入院血糖水平与急性脑梗死患者短期预后的相关性分析

李海燕，沈光莉，刘文宏，付 睿

目前，受生活环境及饮食结构等多因素影响，糖尿病在我国的发病率逐年上升。急性缺血性卒中患者中，21%～44.4%的患者合并有糖尿病［1～3］，40.1%～53.0%的患者发病后血糖水平升高［4］。糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素。研究表明，血糖调节异常(IGR)可作为我国缺血性卒中患者1 y 死亡的独立预测因素［5］。本研究对560 例急性脑梗死患者的资料进行回顾性分析，探讨入院血糖水平对急性脑梗死患者短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续性纳入我院2014 年1 月～2014 年12 月诊治的急性脑梗死患者。纳入标准:符合WHO 制定的急性脑卒中诊断标准;符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的缺血性脑血管病诊断标准;经颅脑MRI +DWI 证实为急性缺血性卒中;发病24 h 入院的脑梗死患者;初次发病或既往有脑梗死病史但无遗留明显神经功能缺陷患者。排除标准:严重感染病史;严重肝、肾疾病史;明确恶性肿瘤病史;以及各种原因不能完成随访的患者。共纳入560 例，其中男性326 例，女性234 例。平均年龄67.3 ±6.75 岁。所有患者均接受急性脑梗死临床常规治疗，包括抗血小板聚集、改善循环、营养脑细胞、调节血脂、调节血压、调节血糖等。部分患者发病3 h 内入院，接受了静脉溶栓治疗。

1.2 血糖的测定及分组 所有患者入院24 h内取静脉血，采用实验室葡萄糖氧化酶法行空腹血糖测定，正常值3.9～6.1 mmol/L。询问患者既往史，无糖尿病史患者7 d 后行葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)。依据既往史、入院空腹血糖水平及OGTT 结果，将患者分为3 组:(1)正常血糖组:指既往无糖尿病史，入院空腹血糖位于3.9～6.1 mmol/L，7 d 时OGTT 空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖≤7.8 mmol/L。(2)应激性高血糖组:指入院时空腹血糖≥6.1 mmol/L，7 d OGTT 时空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖≤7.8 mmol/L。(3)糖尿病组:指既往有明确糖尿病史;或无明确糖尿病史，入院时空腹血糖≥7.0 mmol/L，7 d 时OGTT 空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 神经功能评价 对所有入组的患者在入院时、出院时进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分，评价患者神经功能缺损程度。患者发病30 d、90 d时进行随访，随访的形式主要为患者到门诊进行随访，仅有一小部分不能到院的患者为电话随访。于发病30 d 时通过NIHSS 评分评估患者神经功能恢复情况。于发病90 d 时通过Barthel 指数对患者进行独立生活能力评价来评估预后。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0 统计软件包进行统计学处理。计量资料用表示，计数资料采用率或构成比表示。组间因素比较，计量资料采用t 检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.01为差异有显著性。

2 结果

2.1 基线资料 各组患者基线资料见表1。入院时，性别、发病至入院间隔、既往吸烟史、饮酒史、高血压病史、房颤病史、冠心病史、既往卒中病史以及入院时基线总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等方面，3 组患者之间比较无明显差异。3 组患者在年龄、入院时血糖水平、入院时HbA1C 以及入院时NIHSS 评分比较时，存在显著性差异，具有统计学意义(P ＜0.01);糖尿病组患者入院时NIHSS 评分明显高于正常血糖组，具有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 发病30 d 神经功能恢复情况 在30 d 随访时，3 组患者的NIHSS 评分较发病时均有明显下降，有统计学意义(P ＜0.01);糖尿病组患者入院时NIHSS 评分、30 d 时NIHSS 评分均明显高于正常血糖组及应激性高血糖组，具有统计学意义(P ＜0.01)。

2.3 发病90 d 时神经功能恢复情况 在90 d随访时，应激性高血糖组及糖尿病组的Barthel 指数明显低于正常血糖组，具有统计学意义(P ＜0.01);应激性高血糖组及糖尿病组的死亡率明显高于正常血糖组，具有统计学意义(P ＜0.01)。

表1 3 组患者基线资料

表2 发病30 d 时神经功能恢复情况

表3 发病90 d 时Barthel 指数和死亡率比较

3 讨论

缺血性卒中患者发病后血糖水平升高的比例可高达40.1%～53.0%［4］。基于日本人群的一项临床研究发现，缺血性卒中发生后血糖水平升高的比例更是高达68.0%［6］。卒中后血糖升高的原因可能是应激性高血糖、潜在的糖耐量受损、未曾发现的糖尿病以及糖尿病性高血糖，前者指非糖尿病患者在卒中后出现的短期高血糖现象。应激性高血糖的发生，可能与以下因素相关:卒中事件直接影响脑部血糖调节中枢;脑组织缺血缺氧兴奋激活了下丘脑-垂体-肾上腺轴，进而出现神经内分泌紊乱;部分患者可能出现卒中后胰岛素抵抗，比例可高达77%［7］。

Muir 等［8］研究发现，36.3%的非糖尿病患者以及80.9%的糖尿病患者入院时存在血糖升高;在入院48 h 内，48.1%的非糖尿病患者以及88.1% 的糖尿病患者存在血糖升高。研究同时发现，卒中后48 h 内血糖升高与不良预后明显相关。大量研究证实，糖尿病可加重卒中后神经功能损伤，增加卒中后死亡率，但有关入院血糖水平与卒中患者短期预后的相关性研究并不多见。

