重度烧伤液体复苏的研究进展

王碧莹(综述)，葛茂星(审校)

(昆明医科大学第二附属医院烧伤科，昆明 650101)

重度烧伤液体复苏的研究进展

王碧莹(综述)，葛茂星※(审校)

(昆明医科大学第二附属医院烧伤科，昆明 650101)

摘要：烧伤休克是重度烧伤患者伤后面临的第一道难关。液体复苏是休克期救治的重要措施，合理的补液不仅能避免烧伤休克的发生，也将降低后续并发症的发生率及死亡的风险。该文就目前国内外对重度烧伤液体复苏的补液量、补液途径、吸入性损伤、创面深度及延迟复苏等方面的相关研究进行综述，以期为临床重度烧伤的液体复苏提供一个简要的总结和一些思考。

关键词：烧伤；决策，计算机辅助设计；液体复苏

近20多年来随着烧伤休克期复苏水平的提高，重度烧伤休克的发生率日趋降低，但烧伤休克期过后随之陆续出现的内脏并发症及全身性的感染等仍是治疗的难题[1]。烧伤后休克期复苏效果将影响后续病情的发展[2]。国外有研究表明，重度烧伤患者休克期度过不平稳或发生了休克的患者，其后期出现全身感染、多器官功能障碍的概率及病死率均较平稳度过休克期的患者高[3]。目前对于重度烧伤患者，应如何在补液量、补液速度等方面更合理地实施补液方案，以及对于延迟复苏和伴有吸入性损伤的处理，都积累了一定的经验，但也出现了新的问题，需要反思和总结。 现就重度烧伤液体复苏的研究进展予以综述。

1烧伤休克期液体复苏的补液量分析及研究

烧伤休克期的复苏不充分将会导致组织、器官灌注不足、低血容量性休克、急性肾衰竭以及创面深度的加深等不良预后的发生。自从1952年确立了Evans公式(基于体质量和烧伤面积实施的复苏方案)，以及后续相继提出的Brook公式、Parkland公式、高张盐公式和我国目前应用的普通公式(第1个24 h晶体和胶体量为1.5/1.8×体质量×面积，再加水2000～4000 mL，第2个24 h晶体、胶体减半，水分不变)等烧伤休克期液体复苏公式的应用，目前关于不充分的复苏导致的多脏器功能不全的报道已不常见,取而代之的是，输液量超过4.3 mL/(kg·%TBSA)[TBSA为总体表面积(total body surface area)]的烧伤病例被多中心报道[4]。Pruitt[5]将这种倾向于大量液体输入的现象称为“输液过量”。这样大量的液体复苏将会导致肢端末梢和眼窝水肿、腹腔间隙综合征、急性呼吸窘迫综合征等，需要长期使用呼吸机辅助通气，且病死率较高[6]。

1.1烧伤液体复苏量的调整美国烧伤协会提出：①应给予最少的液体需要量来维持足够的器官灌注；②输入的液体量需边观察边增加，以避免复苏不足或过度复苏。液体的输入需保证肾的灌注，对于成人排尿量达到0.5 mL/(kg·h)可认为灌注足够，然而对于小儿排尿量达1 mL/(kg·h)是一个合适的目标[4]。

Klein等[6]采用多元回归分析明确了在患者个体因素和烧伤特点中，对患者液体复苏起最主要影响的因素。多元回归得出4个强有力参数用于预测液体输入量：%TBSA(体表烧伤面积百分比)、年龄(相反作用)、体质量和在烧伤中心是否接受气管插管。该研究还发现，对于实际补液量超过预计补液量25%的患者，至少会发生肺炎、多器官功能障碍综合征、血源性感染和死亡等情况中的一种。

