hs-cTnT、NT-proBNP和hs-CRP联合检测对急性心肌梗死的诊断价值

杨晓仪 黎文成 付玉梅 张晓坤 张立建 秦建勇 古雅珏 梁惠芬 李勰璘

hs-cTnT、NT-proBNP和hs-CRP联合检测对急性心肌梗死的诊断价值

杨晓仪 黎文成 付玉梅 张晓坤 张立建 秦建勇 古雅珏 梁惠芬 李勰璘

目的 探讨高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及高敏C-反应蛋白(hs-CRP)联合检测诊断AMI的临床价值。方法 选取收治的AMI患者99例，其中STEMI 76例，NSTEMI 23例，另选无心血管、肺、肾等器质性疾病及急慢性炎症，ECG正常的体检健康者100例为对照组。比较2组人员入院即刻血清hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平，通过绘制ROC曲线比较检测的准确度，并运用统计学方法探讨临床适用的hscTnT诊断临界值。结果 AMI患者 hs-cTnT水平为0.027～4.019 mg/L，均高于健康人群第 99百分位值(0.014 mg/L)，提示hs-cTnT阴性可排除AMI诊断;AMI患者hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平均显著高于对照组(P＜0.01)且STEMI患者相关指标水平显著高于NSTEMI患者(P＜0.01);当以0.035 mg/L为临界值时诊断AMI灵敏度为94.7%，而特异度有较大提升，高至66.3%，此时反映试验真实性的Youden值最大，为0.610，提示以此为最佳临界值早期诊断AMI的临床价值最好;ROC曲线表明联合检测的曲线下面积为0.911，大于单纯hs-cTnT检测的曲线下面积0.887(P＜0.05)及POCT检测的曲线下面积0.828(P＜0.05)。结论 hs-cTnT作为心肌损伤特异性蛋白，对于AMI早期诊断具有良好的敏感性和特异性，联合NT-proBNP、hs-CRP等指标对于早期诊断AMI具有重要临床价值，值得临床推广应用。

高敏心肌肌钙蛋白;N末端脑钠肽前体;高敏C-反应蛋白;急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是以胸痛和急性循环功能障碍为特征的心肌缺血坏死性疾病，病死率较高，早期发现和确诊并及时干预治疗对减少患者并发症、提高生存率和改善预后有重要意义。肌钙蛋白(cTn)在心肌内高浓度存在，是反映心肌坏死及损伤的特异性血清标志物，被国内外心血管心血管疾病诊断及治疗导则推荐为AMI诊断指标之一，但目前传统检测方法还不能达到指南要求的精密程度。高敏心肌肌钙蛋白(hscTn)相较cTn具有更高的检测敏感度，能更早地检测到AMI患者血清cTn浓度的升高，在AMI危险分层、预后评估及指导治疗等方面具有重要作用［1］。研究显示，NT-proBNP及hs-CRP水平也与急性冠脉综合征(ACS)的发生发展有密切关系，对于AMI的诊断也有一定的参考价值［2］。本研究通过对AMI患者入院即刻联合检测血清中hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平，探讨联合检测对于早期诊断AMI的临床价值，探讨临床适用的hs-cTnT诊断临界值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择我院心内科2012年6月至2014年6月收治的急诊AMI患者99例，男54例，女45;年龄43～71岁，平均(58.3±6.1)岁;就诊时间15～127 min，平均(35.7±2.2)min;首次发病患者39例，既往AMI病史患者60例。所有患者符合美国心脏病学院(ACC)及美国心脏病学会(AHA)诊断标准，由两名临床医师根据常规实验室检测指标、心电图、超声心动、胸部X线片及冠状动脉造影检查结果，并结合患者临床症状体征独立诊断，其中STEMI 76例，NSTEMI 23例。排除标准:胸痛、胸闷、心前区不适等类似症状发作时间超过12 h、急慢性充血性心力衰竭、肥厚性梗阻型心肌病、恶性肿瘤、肝肾功能不全及严重肺脏疾病者。另选取无心血管、肺、肾等器质性疾病及急慢性炎症，ECG正常的体检健康者100例为对照组，AMI患者与对照组在性别比、年龄等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者于入院即刻采集静脉血4 ml置于肝素锂抗凝管中，1 h后4 000 r/min离心分离血浆，检测剩余样本冻存于-80℃超低温冰箱至分析，仅冻融1次;对照组在健康体检时抽血收集血清样本，-80℃冻存至分析。hs-cTnT定量检测采取电化学发光法，ROCHE试剂，参考值范围为0～100 pg/ml;cTnI检测采用床旁检测(POCT)分析仪;NT-proBNP定量检测采取电化学发光法，ROCHE试剂，参考值范围为0～450 pg/ml(0～50岁)，0～900 pg/ml(51～70岁)，0～1 800 pg/ml(71～100岁);hs-CRP检测采用免疫比浊度法，为利德曼试剂，参考值范围为0～10 mg/L。所有操作均严格按照 SOP进行，做好相关的室内质控。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。绘制相关指标诊断AMI的受试者工作特征曲线(ROC)，并计算曲线下面积、Youden值、灵敏度和特异度。

