应用同期皮肤扩张术修复头皮恶性肿瘤术后继发创面

应用同期皮肤扩张术修复头皮恶性肿瘤术后继发创面

郑厚兵， 王彪， 黄循镭， 王美水， 黄祖根， 单秀英

作者单位: 福建医科大学 附属第一医院整形外科，福州350005

皮肤扩张术的发展被认为是整形外科领域的一个里程碑，是一种革命性的技术突破，符合Millard提出的“同物相济—以相类似的组织修复缺损”的整形外科原则，已被广泛应用于皮肤软组织的缺损的修复和体表器官再造，尤其适用于大范围头皮缺损的修复，可得到最好的手术效果[1-2]。2010-2015年，笔者应用皮肤扩张术修复头皮恶性肿瘤术后继发的创面缺损8例，效果满意，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料8例中，男性7例，女性1例，年龄22～55岁。额部2例，顶部1例，枕部5例。皮肤隆突性纤维肉瘤6例，鳞状细胞癌2例；继发创面缺损范围4.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

1.2手术方法

1.2.1术前准备术前根据病史及体征或术前病理活检报告，初步判断头皮肿瘤的病变性质。根据头皮肿瘤的部位及大小，预测头皮组织继发缺损范围，选择合适的皮肤扩张器，设计皮肤扩张器的埋置部位。8例患者共用肾形皮肤扩张器(上海威宁整形制品有限公司)13只，容量为150～300 mL。

1.2.2头皮恶性肿瘤根治性切除全身麻醉或局部浸润麻醉，术中距肿物边缘0.2 cm全层切开头皮，完整切除病变组织。根据术中病理检查结果，恶性肿瘤需行根治性切除，因肿瘤的病理类型、恶性程度不同，距病变缘1.0～3.0 cm做皮肤切口，深部切除病变达颅骨表面，如肿瘤侵犯骨膜或颅骨外板，需要将颅骨外板一并扩大切除。术中切缘的组织送检冰冻病理切片，以结果阴性为标准。创面彻底止血，温热蒸馏水浸泡冲洗。

1.2.3皮肤扩张器置入重新铺巾、更换手术器械和手套，标记笔描记皮肤扩张器埋置处剥离范围，边缘距离继发创面切缘约1.0 cm，于正常头皮重新设计切口约2.0 cm，与扩张器边缘垂直，并注意不要影响Ⅱ期手术时扩张皮瓣设计和蒂部血运。在帽状腱膜下分离腔隙，置入完好的皮肤扩张器，注射壶内置，术中注入适量生理盐水，充分舒展皮肤扩张器，无皱褶，常规留置硅胶引流管，间断缝合帽状腱膜、皮肤。

1.2.4头皮扩张及继发创面的处置头皮继发创面在术中予凡士林纱布敷盖、加压包扎，1周后再打开敷料，定期换药，防止创面继发感染。术后第5 d开始注水扩张头皮，注水间隔为每次2～3 d，经过4～6周的间断快速扩张后行Ⅱ期手术。如缺损范围较大，且患者一般情况允许，可维持扩张4～8周，更有利于缺损修复。

1.2.5头皮继发创面修复常规清除头皮创面肉芽组织，沿创缘打开皮肤扩张器纤维包膜囊，取出皮肤扩张器，利用扩张头皮瓣采用推进或旋转推进的方法，修复头皮缺损，常规留置引流管、加压包扎。

1.3结果

1.3.1一般情况8例患者术后均无创面感染、颅骨外板坏死、头皮坏死、皮肤扩张器外露等并发症，随访6月～5年，手术效果满意，头皮瘢痕不明显，无秃发，肿瘤无复发。

1.4典型病例患者，男性，22岁，右枕部肿物进行性增大1月余，既往史：有头皮撞击伤史，2年前因右枕部肿物于外院行手术切除，未做病理检查。体征：右枕部头皮肿物6 cm×5 cm，明显增生隆起，皮肤潮红，边界不清，无破溃，质稍硬，实性，无搏动感，无压痛，未闻及血管杂音，术中见病变未侵犯骨膜及颅骨。诊断：右枕部头皮黏液型隆突性纤维肉瘤。入院后行右枕部肿瘤根治性切除，同期行左枕颞、右顶颞部皮肤扩张器置入术，经过1月的间断快速扩张及1月维持扩张，可见创面肉芽组织增生良好，Ⅱ期行头皮扩张皮瓣转移，修复继发创面。整个治疗过程顺利，恢复良好，术后随访外观满意(图1)。

A：枕部头皮肿瘤；B：Ⅰ期头皮肿瘤根治术同期头皮扩张2月；C：Ⅱ期继发创面头皮扩张皮瓣修复；D：Ⅱ期修复术后3月.图1　右枕部头皮黏液型隆突性纤维肉瘤术前后表现Fig 1　Right occipital scalp type mucus juga fibrous sarcoma after preoperative performance

