手术切除联合注射得宝松加放疗治疗瘢痕疙瘩的疗效观察

唐正东，嬴双

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.青海大学医院中医系，西宁810000）

瘢痕疙瘩是只发生于人类的一种良性真皮纤维增殖性肿瘤，它们代表在遗传易感个体中一种异常伤口愈合形式[1]。常出现在皮肤损伤之后，表现为持续增长并且超越了原来瘢痕的界限，伴有瘙痒和疼痛，不但影响患者的美观，严重者甚至产生功能障碍[2]，同时给患者造成很大的精神负担。虽然瘢痕疙瘩的治疗方法多种多样，但效果并不令人十分满意。目前手术切除后结合放疗是治疗瘢痕疙瘩最有效的方法[3]。有文献报道术中注射得宝松有效率提高[4]，本文探讨在手术切除加放疗治疗瘢痕疙瘩过程中是否使用得宝松的疗效比较，寻找一种更高效的瘢痕疙瘩治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010 年10 月—2012 年12 月，我院采用手术切除加术中注射得宝松术后放疗及单纯手术切除加放疗两种方法治疗瘢痕疙瘩患者125例共159 处，其中男50 例，女75 例，年龄15～64岁，平均（30±5）岁，病程9 个月～24 年。病变分布：面颈部12 例，胸部40 例，背部15 例，四肢38 例，腹部17 例，耳垂14 例。其中单发者100 例，多发者25例。瘢痕疙瘩面积1 cm×1 cm～3 cm×10 cm。排除瘢痕疙瘩切除后张力较大皮片移植治疗患者。病人随机分为2 组：治疗组（手术+得宝松注射+放疗）65例；对照组（手术+放疗）60 例。

1.2 治疗方法 常规消毒术区，距瘢痕疙瘩边缘约0.3 cm 处设计切口线，取2%利多卡因（加1∶20 万肾上腺素）做局部浸润麻醉，麻醉生效后完全切除瘢痕疙瘩，适当分离周围皮下组织以减小张力，彻底止血。注射器抽取得宝松注射液（先灵葆雅医药有限公司生产，每支（1 mL）含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸酯二钠2 mg），沿切口边缘皮下真皮层内多点注射，注射完毕后用可吸收线皮下减张缝合，并间断缝合皮肤，弹力绷带加压包扎。所有患者术后24 h 内行90锶贴覆放射治疗，从手术范围向外扩展1.0 cm 作为照射范围，1 次/d，连续5 d，月余后加强2～3 次，总照射剂量为2 000～3 000 cGy。同时注意伤口的保护，防止感染。10～14 d 后切口拆线。对照组患者术中不注射得宝松注射液。

1.3 疗效评价标准[5]显效：皮损消退＞70%，基本软化变平，自觉症状消失，随访2 年未复发；好转：皮损消退30%～70%，自觉症状明显减轻，随访2 年无明显加重；无效：皮损消退＜30%，自觉症状无明显减轻。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0 统计分析软件进行处理。采用χ2检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后随访12～24 个月, 治疗组显效率为86.2%，有效率90.8%，均高于对照组，见表1。患者经治疗后切口处变为线状或萎缩性瘢痕，2 例3 个月后复发，1 例1 年后复发，再次出现不同程度的瘢痕疙瘩。典型病例治疗情况见图1～4。

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮损在修复过程中受多种因素影响形成的一种过度增生的异常瘢痕组织。伤口局部成纤维细胞过度增生和胶原过度分泌。其特点是具有强大的增生力，范围超过原有的病变位置，向附近正常皮肤浸润，其发病机制尚不明确，认为与遗传、免疫、外伤、手术、感染等因素有关[6-7]。因此，如何控制成纤维细胞过度增生和胶原的过度分泌，抑制瘢痕疙瘩的过度增生，提高治愈率，降低复发率是摆在我们面前的一项重要课题。