2 结果

2.1 患者相关指标检测水平比较 AMI患者hs-cTnT水平为0.027～4.019 mg/L，均高于健康人群第99百分位值(0.014 mg/L)，提示hs-cTnT阴性可排除AMI诊断;AMI患者hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平均显著高于对照组(P＜0.01)且STEMI患者相关指标水平显著高于NSTEMI患者(P＜0.01)。见表1。

2.2 hs-cTnT诊断AMI的最佳临界值分析 以健康人群第99百分位值(0.014 mg/L)为临界值时，诊断AMI灵敏度为100%，但特异度仅43.6%，参考以往文献［3］并结合本研究结果，发现当以0.035 mg/L为临界值时反映试验真实性的Youden值最大，为0.610，以此诊断AMI灵敏度为94.7%，特异度为66.3%。见表2。

表1 患者相关指标检测水平比较n=99，±s

表1 患者相关指标检测水平比较n=99，±s

相关指标 STEMI患者 NSTEMI 患者 对照组hs-cTnT(mg/L)1.281±1.013 0.047±0.039 0.009±0.001 t值5.8200 12.5682 P值 ＜0.01 ＜0.01 NT-proBNP(ng/L)2176±245 1533±208 316±197 t值11.3948 55.8151 P值 ＜0.01 ＜0.01 hs-CRP(mg/L)7.24±2.78 4.61±1.49 1.29±0.95 t值4.3461 19.9405 P值 ＜0.01 ＜0.01

表2 hs-cTnT不同临界值诊断AMI的综合能力 %

2.3 hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP联合检测早期诊断AMI的临床价值分析 采用相关指标的检测值诊断AMI，绘制ROC曲线，提示联合检测的曲线下面积为0.911，大于单纯hs-cTnT检测的曲线下面积0.887(P＜0.05)及POCT检测的曲线下面积0.828(P＜0.05)，见表3，图1。

图1 不同检测方法诊断AMI的ROC曲线

表3 不同检测方法诊断AMI的ROC曲线下面积

3 讨论

目前临床上对于AMI的诊断主要依靠患者的病史、体征及及心电图改变，但三者在AMI的诊断上缺乏特异性和敏感性，因此在众多胸痛患者中早期鉴别和诊断AMI，给予及时治疗对于减少并发症、提高生存率及改善预后具有重要意义［3］。

AMI患者心肌细胞膜完整性受损，心肌肌原纤维崩解破坏，游离的cTnI迅速释放入血，能够早期高灵敏、高特异性地反映心肌损害或心肌细胞膜完整性破坏，对AMI疾病监测、判断预后有重要的参考价值。国内外心血管疾病诊断及治疗原则均推荐将cTnI作为诊断AMI的首选生物标志物，并将临床诊断值设为参考区间上限第99百分位值，同时要求检测方法在该值不精密度的变异系数(CV)≤10%［4］，但目前传统的床旁检测(POCT)cTnI不能满足临床诊断的需要。通过改进传统cTn检测方法和性能，运用hs-cTn试剂盒检测hs-cTn逐步应用于临床，其检测性能较cTn具有更高的敏感度、特异度和更长的诊断窗口期，可满足指南要求，能更早地检测到AMI患者微小心肌损伤导致的cTn浓度变化，对于AMI的早期诊断、危险分层、预后评估、指导治疗等方面具有更好的价值［5］，已被正式写入非ST段抬高型ACS诊疗指南。但由于各个临床实验室所用试剂不同及健康人群资源不足，加之操作存在一定的不精密度，目前各医院所用的hs-cTn诊断AMI的临界值差异较大，以健康人群第99百分位值作为诊断标准虽然敏感度为100%，但特异度仅为43.6%，其他心脏疾病、慢性肾病、肺炎等很多非AMI疾病中的冠状动脉斑块、血液动力学异常、终末期肾病等改变也可致hs-cTn超过临界值，以此诊断AMI会导致部分患者过度早期治疗;而适度提高hs-cTn的诊断临界值可以提高诊断AMI的特异度，但又会减低早期诊断敏感度。本研究发现，当以0.035 mg/L为临界值时诊断AMI灵敏度为94.7%，而特异度有较大提升，高至66.3%，此时反映试验真实性的Youden值最大，为0.610，综合考量灵敏度和特异度我们认为以0.035 mg/L为诊断界值能发挥 hs-cTn最大的诊断效能。

