颈前路植骨融合内固定手术治疗不稳定的Hangman骨折

王　海， 叶君健， 陈春永， 谢　昀， 林章雄

颈前路植骨融合内固定手术治疗不稳定的Hangman骨折

王海， 叶君健， 陈春永， 谢昀， 林章雄

摘要:目的探讨采用颈前路C2~C3椎间Cage植入融合+钛板内固定治疗不稳定型Hangman骨折的临床疗效。方法收集行颈前路C2~C3椎间Cage植入融合+钛板内固定术的不稳定Hangman骨折患者19例，并回顾性研究其临床治疗效果。结果术后随访37月(10～66月)，围手术期无椎动脉损伤及脑脊液漏等并发症，无内植物断裂。椎弓骨折处骨性愈合15例，骨折线仍可见4例；无迟发性脊髓损伤症状，5例颈髓损伤评级提高1～2级。结论颈前路C2~C3融合内固定方法可用于Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者。

关键词:骨折； 脊柱骨折； 颈椎； 枢椎/损伤； 骨折固定术，内； 钛； 细胞融合

作者单位: 福建医科大学 附属第一医院骨科，福州350005

Hangman骨折多见于严重创伤，包括车祸伤、高处坠落伤、重物砸伤等，在MRI检查普及之前，临床分型均以X线表现为主。因其部分病例可伴有C2~C3半脱位，椎弓骨折移位，并有颈髓挫伤，造成复位困难、骨折愈合困难，后期可能出现迟发性脊髓压迫症状。对于不稳定Hangman骨折，目前多主张手术治疗，但采取何种手术方法，仍存在一定争议[1]。随着对不稳定Hangman骨折认识的深入，其治疗方式也越来越多样化。近几年来，主要的手术方式包括前入路椎间盘切除融合术、C2~C3融合术、C2椎弓根螺钉内固定术及C2~C3椎弓根(侧块)螺钉联合固定术等[2]。目前文献多以后路手术居多，但临床上发现，MRI检查显示，此种损伤患者C2~C3椎间盘有信号改变，部分患者显示T1WI低信号、T2WI高信号，提示C2~C3椎间盘损伤，部分则表现为C2~C3椎间盘突出。如单纯行后路手术，则无法处理损伤或突出的椎间盘，可能导致远期的C2~C3椎间不稳；同时，后路手术还存在损伤大、操作复杂、并发症多的问题。2009年5月-2014年2月，笔者科室采取颈前路C2~C3椎间Cage植骨融合+钛板内固定术治疗Hangman骨折患者19例，效果良好，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料19例中，男性12例，女性7例，年龄(45±6)岁(36~65岁)。受伤原因：高处坠落6例，交通伤8例，摔伤3例，重物砸伤2例。骨折类型依据Levine-Edwards分型，Ⅱ型10例，ⅡA型9例。伤后主要症状包括枕颈部疼痛、颈部活动障碍及颈部僵硬。合并颈髓损伤5例，脊髓功能依美国脊髓损伤学会(ASIA)评分标准，C级3例，D级1例，E级1例。颈椎正侧位片提示，C2~C3椎不同程度的脱位、椎弓骨折7例；颈椎MRI检查提示，C2~C3椎间盘均存在不同程度的损伤(图1)。

A：44岁女性，重物砸伤； B：37岁女性，高处坠落伤；两者均提示有不同程度的C2~C3椎间盘信号的改变.图1　Hangman骨折患者MRI表现Fig 1　The MRI imaging of Hangman fracture

1.2方法

1.2.1术前准备根据骨折的损伤机制和移位、成角情况对患者进行颅骨牵引，重量2~4 kg，时间2～7 d。每日或隔日行床边X线复查，并根据复查情况对牵引进行调整，防止牵引后出现成角加大情况。