表1 手术切除联合注射得宝松加放疗治疗瘢痕疙瘩疗效例

图1 腹部瘢痕疙瘩治疗前

图2 治疗后2 周

图3 治疗后3 周

图4 治疗后3 个月

瘢痕疙瘩的形成与感染，异物反应，皮肤局部张力等有密切关系[7]。手术切除瘢痕疙瘩的原则是伤口减张，无创操作，预防感染。手术的目的在于缩小瘢痕范围，使其方向与Longer 张力线方向一致，减小局部张力[8]。我们观察到术后瘢痕往往由针眼处最先形成，考虑是由异物刺激及此处皮肤张力大引起。因此，我们采用减张皮内缝合，尽量减少对皮肤的损伤，取得了满意效果。

皮质类固醇类药物是目前治疗瘢痕疙瘩效果最确切的药物之一。其作用机制：①抑制成纤维胶原蛋白的合成。②使成纤维细胞发生退行变化，减少胶原纤维的合成。③线粒体空泡化，抑制成纤维细胞的增生。④损害内皮细胞，减少瘢痕血供，使氧分压[Pa（O2）]下降有助于螺旋状胶原的重新排列。鲍卫汉等[9]进一步阐明，激素通过抑制血小板源性生长因子（PDGF）基因表达而抑制瘢痕纤维细胞在体内增生，并通过抑制转录前胶原基因表达，从而抑制瘢痕组织成纤维细胞的Ⅰ型和Ⅲ型胶原合成，引起瘢痕组织中C-myc 基因表达增高，而诱导成纤维细胞的凋亡。我们所选用皮质类固醇类药物得宝松，其是一种复方制剂，每1 mL 含有二丙酸倍他米松5 mg 和倍他米松磷酸钠2 mg。其中倍他米松磷酸钠是高溶解性，注射后被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可储存起来被缓慢释放，维持更长时间的作用。

90锶-90钇敷贴治疗瘢痕疙瘩的原理是：90锶经过β 衰变可转化成90钇，90锶-90钇敷贴通过β 衰变能释放出0.53 兆的β 射线，而这些β 射线带有质量很小的负电荷电子流，这些电子流可与1～2 mm 的皮肤浅层碰撞，从而产生出非常大的电离作用，而瘢痕疙瘩的纤维组织对β 射线很敏感，故瘢痕疙瘩的局部病变组织在受到β 射线的照射后，会出现生物学效应，减慢病变组织细胞的分裂速度，延长分裂间期，从而达到减慢增生的速度，最终达到抑制增生的效果[10]。

通过本组术中注射得宝松加早期术后放疗与术中未注射得宝松2 组比较，疗效有显著差异。在术中要注意细致的手术操作技术，尽量减少电灼的使用，限制在伤口内使用大量的缝线，均可以预防瘢痕疙瘩的复发[11]。

[1] Seifert O,Mrowietz U.Keloid scarring:bench and bedside [J].Arch Dermatol Res,2009,301:259-272.

[2] Lee SS, Yosipovitch G, Chan YH, et al. Pruritus, pain, and small nerve fiber function in keloids: a controlled study[J]. J Am Acad Dermatol,2011,51:1 002-1 006.

[3] Ragoowansi R, Cornes PG, Moss AL, et al. Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy[J].Plast Reconstr Surg,2003,111:1 853-1 859.

[4] 张桂福.手术切除皮损后注射得宝松治疗瘢痕疙瘩[J].中国疗养医学,2013,22（7）:628-629.

[5] 任小惠，钱丽萍.复方倍他米松联合咪喹莫特治疗瘢痕疙瘩42例疗效观察[J].皮肤病与性病，2012，34（1）：46.

[6] 宋良萍，陈阳，察鹏飞.三个汉族瘢痕疙瘩家系的临床遗传学调查[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2009，13（37）：7 350-7 353.

[7] 姜日花，白爽，戴跃，等.瘢痕疙瘩的生物力学特性[J].吉林大学学报（工学版），2011，41（6）：1 675-1 677.

[8] Donkor P. Head and neck keloid: treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid[J].J Oral Maxillofac Surg，2007：1 292-1 296.

[9] 鲍卫汉，徐少骏.激素治疗瘢痕的机制研究[J].中华外科杂志，2000，38（5）：378.

[10] 申少楣.瘢痕疙瘩术后及时放疗疗效观察[J]. 中华肿瘤防治杂志，2009,2（3）：568.

[11] Lutgendorf MA,Adriano EM,Taylor BJ.Prevention and management of keloid scars[J].Obstet Gynecol,2011,118:351-356.