鼻内镜手术与开放式手术对鼻腔内翻性乳头状瘤的疗效比较

佘腊枝，鲁海涛

(荆州市中心医院耳鼻喉科，湖北 荆州 434020)

鼻内镜手术与开放式手术对鼻腔内翻性乳头状瘤的疗效比较

佘腊枝，鲁海涛※

(荆州市中心医院耳鼻喉科，湖北 荆州 434020)

摘要：目的比较鼻内镜手术与开放式手术对鼻腔内翻性乳头状瘤的疗效。方法选择2008年8月至2012年8月在荆州市中心医院住院拟行手术治疗的鼻腔内翻性乳头状瘤患者80例，按照手术方法不同分为鼻内镜组(54例)和开放组(26例)。按照Krouse分期标准分为Ⅰ～Ⅳ级，比较两组患者术后并发症发生率、复发率，并采用反转录-聚合酶链反应法检测两组患者治疗前后病灶处趋化因子受体4(CXCR4)、基质细胞衍生因子1(SDF-1)基因表达情况。结果鼻内镜组术后并发症发生率为14.81%(8/54)，复发率为12.96%(7/54)，均显著低于开放组的34.62%(9/26)和26.92%(7/26)，差异有统计学意义(P<0.05)；其中鼻内镜组Ⅱ级、Ⅲ级患者术后并发症发生率、复发率显著低于开放组(P<0.05)，Ⅳ级患者术后并发症发生率、复发率显著高于开放组(P<0.05)。治疗后两组患者CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平均显著降低(P<0.05)，鼻内镜组CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平与开放组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论鼻内镜手术和开放式手术均适用于Ⅰ级患者；Ⅱ～Ⅲ级患者应考虑行鼻内镜手术，Ⅳ级患者则应考虑开放式手术。

关键词：鼻腔内翻性乳头状瘤；基因表达；鼻内镜手术；开放式手术

内翻性乳头状瘤是鼻腔及鼻窦良性肿瘤，以鼻窦及鼻腔同时受侵犯最为常见；该病的共同症状是鼻塞、头痛、头面部痛、嗅觉异常。手术切除是治疗鼻内翻性乳头状瘤的最主要方法[1]，但是选择何种术式依然无统一定论。传统手术多用鼻侧切开等鼻外进路术，但是由于该术式所造成的损伤大，术后易留下瘢痕，患者不易接受。近年来有研究证实鼻内镜手术是一个切实可行的方法，但仍有12%～17%的术后复发率[2]，且复发多出现在术后1年以内，限制了其临床应用。本研究对鼻腔内翻性乳头状瘤患者分别采用鼻内镜手术和传统鼻侧切开术治疗，并比较两组患者复发率、术后并发症及趋化因子受体4(CXC-chemokine receptor 4，CXCR4)、基质细胞衍生因子1(stromal cell derived factor 1，SDF-1)变化水平，综合评价两种术式的优劣，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年8月至2012年8月在荆州市中心医院住院拟行手术治疗的鼻腔内翻性乳头状瘤患者80例，男61例、女19例，年龄29～75岁，平均(52±9)岁。所有患者均表现为鼻塞、流涕且带血或流脓涕等临床症状，并经病理学证实。术前常规鼻内镜检查显示鼻腔内呈现多处凹凸不平的乳头状物，其中左侧58例、右侧21例、双侧1例。按照Krouse分期标准[3]分为Ⅰ级11例，病变局限于鼻腔内；Ⅱ级31例，病变位于上颌窦内侧、筛窦；Ⅲ级30例，病变部位包括额窦、蝶窦或上颌窦；Ⅳ级8例，病变侵犯鼻、鼻窦外结构。80例患者按照手术方法不同分为鼻内镜组(54例)和开放组(26例)。两组患者在性别、年龄、Krouse分期等一般资料方面相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法鼻内镜组：对于Ⅰ级患者，采用负压电动切割器将肿瘤彻底切除，要求切除范围略大于肿瘤范围。Ⅱ级患者采用负压电动切割器将肿瘤及钩突切除，同时扩大上颌窦口；对于上颌窦内侧壁出现破坏者则将内侧壁完全切除，同时与鼻腔相通。Ⅲ级患者在切除钩突同时将筛窦完全开放，并显露处额隐窝及蝶窦前壁，将各个筛房完全开放后，再将肿瘤及周围窦黏膜切除。Ⅳ级行内镜下蝶窦开放术。开放组：患者全身麻醉后，采用经眉弓转内眦切口或内眦鼻侧切口术进行切除，双侧患者分2次手术切除；手术完毕后常规纱条填塞鼻腔，并与3 d后取出；术后常规换药：手术后1个月内1周换药1次，之后每月换药1次，并常规鼻内镜复查，直至术腔上皮化为止。