1.2.2手术方法取颈前斜切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下，保护好颌下腺，切开颈浅筋膜，于胸锁乳突肌前缘气管、食管旁进入椎前筋膜，C2~C3椎间盘插入定位针，床边C臂机证实后，予行C2~C3椎间盘切除(如术前MRI提示，C2~C3椎间盘突出压迫颈髓，则予打开后纵韧带充分减压，至可见硬膜囊搏动良好)，如术中透视提示骨折仍有移位或者伴有C2椎体滑脱，可于术中在台下助手的协助下行复位，复位首先根据损伤机制给予适当角度的牵引治疗，然后根据透视情况调整牵引角度，复位过程中需请麻醉师配合密切观察患者呼吸情况，直至复位良好，并在C2~C3间隙内植入自体髂骨或装满锤实骨粒的Cage，钛板、螺钉内固定，C臂机透视复查，骨折端对位良好，冲洗伤口，置引流管，逐层缝合，颈围外固定。

1.2.3术后处理按颈前路手术后常规处理，切口1周左右拆线，无颈髓挫伤者可于术后3 d在颈围保护下下床活动。

2结果

全组病例随访37月(10～66月)，其中术后3，6，12月各行X线复查，获得C2~C3椎间及椎弓骨折处骨性融合15例(图2)，C2～C3椎间骨性融合、但椎弓骨折处骨折线尚可见5例，未出现手术相关并发症。14例术前神经功能正常患者，术后未出现神经损害；5例不全瘫患者均有不同程度恢复，ASIA评分提高1~2级。

35岁女性患者，Ⅱ型Hangman骨折.　A～B：术前；C～E：分别为术后即刻及术后6，18月.图2　Ⅱ型Hangman骨折患者术前及术后随访影像学Fig 2　Preoperative and follow-up imaging of Hangman fracture

3讨论

当严重外力作用于颈椎上下关节突之间的骨质连接区域，尤其是包括有超伸外展力致上颈椎过伸，C2以上结构作为一个整体向上分离，同时枕骨撞击寰椎后弓并下传至枢椎，导致C2椎弓处骨折，这种暴力一般导致前纵韧带和C2~C3椎间盘的损伤，而后纵韧带、关节突和关节囊损伤一般较轻。另外还有屈曲压缩机制，这种损伤机制会破坏椎体的稳定性，可能导致枢椎椎体前方移位或者成角，但这种机制造成前纵韧带或者后纵韧带完全断裂可能性相对较小。从Hangman骨折的损伤机制来看，Ⅱ型骨折由极度伸展和轴向压缩所致，而ⅡA型是过度屈曲合并轴向牵引负荷而造成[3]。这几种不稳定骨折都伴有C2~C3椎间盘及后纵韧带损伤。本组19例均为高处坠落、车祸、重物砸伤等暴力损伤，与此机制相同；患者均行颈椎MRI检查，均提示C2~C3椎间盘存在不同程度的损伤。

Hangman骨折临床分型包括Francis分型、Effendi分型以及Levine-Edwards分型[4]。临床多采用Levine-Edwards分型：(1)Ⅰ型，骨折无移位，为稳定性骨折；(2)Ⅱ型，有超过2 mm的移位和不明显的成角；(3)ⅡA型，有严重的成角和轻度的前移，骨折线从后上到前下斜行；(4)Ⅲ型，骨折严重成角并有椎间关节脱位。临床上Hangman骨折常仅伴轻度颈髓损伤体征或无颈髓损伤，且因此类患者大多为车祸伤或者高处坠落伤，致伤力巨大，可能合并有其他致命性损伤，颈髓损伤常被忽略，导致严重后果。因此，全身检查对于Hangman骨折患者十分必要[5]。此外，某些多发伤患者，如只注重抢救生命，未行颈椎X线检查，可能导致Hangman骨折的漏诊或误诊，尤其是基层医院，由于认识不足或者设备缺陷等原因，漏诊率较高[6]。本组有3例在外院就诊时因未及时行X线颈椎正侧位检查，3～5 d后才明确诊断，延误了治疗时机。