CRP是一种在肝细胞内合成的急性时相反应蛋白，通过激活补体，促进中性粒细胞和巨噬细胞的趋化吞噬作用，导致细胞溶解与破裂，是炎性反应过程中最显著、最敏感、最重要的炎性反应标志［6］。AMI患者发病时TNF-α、IL-2、IL-6等细胞因子被激活，刺激肝细胞合成和分泌CRP增多，大量沉积于粥样斑块中，并与血中CRP的水平升高呈正相关，与冠状动脉疾病的发生发展和预后有着密切关系，是独立于血总胆固醇以外的心血管疾病危险因子［7］。常规CRP检测对于低水平的CRP变化不能很好地反映，与CRP检测比较，hs-CRP的检测更为敏感、方便，可检测出低水平(0.1～10 mg/L)的CRP，是评估斑块稳定性的重要炎性标志物。本研究显示，STEMI患者hs-CRP显著高于NSTEMI患者(P ＜0.01)，说明hs-CRP与缺血损伤的范围、程度有关。AMI患者由于心肌缺血引起局部室壁运动异常、左心室室壁张力过重、左心室功能不全及早期左心室重构，均可引起BNP分泌增加，其升高程度与心力衰竭的严重程度直接相关［8］。研究显示检测BNP血浆浓度可反映缺血损伤的范围、程度，帮助评价患者缺血负担，判断再灌注疗效和预后［9］。本研究显示，AMI患者 hs-cTnT水平范围为 0.027～4.019 mg/L，均高于健康人群该数值的第99百分位值(0.014 mg/L)，提示hs-cTnT阴性可排除AMI诊断;AMI患者hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP水平均显著高于对照组(P＜0.01)且STEMI患者相关指标水平显著高于NSTEMI患者(P ＜0.01)，表明 hs-cTnT、NT-proBNP及hs-CRP均可作为AMI早期诊断的监测指标。采用相关指标的检测值诊断AMI，绘制ROC曲线，提示联合检测的曲线下面积大于单纯hs-cTnT检测的曲线下面积(P＜0.05)及POCT检测的曲线下面积(P＜0.05)，说明联合检测早期诊断AMI准确性最高。

综上所述，我们认为hs-cTn作为心肌损伤特异性蛋白，对于AMI早期诊断具有良好的敏感性和特异性，联合 NT-proBNPC、hs-CRP等指标对于早期诊断AMI具有重要临床价值，值得临床推广应用。

1 杨硕，怀伟，刘桂花，等.高敏心肌肌钙蛋白T在急性心肌梗死早期诊断中的临床价值.中华检验医学杂志，2014，2:150-154.

2 陈元兵，韩桂刚，王维.血浆N末端B型利钠肽原与超敏C反应蛋白联合检测对评估关麦病变的临床价值.中国心血管病研究，2012，11:821-823.

3 周祖勇，吴宇东，易旺东，等.联合检测氨基末端脑钠肽前体和高敏C反应蛋白在急性冠状动脉综合征中的临床价值.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24:58-59.

4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识.中华心血管杂志，2012，10:809-812.

5 王慧.N-末端脑钠肽前体、肌钙蛋白T、超敏C反应蛋白诊断慢性心力衰竭的临床价值探讨.中国医药导报，2013，10:127-131.

6 Reiter M，Twerenbold R，Reichlin T，et al.Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays.Eur Heart J，2012，33:988-997.

7 沈立松.评析《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》.中华检验医学杂志，2012，12:1091-1093.

8 Keller T，Zeller T，Peetz D，et al.Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction.N Engl J Med，2009，361:868-877.

9 胡善友，居学丰，张蓉蓉，等.肌钙蛋白T和NT-proBNP在危重病患者预后中的临床意义.医学临床研究，2012，29:410-412.

Clinical significance of combination detection of hs-cTnT，NT-proBNP，hs-CRP in diagnosis of acute myocardial infarction

YANG Xiaoyi，LI Wencheng，FU Yumei，et al．Department of Clinical Laboratory，Liwan Hospital of GuangzhouMedical College，Guangdong，Guangzhou 510000，China

Objective To investigate the clinical significance of combination detection of hs-cTnT，NT-proBNP，hs-CRP in diagnosis of acute myocardial infarction(AMI).Methods Ninety-nine patients with AMI including 76 cases of STEMI and 23 cases of NSTEMI were enrolled into observation group，and 100 healthy subjects were served as control group.The instant serum levels of hs-cTnT，NT-proBNP and hs-CRP were detected and compared between two groups，and detection accuracy was determined by drawing ROC curves，moreover，diagnostic critical value of hs-cTnT was explored through statistical methods.Results The levels of hs-cTnT，NT-proBNP and hs-CRP in observation group were significantly higher than those in control group(P ＜0.01)，besides，the levels of related indexes in STEMI patients were significantly higher than those in NSTEMI patients(P ＜0.01).When the diagnostic critical value was 0.035mg/L，the diagnostic sensitivity was 94.7%，however，the specificity was increased to 66.3%，and Youden was 0.610，which suggested that it was the best critical value for early diagnosis of AMI.ROC curve showed that the area under curve of combined detection was 0.911，which was higher than that(0.887)of the area under curve of simple hs-cTnT detection and that(0.828)of the area under curve of POCT detection(P ＜0.05)，which demonstrated that the diagnostic accuracy of combination detection for early diagnosis of AMI was the highest.Conclusion The combination detection of hs-cTnT，NT-proBNP，hs-CRP has important clinical value in early diagnosis of AMI，thus，which is worthy to be widely applied in clinic.

hs-cTnT;NT-proBNP;hs-CRP;AMI

R 542.22

A

1002-7386(2015)23-3541-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．006

510000 广州市，广州医学院荔湾医院检验科

2015-04-17)