分叶股前外侧皮瓣在口腔颌面部缺损中的修复应用

邱　宇， 林李嵩， 施　斌， 朱小峰， 黄　立， 黄　跃， 廖云阳

分叶股前外侧皮瓣在口腔颌面部缺损中的修复应用

邱宇， 林李嵩， 施斌， 朱小峰， 黄立， 黄跃， 廖云阳

摘要:目的评价一蒂多岛的分叶股前外侧皮瓣在头颈部恶性肿瘤术后复杂缺损修复中的应用价值。方法2009年8月-2015年6月，应用以旋股外侧动脉降支为蒂部的一蒂多岛的分叶股前外侧皮瓣一期修复头颈部恶性肿瘤术后复杂缺损44例，分析分叶股前外侧皮瓣在复杂缺损修复中的优势及手术难点。结果42例患者皮瓣成活，术后缺损重建区的形态及其功能均令人满意；供区无明显后遗症。结论股前外侧皮瓣因其组织结构的多样性和丰富的旋股外侧血管穿支，在复杂的头颈部软组织缺损重建中较其他单一的皮瓣具有较明显的优势，是一种可靠的、多能的修复皮瓣。

关键词:外科皮瓣； 头颈部肿瘤； 修复外科手术； 手术后期间

作者单位: 福建医科大学 附属第一医院口腔颌面外科，福建医科大学 面部整复与重建研究室，福州350005

头颈部中晚期恶性肿瘤切除后，临床医师常面临复杂、大范围的缺损，缺损常涉及口腔、面部、颅底、皮肤等多部位、多组织的复合缺损。传统的修复方式常应用单一皮瓣如邻近软组织瓣、前臂皮瓣或胸大肌肌皮瓣等，但此类涉及不同部位、不同组织的复合缺损，常需制备不同皮瓣以满足充填及外形的需要，这样就大大增加了手术难度及失败风险。临床医师迫切需要一种更加灵活且多用途的修复手段。穿支皮瓣的出现给修复重建外科医师带来了新的希望。Fujino于1967年首次提出了穿支皮瓣的概念，国内徐达传于1984年报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究，1993年日本学者Koshima等首次介绍了股前外侧皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中的应用，随后该皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用越来越广泛[1-2]。2009年8月-2015年6月，笔者科室利用股前外侧皮瓣多样的组织结构和丰富的旋股外血管穿支，修复头颈部恶性肿瘤术后的复杂缺损44例，在恢复组织的外形和功能上均取得了令人满意的效果，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象口腔颌面部恶性肿瘤患者44例，男性30例，女性14例，年龄(46±2)岁(21～75岁)。所有病例根据UICC2002临床分期均为T4以上，均涉及2个以上解剖单位，其中舌口底恶性肿瘤25例，颊部及口咽恶性肿瘤4例，腭部及咽旁恶性肿瘤6例，上颌恶性肿瘤累及眶底、颅底5例，面部复发性恶性肿瘤4例。

1.2方法

1.2.1术前准备与设计术前使用彩色多普勒超声探测并标记皮瓣穿支位置，检查时患者采取仰卧位，取皮瓣侧臀部垫折叠中单，以保持和术中相同体位，同时将标准的A、B及C点也予以体表标记，作为术中参考。

1.2.2手术方法手术分上下组同时进行，一组手术人员行头颈部肿瘤术区手术，另一组手术人员于患者左下肢股部制备股前外侧皮瓣。肿瘤手术组常规保留颌外动脉或甲状腺上动脉，颈外静脉或颈内静脉分支备血管吻合。皮瓣制备组待肿瘤手术组确定大致缺损范围后即可开始手术，首先根据常规股前外侧皮瓣体表定位标志，结合术前彩色多普勒超声定位点确定大致供区，设计大“S”形切口(图1)。切口的下半部分设计于股直肌表面，弧度向内侧，切开皮肤及皮下组织，在阔筋膜深面、肌膜浅面由内向外直视下解剖探查穿支血管，重点注意标准穿支区域及B超定位区域，首先确定皮肤穿支，根据皮肤穿支的实际位置重新调整复合皮瓣设计，然后根据术区皮肤缺损大小，设计切取一叶股前外侧皮瓣，如有多条穿支，则可根据术区重建需要，利用多条穿支设计多块皮瓣。如另需一叶肌肉瓣充填缺损，可根据缺损大小及部位设计此叶肌肉组织瓣的大致位置，在此位置探查寻及相应支配穿支血管，随后逆行解剖前述皮瓣血管，注意肌肉内穿支血管的走行方向，寻及一支朝向所需肌肉瓣之穿支血管，即可顺此穿支解剖，切取此叶肌肉瓣，此时即制备完成双叶肌皮瓣，可依此法制备三叶或四叶肌皮瓣(图2)。尔后循各穿支血管自远中向近中逆行解剖，直至蒂部血管完全暴露(图3)，分离蒂部至足够长度，予断蒂后移至术区，与受区血管吻合后，将分叶皮瓣摆放至恰当位置重建头颈部缺损，腿部切口予减张后缝合。

