经牙槽嵴顶上颌窦底骨块内嵌提升术的临床应用

吴　东， 邹耿森， 肖妍君， 杨　进， 黄文秀

经牙槽嵴顶上颌窦底骨块内嵌提升术的临床应用

吴东， 邹耿森， 肖妍君， 杨进， 黄文秀

摘要:目的评价经牙槽嵴顶行上颌窦骨块内嵌技术在上颌后牙区垂直骨高度不足时种植治疗的应用及临床疗效。方法上颌后牙缺失患者34例，经牙槽嵴顶采用环形骨刀定位并制备窝洞，钻至距上颌窦底约1～2 mm时，将内提升工具放入种植窝内轻轻敲击预备窝洞后的柱状骨块，造成窦底皮质骨骨折。将骨块内嵌，连同上颌窦底黏膜向上提升至所需要的高度，术中同期植入种植体，共49枚。术后4～6月后行种植体上部冠修复。术后、修复后定期复诊，检查上颌窦情况、种植体稳定性、种植体周围牙龈组织健康状况，拍摄X线片评价骨高度。结果34例均未发生术后炎症及种植体松动、脱落等，种植体周围牙龈组织均无炎症，术后4～6月影像资料示种植体与周围组织已形成良好的骨性结合。缺牙区术前余留牙槽骨高度为5.2 mm(3.7～7.1 mm)，术后上颌窦窦底垂直骨增量为3.8 mm(2.0～6.9 mm)。随访观察12月(3～24月)，临床效果良好。对数据进行统计学分析，差别有统计学意义(P<0.05)。结论对于上颌后牙区垂直骨高度不足的病例，采用上颌窦骨块内嵌提升技术，并同期植入种植体，可以有效提高上颌后牙区垂直骨高度，方法可靠，具有良好的短期疗效，但长期疗效尚需进一步观察。

关键词:上颌窦； 牙槽突； 牙种植； 牙种植体； 骨结合

作者单位: 福建医科大学 附属口腔医院种植科，福州350002

在口腔种植外科手术中，上颌后牙区常常因牙槽骨萎缩、上颌窦气化等原因导致余留牙槽骨高度(residual bone height，RBH)不足而无法进行常规的种植治疗。Kopecka等研究发现，上颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙区的平均余留牙槽骨高度(mean residual bone height，mRBH)分别为(5.9±2.5)，(3.3±2.2)，(4.5±2.4)mm，其中RBH不足5 mm者所占比例分别为31.6%，73.1%和54.2%[1]。RBH不足、上颌窦后牙区的解剖学因素等，都增加了上颌后牙区种植修复的难度。研究表明，上颌窦底提升术是解决这一问题的有效方法之一，其成功率较高[2-3]。

目前临床上使用最广泛的经牙槽嵴顶上颌窦底提升法主要为冲顶式上颌窦底提升技术[4]。但随着种植技术的不断发展，已有越来越多的新器械、新方法应用于上颌窦底提升术[5-9]。上颌窦骨块内嵌提升术也是经牙槽嵴顶上颌窦底提升术常见的手术方式之一。此手术方式是利用环形骨刀制备窝洞，钻至距上颌窦底约1～2 mm时，使用内提升器械轻轻敲击预备种植窝后的柱状骨块，造成窦底皮质骨骨折，连同上颌窦底黏膜向上提升至所需的高度，然后植入种植体[10]。2013-2014年，笔者对上颌后牙区RBH不足的合适患者，采用经牙槽嵴顶行上颌窦骨块内嵌提升术，同期植入种植体，经短期临床观察，其效果确切，现报道如下。

1对象与方法

1.1对象上颌后牙区缺失患者34例，男性22例，女性12例，年龄中位数49.8岁(20～73岁)。纳入标准：(1)无系统性疾病以及其他种植手术禁忌证者;(2)上颌第二前磨牙或磨牙缺失或牙列缺失;(3)上颌窦无明显炎症;(4)颌龈距离>4 mm;(5)无不良口腔卫生习惯;(6)术前均已签署种植手术知情同意书。排除标准：(1)有系统性疾病或其他种植手术禁忌证者;(2)上颌后牙区窦嵴距<2 mm；(3)牙槽嵴宽度<5 mm；(4)中重度牙周炎未得到良好控制，局部存在炎症者；(5)严重磨牙症者；(6)烟酒嗜好者，吸烟量超过20支/天;(7)严重口腔卫生不良者;(8)有口腔颌面部放疗、化疗史。