张家平等[7]提出，对于重度烧伤患者休克早期施行限制性液体管理策略，可加快液体吸收，促进液体再平衡，对于减少脏器并发症和提高生存率有重要作用。然而也有学者提出改进补液公式，建议通过提高现行补液公式(晶体、胶体总量=%TBSA×体质量×K)中的K值(烧伤补液公式系数)，以增加补液量。杨宗城[8]曾提出现行补液公式输液量偏低，郭振荣和贺立新[9]根据大面积烧伤补液血流动力学监测结果，建议将K值提高到1.8～2.0。黄跃生[10]对烧伤休克细胞分子机制研究认为，烧伤4h后入院的患者，第1个24h的K值可提高到2.6～3.0。张洪辉等[11]采用回顾性分析，对67例重度烧伤患者伤后前3个24h晶体、胶体及水分的输入量和尿量进行统计，并监测不同时项患者血钠变化，对重度烧伤休克期补液进一步改进(表1)。并提出水分的输入将影响血钠水平，复苏过程中加强对血钠、尿钠水平的监测具有一定的意义。当下有创监测血流动力学设备的广泛应用及检测水平的提高，对于严重烧伤后能够及时入院的患者，均应在精确检测及检验指导下，及时、高效地开展休克期的补液。临床医师应在总结前人经验的基础上，以经验公式为基础，在实际临床检测指标的指导下，开展有效的个体化液体复苏方案。

表1　补液公式的改进

张宏和胡强[12]对63例大面积烧伤患者实际晶、胶体的补给量进行统计分析，以烧伤面积和单位时间补液量作为参数，估计24 h补液量，提出采用阶梯式补液方式，即烧伤后第1、2小时分别为8、9 mL/(h·1%TBSA)，第3～8小时输液速度递减，分别为10、9、8、7、6、5 mL/(h·1%TBSA)，第9～12小时各为4 mL/(h·1%TBSA)，其后12 h为3 mL/(h·1%TBSA)。这种量化到每小时的输液量，对国内外两段式补液(烧伤后前8 h输入第1日预计量的一半，余量在剩余的16 h均匀输入)为输液速度提供了更好的临床操作指导。另外，刘洪等[13]、徐朝晖等[14]、陈郑礼和袁克俭[15]先后提出烧伤休克期补液主要与烧伤面积和烧伤深度有关。Cancio等[16]也曾证明烧伤面积和需要机械辅助通气与增加液体输入量有关，而体质量与补液量呈负相关。通过分析以上文献可以看出，对于体质量这个自烧伤补液公式提出至今一直沿用的参数受到了质疑，需进一步探讨、分析。

1.2临床决策支持系统 (clinical decision support system，CDSS)及计算机智能辅助系统在重度烧伤休克期补液的研究与应用CDSS是指在疾病诊断和治疗过程中相关指标进行数学建模的基础上，利用计算机软件实现临床互动的决策系统[17]。该系统是医学人工智能领域的一个重要方向，将协助临床医师更好地分析问题并进行辅助决策[18]。美国布鲁克陆军医疗中心烧伤重症监护室针对烧伤总面积>20% TBSA患者的休克期复苏方案开发了CDSS[19]。通过对休克期每小时液体出入量进行曲线拟合，得出一个优化的函数。设置目标尿量，输入烧伤面积和体质量等参数，根据优化的函数来构建方程调节器，通过计算机语言编程，自动生成对患者补液的策略。

马永沂和肖玉瑞[20]建立了烧伤休克期患者体液和蛋白平衡的数学模型，仿真分析烧伤患者整个休克期包括全身水肿、局部水肿、血浆蛋白浓度的变化趋势，为临床提供循环血浆容量变化等生理量的估计值；并采用构建的该数学模型，先后对17例烧伤患者的部分临床指标实行目标控制的计算机仿真分析，从而得出优化的抗休克复苏补液方案；后将接受该方案复苏的患者与采用经验公式复苏的患者对比分析，结果发现，这种实行目标控制的计算机仿真技术进行液体复苏组的患者可以更加平稳地度过休克期，且水肿程度较低、并发症较少、医疗费用低。韦国强等[21]提出，通过研发“智能辅助计算机系统”用于病情判断和输液方案的确定，从而提高救治效果，该系统已应用于纠正水、电解质代谢紊乱、判断休克、计算给药及补液速度以及计算烧伤补液量等多个方面。该系统将会为临床工作带来便利并使得补液的调整更为合理。然而,由于临床患者具有个体差异性且计算机开发设计也具有一定的局限性，因此需要临床医师结合患者病情特点，合理应用先进的设备。