表1　两组鼻腔内翻性乳头状瘤患者一般资料比较

a为t值，余为χ2值

1.3观察指标术后对患者随访6～24个月，平均(15±4)个月。记录两组患者术后并发生发生率及复发率，其中术后并发症主要类型有鼻腔粘连、复视、视力减退、脑脊液鼻漏、切口麻木或术后流泪等。CXCR4、SDF-1基因表达检测：分别于手术前后取患者病理组织标本，常规石蜡切片；采用反转录-聚合酶链反应(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)检测CXCR4、SDF-1基因表达。RNA用Trizol试剂提取，将提取的总RNA按照RT-PCR试剂盒说明书进行反转录和扩增。相关引物由上海生物工程公司合成，CXCR4引物：上游5′-GCGTGAGAGCGATGTGTGTA-3′，下游5′-GACCAGTAATTGCTCGAGCA-3′，扩增长度128 bp；SDF-1引物：上游5′-GCATCGGTGCTTATATCGAT-3′，下游5′-ATCGTCGATGTTAGCGATTA-3′，扩增长度105 bp；内参引物：上游5′-TGATGCGTGTGTAGCATGAGAA-3′，下游5′-GCGATCGTCAC-TCGTGATCAG-3′，扩增长度146 bp。总反应体系30 μL，其中cDNA 5 μL，ddH2O 14 μL，buffer缓冲液3 μL，Dntp 1 μL，Taq聚合酶0.5 μL，MgCl24.5 μL，上游、下游引物各1 μL；扩增条件：95 ℃ 1 min，90 ℃ 1 min，60 ℃退火1 min，70 ℃延伸1 min。45个循环后，再72 ℃延伸10 min。扩增产物采用琼脂凝胶电泳，溴化乙锭染色后，将PCR产物割胶回收，并于紫外灯下观察结果。

2结果

2.1两组术后并发症发生率比较鼻内镜组术后并发症发生率显著低于开放组(14.81%比 34.62%)，差异有统计学意义(P<0.05)；其中鼻内镜组Ⅱ级、Ⅲ级术后并发症发生率显著低于开放组(P<0.05)，Ⅳ级患者术后并发症发生率显著高于开放组(P<0.05)；两组间Ⅰ级患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组鼻腔内翻性乳头状瘤患者术后并发症发生率比较　(%)

2.2两组患者术后复发率比较鼻内镜组术后复发率显著低于开放组(12.96% 比 26.92%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；其中鼻内镜组Ⅱ级、Ⅲ级患者术后复发率显著低于开放组(P<0.05)，Ⅳ级患者术后复发率显著高于开放组(P<0.05)；两组间Ⅰ级患者术后复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　两组鼻腔内翻性乳头状瘤患者术后复发率比较　(%)

2.3两组患者治疗前后CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平比较治疗后两组患者CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平均显著低于治疗前(P<0.05)，鼻内镜组CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平与开放组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4两组鼻腔内翻性乳头状瘤患者治疗前后CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平比较

组别例数CXCR4mRNA治疗前治疗后tPSDF-1mRNA治疗前治疗后tP鼻内镜组540.86±0.110.66±0.0711.272<0.050.72±0.090.51±0.0812.815<0.05开放组 260.85±0.090.65±0.0510.400<0.050.71±0.100.53±0.0910.378<0.05t0.4020.6520.4481.005P>0.05>0.05>0.05>0.05