1.2方法

1.2.1主要材料种植系统(瑞士Straumann；德国Bego；美国Bicon)，Bio-Oss人工骨粉(瑞士盖氏制药有限公司)。

1.2.2影像学检查术前拍摄数字化曲面断层片或锥形束CT(CBCT)，测量并计算缺牙区上颌窦底距牙槽嵴顶的垂直距离。34例中，15例19个植入位点的RBH为3.7～5.0 mm,19例30个植入位点的RBH为5.1～7.1 mm。术后当天进行相应的影像学检查，测量并计算上颌窦窦底垂直骨增量。对术前后的统计学数据进行配对t检验。在完成上部修复后随访观察3～24月，并进行相应的影像学检查，测量并计算种植体周围牙槽骨垂直吸收量。

1.2.3手术方法常规消毒、铺巾，术区局部浸润麻醉下，沿牙槽嵴顶切开，翻瓣，充分暴露牙槽嵴。先使用与待植入的种植体直径相匹配的环形骨刀定位并制备窝洞，骨质疏松时可配合使用骨挤压。然后根据术前窦嵴距测量数据，钻至距上颌窦底约1～2 mm时，将内提升工具放入种植窝内，轻轻敲击预备窝洞后的柱状骨块，造成窦底皮质骨骨折，使其连同上颌窦底黏膜向上提升至所需要的高度。最后在确认鼻通气实验为阴性后，植入其相应尺寸的种植体，必要时连接窦提升基台，防止种植体进入上颌窦内。修整牙龈后，黏骨膜瓣拉拢对位缝合。

1.2.4修复过程术后4～6月后行影像学检查，在种植体与牙槽骨之间已形成良好骨结合的情况下，行种植二期手术后进行种植义齿永久修复。在完成修复后3，6，12，24月定期复诊，继续进行追踪观察。

1.2.5观察内容主要观察内容参考Cochran等的种植体存留率使用标准[11]，包括：(1)患者的主观感觉，如疼痛、不适感及使用情况等；(2)临床检查种植体有无动度；(3)种植体周围软组织有无红肿、异常分泌物、瘘管等，种植体周有无持续感染；(4)X线检查种植体周围有无连续的透射阴影。

2结果

2.1一般情况34例患者缺牙区mRBH为6.5 mm(3.7～8.1 mm)，采用上颌窦骨块内嵌技术同期植入种植体共49枚。所有患者术中均未发生上颌窦黏膜穿孔，术后影像资料示上颌窦窦底垂直骨增量为3.8 mm(2～6.9 mm)。对统计数据进行配对t检验，差别有统计学意义(P<0.05)。7～10 d后拆线，患者口腔卫生状况良好，未发现明显的上颌窦感染症状，种植体无松动、初期稳定性良好，种植体周围软组织健康无红肿，切口一期愈合。

34例均在种植术后4～6月完成种植义齿修复。修复前检查种植体稳定无松动，种植体周围软组织情况良好，影像资料示种植体均与牙槽骨形成了良好的骨性结合，上颌窦无炎症，周围牙槽骨无阴影。在完成上部修复后的3～24月随访观察期内，发现种植义齿稳定无松动，能行使正常的咀嚼功能，影像资料示种植体周围牙槽骨垂直吸收(1±0.3)mm，未发生上颌窦炎症。观察期内种植体存留率为100%。

2.2典型病例患者，男性，52岁，27牙缺失8月，CBCT示27牙RBH约为4.4 mm，可用骨宽度约为12.1 mm，上颌窦无炎症。于27牙位采用上颌窦骨块内嵌技术进行上颌窦底提升，术中上颌窦底未穿孔，予同期植入Bicon种植体6.0 mm×8 mm 1枚。手术当天行CBCT检查，示27牙位上颌窦底提升高度约为4.3 mm。7 d后拆线，患者口腔卫生良好，未发现明显的上颌窦感染症状，临床检查种植体无松动，种植体周围软组织健康无红肿，切口一期愈合。术后6月复诊，种植体稳定无松动，种植体周围软组织情况良好，影像资料示种植体与牙槽骨已形成良好的骨结合，上颌窦无炎症，周围牙槽骨无阴影。予行27牙种植体上部冠修复，完成后的3，6，12，24月随访观察，发现种植义齿稳定无松动，能行使正常的咀嚼功能，影像资料示种植体周围牙槽骨无阴影，未发生上颌窦炎症，患者满意(图1)。

A：术前；B：术后当天；C：修复后24月.图1　患者术前、术后及修复后24月曲面断层片Fig 1　The panoramic radiograph of patients with preoperative and postoperative and restoration after 24 months