本研究结果显示，30 d 随访时，糖尿病组的NIHSS 评分明显高于正常血糖组及应激性高血糖组;90 d 随访时，应激性高血糖组及糖尿病组的Barthel 指数明显低于正常血糖组，且应激性高血糖组及糖尿病组的死亡率明显高于正常血糖组，均具有统计学意义。本研究结果表明入院时血糖水平升高与患者短期不良预后相关。

Meta 分析结果显示，非糖尿病患者，应激性血糖升高可使卒中后30 d 的死亡率增加3 倍(OR=3.07，95%CI:2.5-3.79);对于糖尿病患者，应激性血糖升高并没有明显增加卒中后短期死亡率(OR=1.03，95%CI:0.49-3.43)［9］。基于我国人群的一项研究证实，血糖调节异常是缺血性卒中患者1 y 死亡的独立预测因素，研究入选了2639 例中国缺血性卒中患者，随访1 y 结果显示，伴血糖调节异常者死亡率明显高于血糖调节正常者(6.8% vs 2.1%)，但两组患者残疾和卒中复发率相似［5］。Fuentes 等研究结果表明，高血糖使卒中后3 m 不良结局(mRS＞2)的风险增加2.7 倍(OR=3.7，95%CI:1.42-5.27)，3 m 的死亡风险增加了2.8 倍(OR=3.8，95%CI:1.79-8.10)［10］。

高血糖影响卒中患者预后的机制可能与下列因素相关:(1)高血糖会导致乳酸积累和细胞内酸中毒，加速脂质过氧化反应，促进自由基的形成以及细胞内Ca2+超载，损害线粒体功能，加重对缺血半暗带的神经毒性作用［11，12］。(2.)高血糖可引起脑血管渗透压升高，减少脑组织的血流量，增大梗死面积。Venables 等［13］在猫脑缺血模型中发现，对猫腹腔注射葡萄糖再灌注1 h 后，缺血半暗带的血流下降40%，而血糖正常对照组的缺血半暗带血流仅下降11%。(3)高血糖会导致内皮细胞功能损伤，长期高血糖会引起体内广泛小动脉及颅内大动脉动脉硬化。(4)高血糖导致血脑屏障通透性增加，促进脑梗死后出血转化［14］。

本研究表明，缺血性卒中患者入院血糖水平与神经功能恢复及短期预后相关，可作为评估病情的一项有效指标。及时、积极的监测及调控患者入院血糖水平对改善预后、降低病死率及致残率具有重要意义。今后仍需进行大样本、前瞻性、多中心的研究进一步验证。

［1］Sun Y，Paul M，Toh HS.Impact of diabetes mellitus (DM)on the health-care utilization and clinical outcomes of patients with stroke in singapore［J］.Int Soc Pharm Outcomes Res(ISPOR)，2009，1098-3015:S101-S105.

［2］Kernan WN，Viscoli CM，Inzucchi SE，et al.Prevalence of abnormal glucose tolerance following a transient ischemic attack or ischemic stroke［J］.Arch Intern Med，2005，165:227-233.

［3］Megherbi SE，Milan C，Minier D，et al.Association between diabetes and stroke subtype on survival and functional outcome 3 months after stroke data from the European BIOMED Stroke Project［J］.Stroke，2003，34:688-694.

［4］Williams LS，Rotich J，Qi R，et al.Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke［J］.Neurology，2002，59:67-71.

［5］Jia Q，Liu G，Zheng H，et al.Impaired glucose regulation predicted 1-year mortality of Chinese patients with ischemic stroke:data from abnormal glucose regulation in patients with acute stroke across China［J］.Stroke，2014，45(5):1498-1500.

［6］Urabe T，Watada H，Okuma Y，et al.Prevalence of abnormal glucose metabolism and insulin resistance among subtypes of ischemic stroke in Japanese patients［J］.Stroke，2009;40:1289-1295.

［7］Ivey FM，Ryan AS，Hafer-Macko CE，et al.High prevalence of abnormal glucose metabolism and poor sensitivity of fasting plasma glucose in the chronic phase of stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2006，22:368-371.

［8］Muir KW，McCormick M，Baird T，et al.Prevalence，Predictors and Prognosis of Post-Stroke Hyperglycaemia in Acute Stroke Trials:Individual Patient Data Pooled Analysis from the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA)［J］.Cerebrovasc Dis Extra，2011，1(1):17-27.

［9］Capes SE，Hunt D，Malmberg K，et al.Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients［J］.Stroke，2001，32(10):2426-2432.

［10］Fuentes B，Castillo J，San Jose B，et al.The prognostic value of capillary glucose levels in acute stroke:the GLycemia in Acute Stroke(GLIAS)study［J］.Stroke，2009，40:562-568.

［11］Siesjo BK，Bendek G，Koide T，et al.Influence of acidosis on lipid peroxidation in brain tissues in vitro［J］.J Cereb Blood Flow Metab，1985，5:253-258.

［12］Ou Yang YB，Mellergård P，Kristián T，et al.Influence of acid-base changes on the intracellular calcium concentration of neurons in primary culture［J］.Exp Brain Res，1994，101:265-271.

［13］Venables GS，Miller SA，Gibson G，et al.The effects of hyperglycaemia on changes during reperfusion following focal cerebral ischaemia in the cat［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1985，48:663-669.

［14］Dietrich WD，Alonso O，Busto R.Moderate hyperglycemia worsens acute blood-brain barrier injury after forebrain ischemia in rats［J］.Stroke，1993，24:111-116.