图1　设计“S”形切口Fig 1　Design of the anterolateral thigh flap

图2　一蒂双岛的股前外侧肌皮瓣Fig 2　Harvesting the flap based on different perforators which were from the same vascular source

图3　解剖分离血管蒂Fig 3　Intraoperative photo to demonstrate the descending branch of the lateral circumflex femoral artery

2结果

44例中，42例皮瓣均存活，2例皮瓣血管危象，后改其他救治性皮瓣修复。患者对术后术区外观基本满意，涉及舌口底复合性缺损重建者，术后受区外观基本对称，舌形态丰满，舌尖形态及舌缘外形圆滑，术后长时间随访，皮瓣未出现明显萎缩，舌体上抬轻度受限，左右向运动稍偏患侧，语音较为清晰，吞咽功能基本正常，患者对外形及功能均感满意(图4A)；涉及软腭、咽旁及颊部等复合缺损重建者，面部外形和张口度均令患者满意，皮瓣不显臃肿，与相邻组织过渡平缓，张口度无明显受限，患者饮食基本正常，无口鼻瘘或吞咽困难表现(图4B)；设计上颌骨颅底患者重建术后面部外形基本对称，无复视等表现(图4C)，但由于重力牵拉影响，部分上颌骨区重建患者出现下睑外翻表现，还有部分男性患者，重建皮瓣上可见体毛生长，患者可自行清理，对生活无明显影响。

A：舌口底癌术后，舌形态丰满；B：软腭口咽癌；C：上颌恶性肿瘤.图4　患者术后2周外观Fig 4　The appearance of the face at 2 weeks after operation of patients

3讨论

随着生活水平的日益提高，口腔颌面部恶性肿瘤患者已不仅仅满足于术区的简单修补，对术后生活质量(包括外形、功能等)的要求越来越高，这给临床医师带来了更多的挑战。目前对于舌、颊等单一解剖单位的缺损，传统修复手段(如局部组织瓣、前臂皮瓣或胸大肌皮瓣)已很成熟，但对于涉及不同部位、不同组织结构的口腔颌面部复杂缺损，上述的修复手段却无法实现，无论在皮瓣供区还是受区，其术后的外形和功能都存在缺陷[3-5]。

股前外侧皮瓣属于穿支皮瓣，可根据需要制备成肌皮瓣、筋膜皮瓣、皮下瓣、脂肪筋膜瓣及薄形皮瓣，由于其组织结构的多样性，有学者认为其在头面部缺损的修复中几乎是“万能”的[6-8]。在临床中，笔者利用股前外侧皮瓣的这种特性，针对不同的组织缺损设计皮瓣。对于软腭、口咽或颊部等单一结构的缺损，予股前外侧皮瓣修复时，在术中若发现皮瓣太厚，可修去部分皮下脂肪，制备成薄型皮瓣修复缺损；对于复杂的口内外洞穿性缺损，传统的修复手段，无论是单块或是2块皮瓣修复，手术时间都较长，术后外形也过于臃肿，笔者利用股前外侧皮瓣的阔筋膜重建口内黏膜，皮瓣重建皮肤，在外形和功能上都取得良好效果。同样，在软腭癌术后洞穿缺损的修复中，传统的前臂皮瓣折叠修复术后效果不尽理想，笔者采用薄型股前外侧皮瓣，利用阔筋膜作为鼻腔侧面修复，皮瓣重建软腭面，患者术后的局部外形和功能均获得很好的效果。还有学者报道，利用股前外侧皮瓣的阔筋膜部分修补颅底区的硬脑膜组织，也取得令人满意的效果[9-10]。

在临床实践中，股前外侧皮瓣不仅组织结构多样，而且具有丰富的穿支血管，可设计为一套血管带多块组织的一蒂多岛分叶皮瓣，进行复杂的大型缺损的重建，灵活性优于其他皮瓣，解决了传统皮瓣修复此类缺损后局部结构臃肿的问题，可做到立体修复。如晚期舌癌术后的舌口底缺损，利用皮岛重建舌口底黏膜，而口底区缺损则用股外侧皮瓣修复。在上颌恶性肿瘤向上累及眶底及颅底的病例中，可制备一蒂多岛皮瓣，用肌肉部分填塞上颌及颅底的缺损区，皮瓣则用于重建腭部黏膜，术后无论是外形还是功能均满意。基于以上结构和血管的特点，股前外侧皮瓣能够满足不同组织和不同部位缺损重建的需要，临床运用较其他皮瓣灵活，基本上满足了头面部受区复杂缺损修复上外形和功能兼顾的需要。