2讨论

2.1头皮组织特征头部是人体的一个特殊部位，头皮的毛发结构是重要的美学特征，大面积头皮缺损时，不仅要考虑缺损创面的良好修复、功能改善，更要达到满意的美学效果，即具有良好的毛发覆盖、头皮瘢痕不明显。头皮的另一个重要特征是皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密相连，不易分开。帽状腱膜坚韧、厚实，使头皮弹性很差，给头皮肿瘤切除后直接缝合带来困难。婴幼儿头皮的弹性良好，大多可以直接拉拢缝合，或邻近任意皮瓣转移，修复难度较小，而成年人则完全不同。由于帽状腱膜结构的存在，即使很小的头皮缺损也需要在疏松结缔组织层较广泛的分离后才可直接拉拢缝合，头皮不同区域<2 cm2的缺损可一期直接缝合[3-4]。有学者认为，帽状腱膜切开可以减少40%头皮缝合张力，有效增加皮瓣面积，但有损伤头皮供应血管可能，且效果十分有限，在临床上难以推广使用[5-6]。笔者经验，如头皮缺损<1.0 cm2，大都可直接拉拢缝合；头皮缺损为1.0～2.0 cm2，需要邻近皮瓣转移修复；头皮缺损>2.0 cm2，需要多个邻近皮瓣或较大的推移皮瓣修复创面，术后会遗留明显的切口瘢痕，创面缺损巨大者邻近皮瓣供区需要游离皮片移植修复，创伤大，严重影响美观。扩张后的头皮具有与周围组织相同的质地、颜色、厚度及感觉，组织量丰富，能最大限度地恢复术区原有外形和毛发方向，头发密度无明显变化，且不会遗留明显的切口瘢痕，是恢复头皮美学外观及良好毛发覆盖的最理想的方法。

2.2手术适应证头皮巨大缺损的原因主要有瘢痕性秃发、电烧伤、头皮撕脱伤、头皮巨大良性肿瘤、头皮恶性肿瘤等，已经广泛应用皮肤扩张术修复，取得良好的临床效果。头皮恶性肿瘤的手术治疗属于限期手术，由于担心头皮扩张会延误恶性肿瘤治疗，临床应用存在争议，多用于恶性肿瘤根治术和综合治疗后的二期修复[7-11]。常用的传统修复方法包括：游离皮片移植、邻近皮瓣转移、游离皮瓣移植、局部皮瓣转移联合供区游离皮片移植等，只能满足关闭创面的需要，植皮区缺少毛发生长，或者术后遗留较明显的瘢痕，影响外观，且创伤大，造成额外的供区损害，不符合患者的美容需求。国内外文献报道，利用带蒂皮瓣成功修复头皮缺损最大范围可达12.0 cm×13.0 cm，其缺点也显而易见，只单纯考虑了创面的修复[12-13]。很多患者多年后因毛发及瘢痕问题，再次行皮肤扩张术修复头皮外观，增加了手术次数和治疗费用。采用同期皮肤扩张术，只需2期手术，在头皮恶性肿瘤根治术的同时，在邻近正常头皮下埋置皮肤扩张器，简便快捷，不会明显增加手术时间，出血情况可控。该术式的适应证为：头皮恶性肿瘤范围未侵犯全头皮，有足够的正常头皮供扩张修复；病变未浸润颅骨全层，能够保证颅骨内板完整性；中青年患者，术后生存时间长，对美容要求高。对于恶性度很高的患者，如头皮血管内皮肉瘤等，因病变发展迅速，预后差，是手术的禁忌证。

2.3主要并发症的预防处理

2.3.1扩张器外露是最严重的并发症之一，直接导致修复手术的失败。在正常头皮内重新选择垂直小切口(切口垂直于皮肤扩张器边缘)，剥离的扩张腔隙边缘距创面切缘1.0 cm左右，可明显降低创缘和切口张力，有效防止扩张器外露。

2.3.2头皮创面的处置头皮扩张期间，继发创面的处理是该术式面临的比较棘手问题。头皮恶性肿瘤属于限期手术，一旦确诊，需尽快手术治疗，无法等待漫长的头皮组织扩张，限制了皮肤扩张术在头皮恶性肿瘤修复中的临床应用。应用头皮恶性肿瘤根治术同期皮肤扩张器置入术，解决了肿瘤治疗时机的难题，也面临继发创面长时间暴露的风险，如感染、颅骨外板干性坏死、生活不便等。对于恶性度较低的头皮肿瘤，如基底细胞癌，可以保留骨膜，创面肉芽组织生长，有利于防止颅骨外板干性坏死，增加抗感染能力[11]。如病变恶性度较高，或者侵犯骨膜或颅骨外板，术中需同时切除骨膜及颅骨外板，创面覆盖凡士林，术后加压包扎，1周后再打开敷料换药，维持湿润、干净的创面，十分有利于肉芽组织的增生。继发创面的处理方法：(1)医用生物胶水保护创面；(2)异体脱细胞真皮覆盖创面；(3)人工真皮覆盖创面，由于费用增加，尚未广泛开展，临床效果有待进一步确认。

所有的恶性肿瘤均存在术后复发问题，有学者提出，皮肤扩张术是否会影响术后肿瘤复发的及时发现和诊断[14-15]。皮肤扩张术应用扩张皮瓣修复头皮继发创面，一般采用皮瓣推移或旋转的方式，这与应用局部皮瓣转移并没有本质的区别，不会影响肿瘤根治手术切口的复查判断，也不会影响肿瘤复发的及时诊断。

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(编辑：何佳凤)

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作者简介:郑厚兵(1979-)，男，主治医师，医学硕士. Email:zhbingfj@163.com

基金项目:福建省卫生计生委青年科研课题(2014-1-56)

收稿日期:2015-08-31

中图分类号:R322.99； R323.1； R64； R730.56； R732.2

文献标志码:B

文章编号:1672-4194(2015)05-0333-03