CXCR4：趋化因子受体4；SDF-1：基质细胞衍生因子1

3讨论

鼻腔内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔良性肿瘤，好发于中年男性；手术切除是治疗鼻腔内翻性乳头状瘤的唯一手段；但是其容易复发，且存在癌变倾向[4-5]，采取何种术式依然是困扰临床医师的难题。既往研究认为，鼻侧切开术是治疗鼻腔内翻性乳头状瘤的标准手术方法，该术式能够广泛切除瘤体；但是由于鼻腔内翻性乳头状瘤具有触之容易出血的特点，加之手术本身创伤较大，导致术野模糊，手术风险显著增加。朱小燕等[6]报道，鼻侧切开术对微小病灶难以分辨，常导致病灶残留，增加手术的风险。近年来鼻内镜技术的发展以及CT在鼻腔疾病中的应用为内镜手术在鼻腔内翻性乳头状瘤精确、彻底切除提供了技术保障。目前有大量报道采用鼻内镜治疗鼻腔内翻性乳头状瘤，认为该方法疗效不低于甚至优于传统切除术，且手术出血少，患者住院时间也显著缩短。李建钢等[7]报道，复发性及局限性肿瘤均可以在鼻内镜下完成，如上颌窦内等难窥视的部位则往往采取联合近路的方法。邵渊等[8]也称，鼻内镜能够最大程度地降低对鼻腔正常结构的破坏，保持了骨结构和黏膜的正常状态；患者术后恢复快，且能够避免面部瘢痕，更容易被患者所接受。

Shabana等[9]报道，鼻腔内翻性乳头状瘤手术治疗中不仅要考虑到术后复发率，还要综合考虑手术后并发症。本研究比较鼻内镜和鼻侧切开术对鼻腔内翻性乳头状瘤的疗效，结果显示鼻内镜组Ⅲ级患者术后并发症发生率和复发率均显著低于开放组，这是因为鼻内镜能够准确分辨肿瘤的范围，在有效切除瘤体的同时最大程度保护鼻腔的正常结构；另外鼻内镜下还能同时切除鼻中隔偏曲、鼻息肉等其他病变组织，因而复发率低。但是，Ⅳ级患者术后复发率和并发症发生率显著高于开放组，这可能是由于Ⅳ级患者病灶已经侵袭至蝶窦、额窦或整个上颌窦，病灶范围较广，鼻内镜视野难以完整观察，术中病灶切除不完全，导致复发率和并发症发生率较高。

鼻腔内翻性乳头状瘤的发生、发展不仅与肿瘤自身基因表达有关，周围环境分泌的因子对肿瘤的浸润、转移也起着重要作用[10]。CXCR4是趋化因子超家族中的一种分型，研究显示[11]其在免疫调节中发挥着重要作用。SDF-1是唯一能够与CXCR4特异性结合的受体，并激活CXCR4的天然趋化因子。CXCR4、SDF-1广泛存在于多种细胞和组织中，并在免疫系统、中枢神经系统、微循环系统中起关键的调节作用。目前研究证实，CXCR4、SDF-1生物学功能主要包括介导免疫反应，介导人类免疫缺陷病毒感染，参与肿瘤的生长、浸润和转移等[12-13]。于焕新等[14]也证实，CXCR4、SDF-1在鼻内翻性乳头状瘤的病理组织中呈阳性高表达，并参与了鼻内翻性乳头状瘤的发生、发展全过程。本研究治疗后两组患者CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平均显著降低，而鼻内镜组CXCR4、SDF-1 mRNA表达水平与开放组相比差异无统计学意义，说明两种术式均可以降低鼻腔内翻性乳头状瘤CXCR4、SDF-1的表达水平，有效降低肿瘤的浸润、转移及复发。

综上所述，治疗鼻腔内翻性乳头状瘤时需要参考Krouse分期选择合适术式，鼻内镜手术和开放式手术均适用于Ⅰ级患者；Ⅱ～Ⅲ级应考虑行鼻内镜手术，Ⅳ级患者则应考虑开放式手术。

参考文献

[1]孙伟元,赵娜,翟瑞华,等.鼻内翻性乳头状瘤恶变的内镜或内镜辅助下手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(12):1036-1039.

[2]Gu Y,Wang C,Han D,etal.Increased frequencies of CD4+CD25+FOXP3+regulatory T cells in human nasal inverted papilloma[J].Head Neck,2011,33(7):1005-1012.

[3]程传明,张荣勤,于红,等.多层CT在鼻腔(窦)内翻性乳头状瘤分期中的应用[J].中国CT和MRI杂志,2006,4(3):50-51.

[4]Mitchell CA,Ebert CS,Buchman CA,etal.Combined transnasal/transtemporal management of the eustachian tube for middle ear inverted papilloma[J].Laryngoscope，2012，122(8):1674-1678.

[5]Dingle I,Stachiw N,Bartlett A,etal.Bilateral inverted papilloma of the middle ear with intracranial involvement and malignant transformation:First reported case[J].Laryngoscope，2012，122(7):1615-1619.