分叶型股前外侧皮瓣重建头面部复杂缺损时，也存在一些不足。首先，分叶型股前外侧皮瓣由于提供大量的组织重建缺损，皮瓣组织量较大，移植后患者坐位或直立位时其受重力影响较为明显，影响术后外观，如下睑外翻等，还易在不同的组织间形成腔隙，若引流不畅，易造成术后感染。笔者的经验是，在此类皮瓣重建中，要特别注意肌肉或筋膜组织的附着悬吊，尽可能减少重力导致的术后组织下垂。其次，在涉及口咽部或磨牙后区等复杂结构的缺损重建中，术后由于局部过于臃肿，可能影响外形及呼吸吞咽功能，可在保护血管穿支的前提下，修薄皮瓣，将多余的皮下组织修去。但也有学者认为，将皮瓣修薄可能破坏皮下血管网，容易造成皮瓣的坏死，主张二期修薄皮瓣[11]。笔者认为，在保护穿支周围至少2 cm组织的情况下，术后发生皮瓣血管危象的可能性就会减少。此外，股前外侧皮瓣穿支血管存在变异的可能[12]，特别是复杂缺损修复中，需要制备多个穿支肌皮岛。尽管术前有彩色多普勒超声定位，准确性较高[13]，但也有研究表明，不同设备和皮下脂肪厚度都可能使彩超定位的结果和临床实际存在差距，有时甚至可能产生误导，对术者的手术技巧和心理素质有着更高的要求，对于反复探查仍未在常规部位发现穿支者，可将皮瓣内侧切口向上延长，于上方及切口内侧探查是否为高位肌皮、横支或内侧支血管供血，其中股前内侧支血管较为恒定且不涉及新的切口，为理想的补救皮瓣[14-16]。如果术前能采用CT血管成像技术，三维立体重建穿支血管走行并于体表定位，则更为准确[7]，有利于年轻医师操作。在制备一蒂多岛的分叶股前外侧皮瓣时，有时可发现各分叶瓣穿支血管蒂相对细小，容易因牵拉扭曲而发生血管痉挛，进而出现不可逆转的血管栓塞。因此，在设计分叶皮瓣之初，应根据不同的缺损部位预先设计血管蒂位置，在制备好皮瓣从供区转移至术区以及在摆放肌皮瓣时，也都应注意血管蒂摆放及扭转的问题。本组2例失败病例均发生在开展股前外侧皮瓣的初期，对血管走行及细小的血管穿支考虑不足，分别在术后56，96 h出现静脉危象，导致皮瓣坏死，局部探查证实，均可能与血管蒂不同程度的扭转有关。为此，笔者采取以下措施：(1)制备血管蒂时多带些周围组织，以辨别血管是否扭转；(2)将皮瓣由供区转移至术区前，宜将湿润的明胶海绵置于血管蒂及穿支的背侧，以防止血管蒂部扭转。在头面部缺损重建的应用中，股前外侧皮瓣供区大部分情况下可以直接拉拢缝合，少部分需要植皮。在临床中，部分患者出现术后皮瓣供区活动疼痛等不适，可能与术中解剖血管蒂部时损伤股外侧肌有关；部分患者出现供区皮肤感觉异常，可能与术中损伤和血管蒂伴行的股外侧皮神经有关，提示术中解剖血管蒂时，应注意保护周围组织，尽量减少对周围组织的损伤。

综上所述，在口腔颌面部复杂缺损的修复重建中，分叶型股前外侧皮瓣较其他皮瓣的运用更为灵活，在术者熟悉局部解剖、熟练掌握皮瓣制备技术后，其优势就能充分发挥。一蒂多岛的分叶型股前外侧皮瓣可被设计成各种类型组织瓣，满足不同软组织缺损重建的需要，同时修复不同部位的缺损，在功能及美学效果上都明显优于其他皮瓣，能更好地恢复口腔结构的形态及其生理功能，符合当前患者对功能和美观越来越高的要求。股前外侧皮瓣可以作为口腔颌面部复杂缺损修复的首选皮瓣，应用前景广泛。

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(编辑：何佳凤)

The Ramified Musculocutaneous Flaps of Anterolateral Thigh Flap

for Reconstruction of Complicated Oral and Maxillofacial Defects

QIU Yu, LIN Lisong, SHI Bin, ZHU Xiaofeng, HUANG Li, HUANG Yue, LIAO Yunyang

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,

Laboratory of Facial Plastic and Reconstructive Surgery of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the free polyfoliate perforator flaps of anterolateral thigh for reconstruction in complicated oral and maxillofacial defects.MethodsFrom August 2009 to June 2015, the ramified musculocutaneous flaps pedicled with the descending branch of lateral circumflex femoral artery were used to repair oral and maxillofacial defects after radical tumor resection in 44 cases.The advantages and disadvantages of the free polyfoliate perforator flaps were analyzed.ResultsThere were 42 out of 44 flaps survived completely.The appearance and function of the operation region were satisfactory in postoperative follow-up.No obvious complications were observed at the donor sites.ConclusionBecause of the diversity of tissues and rich perforator vessels, anterolateral thigh flap is reliable and versatile in repairing complicated oral and maxillofacial defects.This type of flap shows obvious advantages as compared with other types of flaps.

KEY WORDS:surgical flaps; head and neck neoplasms; reconstructive surgical procedures; postoperative period

通讯作者:林李嵩. Email:dr_lls@163.com

作者简介:邱宇(1978-)，男，主治医师，医学硕士

基金项目:福建省卫生计生委青年科研课题(2013-2-46)

收稿日期:2015-07-13

中图分类号:R619； R619.5； R622.1； R739.6； R739.91

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)05-0326-04