3讨论

3.1经牙槽嵴顶上颌窦底提升技术临床应用中，上颌窦侧壁开窗法与经牙槽嵴顶上颌窦底提升法，2种手术方法各有其自身的优缺点及适应证。上颌窦侧壁开窗法可在直视下进行操作，提升的高度和范围充分、准确，可靠性高，但其创伤也较大，术后疼痛肿胀明显，增加了患者的不适；经牙槽嵴顶上颌窦底提升法虽然是在盲探下操作，提升范围和高度也有限，但其创伤小，手术时间短，操作较简单，且术后反应小、恢复快，所以更容易为医师和患者所接受。

3.2上颌窦骨块内嵌提升术及其优点上颌窦骨块内嵌提升术是在上颌后牙术区利用环形骨刀制备种植窝洞，钻至距离上颌窦底约1～2 mm时，使用内提升器械手动轻轻敲击预备种植窝后的柱状骨块，造成窦底皮质骨骨折，骨块连同上颌窦底黏膜向上提升至所需的高度，然后植入种植体。

上颌窦骨块内嵌提升术与传统的冲顶式上颌窦内提升术相比，具有以下优点：(1)手术创伤小，操作简便，且能避免骨挤压时的反复敲击给患者造成的恐惧感与不适感；(2)术后患者恢复更快；(3)最大限度地保留了种植位点处的自体骨，减少了骨替代材料的使用，节约了患者的手术费用；(4)种植体根方的骨块尚未与上颌窦底黏膜剥离，保证了良好的血供，有利于新骨的形成和改建；(5)内嵌的骨块形成了帐篷效应，为新骨的形成提供了空间，有利于骨结合的形成[12-15]。

3.3上颌窦骨块内嵌提升术的解剖生理学基础及注意事项上颌窦骨块内嵌提升术的解剖生理学基础主要有以下几点：(1)内嵌的骨块位于种植体根尖处，形成了帐篷效应，为新骨的形成提供了空间，并提供成骨来源，促进了骨整合的形成，具有一定的骨引导作用空间；(2)上颌窦颊侧壁与舌侧壁间的距离大约为6～10 mm，若窦腔的颊舌侧宽度较窄，种植体就可与骨壁充分接触，增加了种植体的初期稳定性；若窦腔的颊舌侧宽度较大，则种植体与骨壁间隙较大，此时可植入的骨替代材料，以促进成骨。这同样适用于近远中方向；(3)上颌窦窦腔解剖形态的差异是影响种植体初期稳定性大小的关键因素之一，这些变异可能会增加上颌窦侧壁开窗法的难度，但却为该骨块内嵌技术创造了优势。狭窄的内外壁间间隙、窦间隔的存在等都可增加骨块内嵌的稳定性，利于骨整合的形成，提高种植修复的成功率[12-13]。

上颌窦骨块内嵌提升术操作虽然简便，但对医师的操作技术要求较高，术者手法应尽量轻柔，并注意以下事项：(1)术中动作要轻且慢，保证窦底黏膜不被破坏；(2)用于预备种植窝的环形骨刀的直径必须与待植入的种植体直径相匹配，且要精确控制环形骨刀的预备深度，与上颌窦底的距离不能小于1 mm，防止上颌窦底黏膜的破裂以及骨块内嵌的剥离脱落，保证其血供；(3)内嵌的骨块表面应尽可能平整，以利于敲击力量的集中，必要时也可用成形钻进行修整；(4)在进行提升时只需将骨块轻轻往上敲击即可，不一定要敲击至种植深度，术中也可用小器械分离窦底黏膜，使种植体植入时到达所需的深度；(5)条件较好时也可不植入骨替代材料，若需植骨，则可采用备洞过程中收集的自体骨屑或细颗粒骨粉[12-13]。

本组资料中，34例患者均无上颌窦穿孔、炎症及种植体松动、脱落等发生，种植体周围软组织均无炎症，影像资料示种植体与周围牙槽骨均已形成良好的骨性结合。术后上颌窦窦底垂直骨增量为3.8 mm(2～6.9 mm)，经过12月(3～24月)的随访观察，其临床效果良好。

综上所述，对于上颌后牙区垂直骨高度不足的病例，采用上颌窦骨块内嵌提升技术，并同期植入种植体的方法可靠，具有良好的短期疗效，但长期疗效尚需进一步观察。

参考文献：

[1]Kopecka D，Simunek A，Brazda T,etal．Relationship between subsinus bone height and bone volume requirements for dental implants: a human radiographic study[J].IntJORALandMaxillofacImplants, 2012,27(1):48-54.