[6]朱小燕,温达雄.鼻内镜下切除治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床研究[J].现代预防医学,2012,39(2):465-467.

[7]李建钢,陈新晖,庄广义,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的MSCT及MRI分析[J].实用放射学杂志,2013,29(8):1218-1220,1229.

[8]邵渊,张鹏飞,贾永平,等.鼻内镜下鼻腔内翻性乳头状瘤电凝电刀手术治疗后初步观察[J].现代肿瘤医学,2011,19(12):2420-2422.

[9]Shabana EH,Depondt J,Hourseau M,etal.Production and significance of CCAAT enhancer binding proteins alpha and beta in sinonasal inverted papilloma[J].Histol Histopathol，2013，28(1):53-60.

[10]Kim K,Kim D,Koo Y,etal.Sinonasal carcinoma associated with inverted papilloma:a report of 16 cases[J].J Craniomaxillofac Surg，2012，40(4):e125-129.

[11]陈友权,于燕妮.胃癌中SDF-1、CXCR4、MMP-2和MMP-9的表达及意义[J].临床与实验病理学杂志,2012,28(2):135-139,143.

[12]Gros SJ,Graeff H,Drenckhan A,etal.CXCR4/SDF-1α-media-ted chemotaxis in an in vivo model of metastatic esophageal carcinoma[J].In Vivo,2012,26(4):711-718.

[13]Hirbe AC,Morgan EA,Weilbaecher KN.The CXCR4/SDF-1 chemokine axis:a potential therapeutic target for bone metastases?[J].Curr Pharm Des,2010,16(11):1284-1290.

[14]于焕新,刘钢,阎晓玲,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中FHIT和Survivin的表达及意义[J].天津医药,2012,40(4):327-329,418.

具有积极的意义。目前结膜囊无菌化处理的研究资料较多，但尚无统一规范化的处理模式和方法，本研究为了提高手术效果，寻求一种安全简单的消毒方法与消毒时机，特选择168例白内障手术患者，分别采用术前生理盐水结膜囊冲洗，聚维酮碘消毒一次后再次生理盐水冲洗及术前增加一次聚维酮碘消毒与术后增加一次聚维酮碘消毒，取术后结膜囊标本进行病原菌培养，结果显示，3组病原菌培养阳性数均明显降低，但差异无统计学意义，表明聚维酮碘消毒一次完全可以达到术眼消毒的目的，增加消毒次数只会延长手术时间。

Analysis of Curative Effect of Nasal Endoscopic Operation and Open Operation on Nasal Inverted Papilloma

SHELa-zhi，LUHai-tao.

(DepartmentofENT,JingzhouCentralHospital,Jingzhou434020,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of nasal endoscopic operation and open operation on nasal inverted papilloma.MethodsAccording to operation methods,80 cases of nasal inverted papilloma patients admitted to Jingzhou Central Hospital from Aug.2008 to Aug.2012 were divided into endoscopic group of 54 cases and open group of 26 cases.The patients were graded as level Ⅰ-Ⅳ according to Krouse staging criteria.The complication and recurrence rates after surgery were compared,and CXCR4 and SDF-1 gene expression were detected by RT-PCR method.ResultsThe postoperative complication rate of the endoscopic group was 14.81%(8/54),the recurrence rate was 12.96%(7/54),both significantly lower than the open group′s 34.62%(9/26) and 26.92%(7/26),with statistically significant differences(P<0.05).The postoperative complication rate and recurrence rate of grade Ⅱ,Ⅲ patients in the endoscopic group were significantly lower than that of the open group(P<0.05),while the postoperative complication rate and recurrence rate of grade Ⅳ patients of the endoscopic group was significantly higher than that of the open group(P<0.05).The CXCR4,SDF-1 mRNA expression levels of both groups were significantly decreased after treatment(P<0.05),and there was no statistically significant difference between the endoscopic group and open group(P>0.05).ConclusionNasal endoscopic operation and open operation are both suitable for grade Ⅰ patients; nasal endoscopic operation should be preferably considered for grade Ⅱ and Ⅲ patients,while open operation should be considered for grade Ⅳ patients.

Key words：Nasal inverted papilloma; Gene expression; Nasal endoscopic operation; Open operation

收稿日期：2014-10-24修回日期:2014-12-10编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.070

中图分类号：R739.6

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0752-03