国人34例结节性痒疹临床与组织病理学分析

王晋，张理涛

（1.天津医科大学，天津 300070；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

结节性痒疹又称疣状固定性荨麻疹、结节性苔藓。为疣状结节性损害，分布于四肢，以小腿侧为多。常见于成年女性[1]。结节性痒疹的病因尚未阐明。因结节性痒疹诊断多依靠临床表现，患者病理资料留取较少，至今国内尚没有大样本结节性痒疹的病理学分析。现总结天津市中医药研究院确诊结节性痒疹34 例的临床及组织病理学特点，报告如下。

1 资料与方法

回顾分析天津市中医药研究院附属医院2004年1 月—2014 年12 月确诊的34 例结节性痒疹患者的临床与组织病理学资料，所有患者均具有详细临床病史和临床照片，均取皮损组织行常规组织病理学检查，具有完整的组织病理资料，显微镜下观察后留取照片，收集到的34 例结节性痒疹患者的病理特点细化总结列表，见表1。

表1 天津市中医药研究院附属医院34 例结节性痒疹组织病理表现

2 结果

2.1 结节性痒疹的临床特征 34 例结节性痒疹患者中男19 例，女15 例。平均年龄40.5 岁（13～71 岁）。病史1 个月～40 年，平均病程12 年。多数患者在成年发病，但有1 例13 岁儿童患病。皮损多见于四肢伸侧和躯干部。其中皮损位于上肢7 例，位于下肢12 例，四肢均有者9 例，累及躯干者6 例。皮损为散发者32 例，泛发者2 例。在36 例结节性痒疹的既往病史记录中，1 例伴有贫血，3 例伴有乙型肝炎，5例伴有糖尿病，2 例伴有慢性萎缩性胃炎，占全部病例的32%，另有1 例病人后被证实合并HIV（人类免疫缺陷病毒）感染。常见的可能引起结节性痒疹瘙痒的疾病及原因[2]，包括昆虫叮咬7 例，下肢静脉曲张1 例、毛囊炎4 例，湿疹3 例，约占44%。追问病史，有26 例自述存在性情急躁、易怒等社会心理疾病，且患病后上述症状加重，约占76%。临床多表现为半球形结节性损害，伴有剧烈瘙痒，表面多有明显抓痕，部分患者病程较长，出现了苔藓样变。其中病程大于6 个月的患者共26 例，除可见典型半球形结节外，全部伴有苔藓样变，色沉明显。病程小于6 个月患者皮疹以丘疹、结节为主，部分患者结节搔抓后破溃，并伴有血痂及抓痕。

2．2 组织病理特征 34 例患者均存在不同程度表皮及真皮病理改变。表皮可见角化过度，棘层肥厚，假性上皮瘤样增生，浅表轻度海绵水肿，表皮下纤维蛋白沉积；真皮可见真皮乳头层、网状层增生，血管周围炎细胞浸润，真皮浅层纤维化，真皮浅层血管内皮细胞增生，小汗腺导管纤维化，真皮水肿，胶原纤维增粗。每例患者具体病理表现又有所差异，其中在表皮中以表皮角化过度，棘层肥厚，假性上皮瘤样增生最为常见；真皮中以血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，真皮浅层纤维化、真皮浅层血管内皮细胞增生最为常见，见图1、图2。

图1 病理可见表皮角化过度，棘层肥厚，假性上皮瘤样增生，真皮可见血管周围中性粒细胞、淋巴细胞浸润和肥大细胞浸润，真皮浅层纤维化，小汗腺导管纤维化，真皮浅层血管内皮细胞增生（HE 染色×200）

图2 病理可见表皮假性上皮瘤样增生，浅表轻度海绵水肿，真皮血管周围中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润，真皮上部血管膨大变薄，真皮浅层纤维化，血管内皮细胞增生（HE 染色×200）

3 讨论

结节性痒疹的病因及发病机制尚未阐明，Miyauchi 和Fernandcrz - Flores[3-4]曾通过研究表明部分的结节性痒疹的皮损起源于毛囊，我们收集的病例中就存在3 例原发毛囊炎损害，这是否可以为结节性痒疹的皮损起源于毛囊提供一定的临床依据，有待于进一步收集病例总结观察。在Lee 等[5]报道的结节性痒疹的临床回顾性研究中，列举了可能与结节性痒疹发病相关的疾病，如：昆虫叮咬、淋巴瘤、乙型肝炎、丙型肝炎和缺铁性贫血等。除淋巴瘤和丙型肝炎外，笔者收集的病例中存在同样疾病。可以看出，国内结节性痒疹患者可能的病因与上述国外报道基本吻合。同时，由于生活、饮食习惯的改变，国内出现内分泌系统、消化系统疾病患者逐年增多，合并糖尿病、消化性溃疡的结节性痒疹患者也越来越常见。但是国内外缺乏上述疾病相关性的研究。在笔者收集的5 例伴有糖尿病，2 例伴有慢性萎缩性胃炎的患者中，病程均大于1 年，最长14年，其中伴有糖尿病的结节性痒疹患者，自觉瘙痒感明显强于其他患者，这可能与糖尿病患者皮肤内葡萄糖含量增高，刺激神经末稍及植物神经，致其功能紊乱有关。笔者还观察到1 例以结节性痒疹为首发症状的HIV 患者，无其他伴随症状。HIV 患者发生结节性痒疹的机制尚不清楚。HIV 伴随的皮肤损害多样，尤以结节性痒疹较常见，且多见于有色人种，发病率4．8%～24%[6-7]，曾有研究显示结节性痒疹常提示CD4 细胞计数＜50 μL 的HIV 患者死亡率升高[8]。

结节性痒疹皮损表现早期为丘疹，然后变成结节，临床变化较为迅速，病程迁徙，加之患者搔抓等不当的物理刺激，结节逐渐增大变硬，结节周围可出现继发性皮损。镜下观，“经典的结节性痒疹”的特点是角化过度，甚至假上皮瘤样改变。偶可见真皮血管和神经组织增生，真皮上层炎细胞浸润，有时含有丰富的嗜酸性粒细胞和表皮下纤维蛋白沉积[2]。从表1 可以看出国人主要病理特点如角化过度、假上皮瘤样增生符合“经典的结节性痒疹”的特点，但在笔者统计的34 例患者中，100%的患者病理存在血管周围的淋巴细胞浸润，还有大于50%的患者存在中性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞浸润，其炎细胞浸润情况与“经典的结节性痒疹”病理不完全相符。

近年来，情绪、心理因素开始考虑为结节性痒疹发病的潜在因素。曾有一项前瞻性研究显示，结节性痒疹患者其焦虑和沮丧程度明显高于正常组[9]。在这34 例结节性痒疹患者中有26 例也存在急躁、易怒等社会心理疾病。所占比例较高，应引起重视。总之，结节性痒疹的发病在临床较为常见，在明确诊断的同时，应注意到结节性痒疹不一定是单一疾病，也可能是其他疾病的一个发病信号。

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