力度，按照国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》（下称《意见》）的精神，加大政策扶持力度，吸引更多的境外资本、民间资本投向养老服务业；在投资开办民办养老机构的行政审批、建设用地、租金优惠和银行贷款方面给予更多的优惠政策，尤其是加大对民办养老机构运营中的政策支持力度。给予民办养老机构和公办养老机构同样的待遇，促进养老服务行业向专业化和产业集群化发展；对于已经开办的民办养老机构，要完善制度建设，营造良好的运营环境。

要及时制定相关法律，健全化解风险的机制，改变现阶段法院在处理双方纠纷时偏向性较大的现状，切实保障失能老人和民办养老机构双方的权益；完善护理人员的法律保障，在法律上保障和规范护理人员的权利与义务。同时建立健全经济困难的高龄失能老人的补贴制度，根据物价水平和经济发展水平适时提高养老保障水平。

目前国际上比较成熟的长期护理保险模式有两类：一类是以日本和德国为代表的“社会模式”，强调护理保险的强制性，另一类是以美国为代表的“商业模式”，以公民自愿参保为基础。我国政府应借鉴国外的长期护理保险制度的经验，在健全养老保险和医疗保险制度的基础上，采取适当补贴的方式建立社会型和商业型两种模式相结合的长期护理保险，使之相互融合、相互补充，从而建立多层次、广覆盖、满足不同需求的长期护理保险制度[12]。只有政府加大支持力度，才能为提升民办养老机构的供给能力营造良好的环境。

2.拓宽筹资渠道以增强民办养老机构资金供给能力。拓宽资金供给渠道，是保证民办养老机构正常运营和提高服务水平的关键。鼓励金融机构在建立信用评估模式的基础上，放低信贷门槛，筹集民办养老机构的建设资金；增加财政性资金对社会公益性项目的投资，保证公共物品和服务的供给；积极倡导民办公助，以财政的支持形式与社会资本合力发展养老服务事业；增大政府向养老服务机构购买服务的力度，保证民办养老机构的运营资金。

3.采取多种措施壮大护理队伍以提升人员供给能力。采取多种措施留住护理人员以提升人员供给能力，应采取积极有效的鼓励政策，吸引更多的人进入护理行业。首先，要制定护理人员的培训规划，一方面要加大培训力度，利用高等学校的优势，开设老年护理专业，培育新人进入这一行业。还要利用各类培训机构开展短期的专业化培训，并且对培训效果进行考核评估，获得资格证书之后持证上岗。另一方面，要进一步完善认证措施，使进入这一行业的年轻人通过考核得以晋升，从而看到发展前景，使民办养老机构的护理人员供给具有持续性；其次，提高护理人员的工资福利待遇，吸引有执业资格的护理人员进入民办养老机构从事服务工作。另外，还要注重改善护理人员的工作环境，加大养老服务设施建设，使护理人员从繁重的体力劳动中解放出来。

4.转变护理观念以提升服务项目供给能力。民办养老机构应转变传统的照护理念，在提供基本的生活照料服务的基础上，更加关注失能老人精神、心理以及康复护理上的需求，为他们提供多元化的、专业化的服务，提高他们的生活质量。如根据失能老人的身体状况，制定营养套餐；配备适量的医务人员和医疗设施，为失能老人出现意外时提供及时的救治，同时还要建立健康档案和定期体检制度；配备专业的康复设施和康复治疗室，对失能老人实行康复训练；配备专业的社会工作者和心理咨询师，排解失能老人的孤独、无助、自卑感和无价值感等；定期开展活动，联系志愿者队伍与失能老人进行交流与互动，满足他们的社会交往需求。还要增强临终关怀服务，使老人在临终前身心受到关怀，提高临终前的生活质量，维护他们的尊严。

5.完善有效的监督评估机制以提高整体服务供给能力。根据《意见》中“强化行业监管和加强督促检查”的精神，完善对民办养老机构的监督评估机制，切实满足失能老人的照护需求，提高照护服务水平。首先要完善法律规范，明确养老机构的准入、发展、退出机制，规范市场，保持行业健康有序发展；民政部门和价格主管部门对民办养老机构的基础设施和定价机制给予规范和指导。其次要引入第三方评估模式，保证服务评估的公正性，以此对民办养老机构形成压力机制，迫使其改善设施设备和服务水平。最后根据考核奖惩制度，依据第三方机构的评估结果，对优秀的机构进行奖励，对较差的机构进行指导改善。

注释：

①本文的数据来源于重庆大学与南京财经大学两校学生关于失能老人课题的调查。本次调查于2013年1-3月进行，共发出问卷3 900份，收回3 625份，其中有效问卷3 167份，回收率92.95%，有效率87.83%。

［1］［2］《中国老龄事业发展报告（2013）》新闻发布稿［EB/OL］.http：//www.cncaprc.gov.cn/jianghua/22341.jhtml.

［3］丁学娜.民办非营利养老机构的政府补偿机制研究——基于S市民办非营利养老机构的分析［J］.中州学刊，2012，（6）.

［4］重庆市人民政府办公厅.关于扶持发展社会办养老机构的意见［EB/OL］.http：//www.gov.cn/gzdt/2012-09/13/content_2223820.htm，2012-09-13.

［5］成都市人民政府.关于加快社会化养老机构发展的意见［EB/OL］，http：//www.chengdu.gov.cn/GovInfoOpens2/detail_ruleOfLaw.jsp?id=46yc4HPhYcwB6U0tDorH.2011-12-13.

［6］吴宏洛.独树一帜的虚拟养老院［J］.中国社会保障，2013，（5）：54-55.

［7］全国老龄办养老服务体系建设领导小组办公室.国外及港澳台地区养老服务情况汇编［M］.北京：中国社会出版社，2010：40-41.

［8］赵华夏.康复护理的专业思考［N］.中国老年报，2012-12-12.

［9］齐云霞.民营养老机构重担在肩［N］.河南日报，2011-07-07.

［10］董红亚.非营利组织视角下养老机构管理研究［J］.海南大学学报（人文社会科学版），2011，（1）.

［11］肖云，陈涛.老龄背景下民营养老机构护理人员队伍的优化［J］.四川理工学院学报（社会科学版），2013，（2）.

［12］韩振燕，梁誉.关于构建我国老年长期护理保险制度的研究必要性、经验、效应、设想［J］.东南大学学报（哲学社会科学版），2012，（3）.