对于Ⅱ型、ⅡA型及Ⅲ型患者，一般认为必须采取手术治疗，稳定颈椎，保证椎弓骨折愈合，防止发生迟发性颈髓损伤。对于手术方法的选择，Shin等报道，颈椎前路减压和后路椎弓根螺钉固定均是治疗不稳定Hangman骨折的有效方法[7]。多年来，后路C2~C3椎弓根固定，因其生物力学稳定性强，对颈椎活动度影响较小等优点，为多数骨科学者所选。但后路术式亦存在较多缺陷，包括损伤大，骨折稳定性主要靠椎弓根螺钉固定，术后应力长期集中在螺钉上，最终可能导致内固定失效等问题。生物力学研究表明，脊柱80%～85%轴向载荷作用于前柱，对于上颈椎更是如此。因此，保证前柱的稳定并最终达到融合应为治疗的关键[8]，颈椎前路椎间盘切除Cage植入融合+钛板内固定术可有效解决该问题。Arand等研究证实，颈前入路C2~C3椎间盘切除植骨融合钢板内固定的方法，融合和预防畸形的效果肯定，较后路椎弓根固定更稳定，融合率更高[9]。同时，Hangman骨折患者伴有颈椎间盘破裂突出压迫颈髓或前纵韧带损伤严重需行修复、彻底减压者，单纯后路手术不能处理受伤的椎间盘，术后远期存在C2~C3节段不稳可能，从直接减压角度来看，前路手术为其唯一选择[9]。此外研究认为，合并C2椎体前下缘或后下缘撕脱骨折者应施行前路手术内固定[10]。目前，除Ⅲ型骨折必须采用后路手术外，大多数Ⅱ型及ⅡA型均可以通过颈椎前路C2~C3椎间盘切除融合。结合国内外研究证实，采用颈椎前路椎间盘摘除减压植骨融合内固定术治疗不稳定型Hangman骨折是一种安全且有效的方法，主要包括如下优点：(1)能够直接进行C2~C3间隙的减压，处理损伤的椎间盘、后纵韧带，解除对颈髓的压迫，并能够进行有效地融合，避免C2~C3节段远期不稳；(2)C2~C3复位使椎弓骨折端靠近，稳定后可致骨折愈合，可恢复C2~C3序列，并能达到椎弓骨折愈合的目的[11]；(3)能够提供有效的即刻稳定作用，便于早期活动；(4)融合率高；(5)损伤小，可避免椎动脉的损伤，操作较后路手术简单；(6)能够有效地恢复C2~C3间隙的高度。本组有10例Ⅱ型、9例ⅡA型患者选择前路C2~C3椎间融合及内固定，术后随访37月，效果良好，值得推荐。

当然，由于上颈椎前方重要脏器(包括气管、食管、颌下腺等)较为集中、解剖结构密集，切口内有诸多重要的血管、神经通过，术中易发并发症。因此，前路C2~C3椎间融合内固定术式治疗Hangman骨折应严格把握指征，术者必须具备丰富的颈前路手术技巧，否则可能导致喉上神经损伤，食管、气管瘘，脑脊液漏等并发症的发生。本组病例未发生以上并发症，达到与施行后路手术患者的同样效果，术后康复良好。综上所述，颈前路C2~C3融合内固定方法可用于Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者的治疗。

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(编辑：何佳凤)

Anterior Fusion with the Internal Fixation System

in the Treatment for Unstable Hangman Fracture

WANG Hai, YE Junjian, CHEN Chunyong, XIE Yun, LIN Zhangxiong

Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of anterior fusion with the internal fixation system in the treatment for unstable Hangman fractures.Methods19 cases with unstable Hangman fracture were involved in this study, who all underwent anterior cervical discectomy and fusion.ResultsAll patients were followed up for 10~66 months, average 37 months.No spinal cord injury，vertebral artery injury or cerebrospinal fluid leakage occurred, complications such as plate-screw internal fixation of fracture failure did not occur.15 patients were cured with bony union and restoration of cervical curvature, fracture line in 4 cases could be seen but no delayed symptoms of spinal cord injury.5 cases which have cervical spinal cord injury spinal cord function was improved from 1～2 grade in 4 cases.ConclusionsAnterior cervical fusion with internal plate fixation could be used for treating unstable Hangman fracture patients with type Ⅱ or type ⅡA.

KEY WORDS:fractures, bone; spinal fractures; cervical vertebrae; axis/injuries; fracture fixation, internal; titanium; cell fusion

通讯作者:叶君健. Email: yejunjian@medmail.com.cn

作者简介:王海(1984-)，男，住院医师，医学硕士

收稿日期:2015-06-30

中图分类号:R683； R683.2； R687.32； R826.64

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2015)05-0310-04