双微管技术弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的临床研究

宋贺 李聪慧 苏现辉 张栋梁 张向艳

双微管技术弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的临床研究

宋贺 李聪慧 苏现辉 张栋梁 张向艳

目的 评价双微管技术弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的影像及临床疗效。方法 选取2013年1月至2015年1月收治的颅内宽颈动脉瘤的患者，首先尝试应用双微管技术进行栓塞，如不能形成稳定的框架结构则改为支架或者球囊辅助栓塞。其中42例患者使用双微管技术成功栓塞。结果 术后即时脑血管造影显示完全栓塞22例，近全栓塞14例，部分栓塞6例。出院时格拉斯哥预后评分5分20例，4分10例，3分7例，2分3例，1分(死亡)2例。术后35例随访3～12个月，无再出血病例，28例复查脑血管造影显示动脉瘤相对复发2例，使用支架辅助技术再次栓塞。结论 双微管技术弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是一种相对安全有效的治疗方法。

蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;宽颈;双微管

相对于传统的显微外科开颅手术夹闭颅内动脉瘤，血管内治疗的优脑血管势在于可降低患者的致死、致残率［1］。颅内宽颈动脉瘤(瘤颈大于4 mm或者体颈比小于2)一直是血管内治疗的弱项，由于弹簧圈逸出向远端移位或突出动脉瘤腔影响载瘤动脉血流的风险增高［2］，新的血管内治疗的材料、辅助装置不断应用，比如3D弹簧圈、支架辅助、球囊塑形、多微管技术等，但使用辅助装置不仅在技术上受限，而且会增加血管内皮损伤及血栓形成的风险［3］。在我们的研究中，对于诊断为宽颈动脉瘤的患者，首先尝试应用双微管技术进行动脉瘤栓塞，如不能成功栓塞则改为支架、或者球囊辅助栓塞。其中42例使用双微管技术成功栓塞。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2013年1月至2015年1月使用双微管技术成功栓塞颅内宽颈动脉瘤42例，男17例，女25例;年龄33～76岁，平均年龄(57±11)岁;破裂颅内宽颈动脉瘤38例，非破裂动脉瘤4例;其中前循环动脉瘤31例(包括前交通动脉瘤6例，大脑中分叉处动脉瘤7例，眼动脉段动脉瘤1例，颈内动脉海绵窦段动脉瘤3例，后交通段动脉瘤14例)，后循环动脉瘤11例(包括椎基底动脉瘤10例，小脑上动脉瘤1例);瘤颈平均宽度(4.6±1.9)mm(2.0～8.8 mm)，体颈比平均1.31±0.27(0.63～1.77);Hunt-Hess分级0级(未破裂动脉瘤)4例，1级7例，2级19例，3级9例，4级1例，5级1例。所有患者行DSA检查明确诊断为颅内宽颈动脉瘤。均已通过医院伦理委员会批准，并与患者或家属签订知情同意书。

1.2 方法 患者局部麻醉下行全脑血管造影术，明确诊断为颅内宽颈动脉瘤作为研究对象，对于配合的患者行局部麻醉动脉瘤栓塞，对于烦躁意识不清的患者改为全身麻醉，常规Seldinger穿刺法经右侧股动脉穿刺置入动脉鞘管，将预塑形2根微导管通过导引导管送入动脉瘤腔内，先经一根微导管将弹簧圈送入动脉瘤内，另一根微导管起防止弹簧圈逸出的作用，或者经两根微导管分别将两枚弹簧圈送入动脉瘤内，使2枚弹簧圈相互缠绕，从而形成稳定的框架结构，然后视情况在2根微导管内连续或交替填入弹簧圈，直至满意栓塞。所有患者术后常规应用肝素抗凝治疗72 h，并给予营养神经、预防血管痉挛、适当脱水降颅压等治疗。部分颅内出血较多的患者，给予腰穿或者行腰大池持续外引流，对于梗阻性脑积水的患者行单侧或者双侧的侧脑室钻孔外引流术。见图1、2。

图1 前交通宽颈动脉瘤

图2 应用双微管技术完全栓塞

1.3 治疗效果 动脉瘤栓塞程度和患者预后即出院时的格拉期哥预后评分(GOS)评分。

1.3.1 栓塞程度:动脉瘤体及瘤颈完全不显影者为完全栓塞;动脉瘤体不显影，仅瘤颈显影者为近全栓塞;残留部分动脉瘤体及瘤颈者为部分栓塞。

1.3.2 GOS评分标准:5分，恢复良好(恢复正常生活，尽管有轻度缺陷);4分，轻度残疾(残疾但可独立生活;能在保护下工作);3分，重度残疾(清醒、残疾，日常生活需要照料);2分，植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开);1分，死亡(死亡)。