1.3脉搏指示连续心排血量(pulse continued cardiac output，PiCCO)监测系统在烧伤休克期液体复苏的应用20世纪90年代问世的PiCCO监测系统在欧美国家已被广泛应用于危重患者的监护[8]。国内有学者将PiCCO监测系统应用于大面积严重烧伤患者休克期及围术期的监测[9]。在补液公式的基础上，随着血流动力学指标及尿量的变化，根据不同患者的具体情况调整补液速度和成分，实施个体化的补液方案。同时使患者烧伤后血流动力学指标趋于平稳，其中保证血管外肺水含量始终保持平稳，可有效避免吸入性损伤造成的肺水肿。PiCCO监测系统进行血流动力学监测较Swan-Ganz漂浮导管操作简单，通过热稀释法测量各项指标，排除了血管壁顺应性、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响。可见，PiCCO监测系统是临床指导烧伤休克期液体复苏的理想选择。

2输液途径的研究与分析

郭毅斌等[22]通过对液体复苏方式的比较，提出对于大面积烧伤患者特别是特大面积的严重烧伤患者，在通用的补液公式计算补液量的基础上往往需要追加补液量，其研究结果显示，采用双通道分别输入电解质和胶体的研究组患者休克期生命体征更为平稳，尿量显著增多且波动较缓慢。结合双通道分别输入电解质和胶体，可以避免因单通道晶、胶体等不同渗透压的液体交替输入，从而造成渗透压不稳定及渗漏量增加的问题[23]。输液及给药通道被认为是急救及抢救危重症患者的“生命线”。传统的给药通道为经深、浅静脉输液通路。但在实际中，对于烧伤患者，其最初的渗出高峰导致机体肿胀，静脉塌陷，短时间内很难顺利开通多路给液通道。而早年被提出而后被冷藏的“骨髓腔穿刺输液”在烧伤救治中的应用引起了人们的关注，骨髓腔穿刺输液具有操作方便、快捷(可在1 min内建立骨髓输液通路)、穿刺成功率高(达90%以上)、复苏效果明确、安全性高、并发症低等诸多优点；骨髓腔穿刺输液的补液速度因部位不同而存在差异；另外加压条件下可以进一步增加单位时间补液量；其中，选取肱骨作为穿刺部位，在加压33.9 kPa的情况下，补液速度可达2478 mL/h[24]。其应用于重度烧伤患者需要快速建立液体通路、快速行液体复苏，是否能收到更好的复苏效果，有待更多的临床实践。

3其他几个影响液体复苏的因素

Baxter[25-26]回顾性地调查了954例成年和儿童的复苏治疗，提出对于烧伤创面偏深、存在延迟复苏或伴有吸入性损伤的患者需增加补液量的观点，该观点已被其他试验组证实。

3.1烧伤深度长期以来，国内外烧伤休克液体复苏的补液公式都是基于烧伤面积和体质量来计算补液量。Greenhalgh等[27]的研究提出，单纯的Ⅱ度烧伤创面，其补液系数应明显低于深度创面。Cancio等[16]提出，Ⅲ度烧伤创面的面积与补液系数呈线性关系。刘洪等[13,28]提出，烧伤创面补液公式中必须包含烧伤创面深度的因素，他们提出第1个24 h补液量为：每千克×1% TBSA×3(深度烧伤面积)或者×2(浅度烧伤面积)，第2个24 h补液量为第1个24 h补液量的2/3，晶、胶、水的比均为1∶1∶1；补液量依据尿量而调整，维持尿量≥80 mL/h，且据尿量增减1 mL而调整10 mL的补液速度。陈郑礼和袁克俭[15]回顾性分析了166例烧伤面积≥25%的成年患者休克期补液情况后提出了“Ⅲ度烧伤创面比”的概念(即Ⅲ度烧伤创面占体表烧伤总面积的比值)，从而提出烧伤创面深度应作为补液分析的一个因素，其分析结果显示：①Ⅲ度烧伤创面比与第1个24 h和第2个24 h所进行的实际补液系数呈显著的正相关；②与同等面积的Ⅱ度烧伤创面补液相比，Ⅲ度烧伤第1个24 h和第2个24 h实际补液系数较前者分别增加35%和41%；③Ⅲ度烧伤创面比每提高20%，第1个24 h和第2个24 h实际补液系数较前者分别增加10%和6%。通过引入“三度烧伤创面比”来换算实际补液系数，这使得临床中同时存在不同深度的重度烧伤补液更为合理、实用。徐朝晖等[14]也提出，在烧伤补液中应将烧伤创面深度作为参数融入补液公式，同时兼顾晶、胶体的合理分配。