[2]Mc Dermott N E，Chuang S K，Woo V V，etal．Maxillary sinus augmentation as a risk factor for implant failure[J]．IntJOralandMaxillofacImplants，2006，21(3)：366-374．

[3]Summers R B．A new concept in maxillary implant surgery：the osteotome technique[J]．Compendium，1994，15(2)：152-162．

[4]王方，范震，王佐林．改良上颌窦底提升术的临床应用[J]．口腔颌面外科杂志，2013，23(2)：110-115．

[5]Chen L，Cha J．An 8-year retrospective study：1 100 patients receiving 1 557 implants using the minimally invasive hydraulic sinus condensing technique[J]．JPeriodontol， 2005，76(3)：482-491．

[6]Hu X，Lin Y，Metzmacher A R，etal．Sinus membrane lift using a water balloon followed by bone grafting and implant placement：a 28-case report[J]．IntJProsthodont，2009，22(3)：243-247．

[7]Winter A A,，Pollack A S，Odrich R B． Sinus/alveolar crest tenting (SACT)：a new technique for implant placement in atrophic maxillary ridges without bone grafts or membranes[J]．IntJPeriodonticsRestorativeDent，2013，23(6)：557-565．

[8]Kiyokawa K，Kiyokwa M，Sakaguchi S，etal．Endoscopic maxillary sinus lift without vestibular mucosal incision or bone graft[J]．JCraniofacSurg，2009，20(5)：1462-1467．

[9]滕敏华，梁 星，袁 泉，等．高度严重不足时经牙槽嵴顶行上颌窦骨块内嵌提升同期植入短种植体的临床研究[J]．中国口腔种植学杂志，2013，18(2)：78．

[10]Summers R B．Sinus floor elevation with osteotomes[J]．JEsthetRestorDent，1998，10(3)：164-171.

[11]Cochran D L，Buser D，Ten Bruggenkate C M，etal．The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched(SLA)surface[J]．ClinOralImplantsRes，2002，13(2)：144-153．

[12]滕敏华，周冯娟，叶 俊，等．上颌窦底微创提升的短期临床疗效评价[J]．国际口腔医学杂志，2013，40(6)：714-717．

[13]Teng M H，Liang X，Yuan Q，etal．The inlay osteotome sinus augmentation technique for placing short implants simultaneously with reduced crestal bone height. A short-term follow-up[J].ClinImplantDentRelatRes，2013，15(6)：918-926．

[14]Thorwarth M，Schlegel K A，Wehrhan F，etal．Acceleration of de novo bone formation following application of autogenous bone to particulated anorganic bovine materialinvivo[J]．OralSurgery，OralMedicine，OralPathology，OralRadiologyandEndodontology，2006，101(3):309-316.

[15]Florian Stelzle，Klaus-Ulrich Benner．Evaluation of different methods of indirect sinus floor elevation for elevation heights of 10 mm：an experimentalexvivostudy[J]．ClinImplantDentRelatRes，2011，13(2):124-133.

(编辑：何佳凤)

The Clinical Effect of the Inlay Osteotome Sinus Augmentation

Technique for Sinus Floor Elevation

WU Dong, ZOU Gengsen, XIAO Yanjun, YANG Jin, HUANG Wenxiu

Department of Implant Dentistry, The Affiliated Stomatological Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350002, China

ABSTRACT:ObjectiveTo study the Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique of floor elevation combined with simultaneous implant placement in treatment of posterior maxilla subject to insufficient bone height, as well as to evaluate the technique’s clinical effect．MethodsForty-nine implants were installed in 34 patients in the severely atrophic posterior maxilla immediately after sinus floor elevation.The Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique using a trephine was applied in the operation.With the purpose of bite training and soft tissue reforming, the final prostheses were fixed after 4～6 months.The stability and osseointegration of the implants were clinically evaluated, also the bone height gain around the implants was measured by X-rays.ResultsThe survival rate was 100% during the study period with this procedure.Each of the implants, loaded without pain or any subjective sensation, was clinically stable.No implants had detectable sinus membrane perforation during operation.The mean residual bone height adjacent to or beneath the sinus was 5.2 mm, ranging from 3.7 to 7.1 mm.The radiographic results demonstrated that the bone height gain was 3.8 mm(2.0～6.9 mm)after the surgery.Statistical analysis was carried out on the measurements, and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionBased on the results and within the limits of the present study, implant placement in conjunction with the Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique may yield predictable short-term clinical results for edentulous posterior maxillary region.Besides, from the clinical point of view, these techniques may simplify treatment in the posterior.However, long-term clinical results is needed from further observation.

KEY WORDS:maxillary sinus; alveolar process; dental implantation; dental implants; synostosis

通讯作者:黄文秀． Email:hwx706@yahoo.com.cn

作者简介:吴东(1966-)，男，主任医师，医学硕士

基金项目:福建省科技厅重点项目(2013Y0039)

收稿日期:2015-08-06

中图分类号:R322.31；R322.41；R619；R782.1；R782.12

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)05-0322-04