2 结果

2.1 栓塞程度 42例成功使用双微管技术栓塞的宽颈动脉瘤患者中，术后即时脑血管造影显示完全栓塞22例，近全栓塞14例，为保留重要血管分支或者保持载瘤动脉通畅部分栓塞6例，术中动脉瘤破裂3例，发生脑血管痉挛的1例，术后因梗阻性脑积水行侧脑室钻孔外引流术的9例。见表1。

表1 动脉瘤栓塞程度 例(%)

2.2 患者预后 出院时GOS评分5分20例，4分10例，3分7例，2分3例，1分(死亡)2例。见表2。

表2 患者预后GOS评分 例

2.3 术后随访 28例患者随访，随访时间3～12个月，无再出血病例，其中动脉瘤相对复发2例，使用支架辅助技术再次栓塞。

3 讨论

血管内栓塞治疗颅内动脉瘤越来越受到临床重视，手术过程均在血管内操作，定位精确，直接到达动脉瘤腔内，不需要开颅，因此也更容易让患者及家属接受。颅内动脉瘤破裂出血之后多数在2周内会再次出血，故尽早处理已经破裂出血的动脉瘤已经达成临床共识，本组破裂动脉瘤病例均在3 d之内完成诊断及治疗。我们的研究中动脉瘤完全、近全栓塞的36例(85.71%)，随访期限内未出现再出血病例，恢复良好(GOS计4分以上)的30例(71.43%)，术后相对复发仅2例(7.14%)，取得了良好的临床疗效。

使用双微管的技术要点及难点是初始的两枚弹簧圈形成稳定的框架，首先填入的第一枚弹簧圈应选择具备成篮形态的3D弹簧圈［4］，一旦形成稳定的框架结构，后续治疗将变得简便。影响弹簧圈稳定性的因素包括微导管的位置、弹簧圈的大小、动脉瘤的位置及形态等，微导管的位置及弹簧圈的大小需要临床中反复摸索，我们的经验是将微导管至于动脉瘤腔中外1/3交界处，有时需要更多的耐心反复调整初始两枚弹簧圈。稳定框架形成之后，弹簧圈释放的顺序也很重要，一般来说，稳定性更好的弹簧圈需要首先释放，然后继续输送弹簧圈再次去判定稳定性决定释放顺序，当发现两枚弹簧圈都相对不稳定时甚至可以应用第三根微导管［5］继续输送弹簧圈。术中轻柔操作，全身肝素化抗凝、导管灌洗［6］、适当控制血压等。

恰当利用双微导管技术栓塞颅内宽颈动脉瘤，与支架辅助技术相比，存在以下的优点:(1)操作简单，双微管技术栓塞颅内宽颈动脉瘤和栓塞普通的颅内动脉瘤操作方法一致，只需要穿刺一侧的股动脉，一根导引导管，区别在于多了一根微导管，技术上无特殊要求;(2)选择性增加，只要再留动脉的管腔可同时容纳两根微导管，栓塞就可进行，部分患者因为血管痉挛、载瘤动脉远端比较细或者过于迂曲，支架很难到位;(3)增加安全性，双微管技术可避免或减少由于使用球囊或者支架而引发的动脉瘤破裂、血管痉挛、急性支架内血栓形成等并发症，并降低支架置入后血管内膜增生、血管慢性狭窄风险［7］;减少放置支架闭塞载瘤动脉上的穿支动脉、导致供血区梗塞的风险;而且如果术中发现动脉瘤破裂再次出血，应用两根微导管输送弹簧圈还可增加救治机会;(4)术后不需要长期口服抗凝药物，并减少由此引起的不良反应。

综上所述，双微管技术操作相对简便，不需要特殊的培训，在本组研究中疗效满意，我们将继续扩大样本量、不断熟练改良操作技术、延长随访期限、积累临床经验。相信双微管技术栓塞颅内宽颈动脉瘤将是一个值得信赖的选择。

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R 651.122

A

1002-7386(2015)23-3629-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．040

050011 河北省石家庄市第一医院神经外科

2015-06-06)