3.2延迟复苏对于烧伤延迟复苏已发生休克的患者，应于入院后1～2 h内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克。谭嘉韬等[29]对41例烧伤面积>50%TBSAⅡ～Ⅲ度、因延迟复苏发生休克的患者进行快速液体复苏后提出，通过监测尿量、脉搏、呼吸、血压变化及血中二氧化碳总含量等临床指标来指导休克延迟复苏是可行的。在此复苏期间要加快补液速度，加大补液量，且不受输液公式的限制。对于延迟复苏，是在严重创伤后对机体的第二次打击，其缺血/再灌注损伤引发肺、心及肾等多脏器受累。目前关于延迟复苏的研究，除补液量与补液速度外，更多的是创伤机制及脏器保护方面的基础性研究。富氢乳酸林格液对大鼠肺脏、肠道等有一定保护作用[30]。其他对于延迟复苏更好的治疗方案尚有待在基础研究之上继续探索总结。

3.3吸入性损伤过去因考虑到吸入性损伤的患者常并发肺水肿，为防止补液量增多加重肺水肿，研究者提出了对于伴有吸入性损伤的患者采用限制性液体复苏[31]。然而近年来的研究表明，限制性液体复苏不仅不利于组织灌注，而且会造成组织、气管的灌注不足、内皮细胞的损伤、毛细血管的通透性增加，从而加重肺水肿的发生与发展[32]。Cancio等[16]对烧伤患者进行的多变量分析显示，烧伤面积、入院前已插管(需要进行机械通气)、体质量和年龄(反作用)都是指导液体复苏的重要预测指标，然而，入院时间和吸入性损伤并不能作为增加液体输入量的指标。有学者也提出吸入性损伤并不是指导液体复苏的重要指标[32-34]，并通过液体输入量回归模型来解释，是因为大多数吸入性损伤的患者及时进行了气管切开以及机械辅助通气，故在吸入性损伤和机械通气这两个变量之间存在着一个强的交互作用，故认为伴有吸入性损伤的患者休克期的补液量不一定应增加。张明良等[35]研究表明，单纯烧伤与烧伤合并吸入性损伤患者的抗休克复苏补液量差异无统计学意义。徐朝晖等[31]对63例严重烧伤或伴有吸入性损伤患者的临床资料进行回顾性分析，提出对于合并吸入性损伤的患者在平稳度过休克期的前提下，抗休克复苏不应刻意提高补液量。

4展望

液体复苏仍是烧伤休克期治疗的重要部分，特别是重度烧伤，其烧伤休克期的复苏质量对后续病情的发展与救治有至关重要的作用。目前国内外对于烧伤休克期的补液大都是在大量回顾性分析、小样本资料研究的基础上提出对现行补液公式中的系数进行修正，但尚未有统一标准；对于创面深度对补液量的影响，目前已经得到了关注，是否将其纳入补液分析的参数，尚待商榷；对于伴有吸入性损伤的患者，并不特殊增加补液量，这与长期以来的认识相悖，有待更多可靠的基础及临床研究来确定；对于补液双通路的实施以及智能计算机系统、CDSS等技术应用于临床是否能得到理想的效果，有待更多后续开发应用以及临床实践的检验。希望经过全面的思考后，存在的问题可以尽早得到解决。在当今循证医学备受推崇的情况下，应综合新的理念及先进的技术，使严重烧伤休克期液体复苏切实从“经验医学”向“数据医学”转变，更好地实施个体化的医疗救治。

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Advances in the Research of Fluid Resuscitation Following Severe Burn

WANGBi-ying,GEMao-xing.

(DepartmentofBurnSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

Abstract：Burn shock is the first hurdle in patients with severe burn injury.Fluid resuscitation is an important treatment of burn shock.Reasonable fluid resuscitation can not only avoid burn shock,but also reduce the death risk and complications incidence.Here is to make a review of the research of severe burn fluid infusion volume,infusion method,inhalation injury,wound depth,delayed resuscitation and etc.,for the sake of providing some thoughts for fluid resuscitation of severe burn patients.

Key words：Burns; Decision making,computer-assisted; Fluid resuscitation

收稿日期:2013-11-25修回日期:2014-06-25编辑:孙洪芳

基金项目：云南省卫生科技计划项目(2011WS087)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.024

中图分类号:R644

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0637-04