切开复位钢板内固定术治疗桡骨远端骨折的效果及其预后的影响因素分析

严宜琦

江西省新余市人民医院骨科，江西新余 338500

桡骨远端骨折是临床常见病症[1-3]，由于桡骨远端关节面是机体腕关节的重要生理结构和力学组成部分，发生骨折后会明显影响腕关节功能，给患者带来明显疼痛的同时，还会大幅降低患者的日常活动能力和生活质量。手术治疗是桡骨远端骨折的有效治疗方法[4-6]，可明显改善患者的腕关节功能，对于提高患者的生活质量也具有重要的临床意义，但术后恢复效果也会受到多种因素的影响。为了探讨切开复位钢板内固定术治疗桡骨远端骨折的效果及其预后的影响因素，本院选取桡骨远端骨折患者216 例，采用随机数字表法分为两组，针对两组患者的影像学评分、腕关节功能评分、患侧关节活动度进行对比、分析，同时分析观察组患者预后的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010 年10 月～2013 年12 月诊治的桡骨远端骨折患者216 例，经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，排除其他心肺疾病、肝肾疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、精神疾病、严重多发伤、运动神经功能障碍患者。采用随机数字表法分为两组，每组108 例。对照组：年龄为21～78 岁，平均（54.2±11.3）岁，其中男性60 例、女性48 例；AO 分型：A 型30 例、B 型36 例、C 型42 例；骨折类型：开放性骨折29 例、闭合性骨折79 例；致伤原因：交通事故伤59 例、高处坠落伤18 例、跌倒损伤31 例。观察组：年龄为20～79 岁，平均（54.8±10.6）岁，其中男性61 例、女性47 例；AO 分型：A 型32 例、B 型35 例、C 型41例；骨折类型：开放性骨折28 例、闭合性骨折80 例；致伤原因：交通事故伤57 例、高处坠落伤19 例、跌倒损伤32 例。两组患者的基础资料（年龄、性别、AO 分型、骨折类型、致伤原因等），差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者及家属同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 方法

对照组患者采用手法整复夹板外固定治疗。要了解患者的具体病情，实施局部麻醉时，将注射针刺入骨折部位，等到皮肤浸润后逐步刺入深部，进入骨折部血肿时，可抽取暗红色血液，将0.5%利多卡因5 ml缓缓注入到血肿内，指导患者取坐位，屈肘90°，由助手握住前臂近肘部行反向牵引，由术者一手握拇指，一手握其余手指，第1 步牵拉，第2 步成角反折，第3 步掌屈尺偏，第4 步双手虎口环抱骨折远端以矫正其余移位，实施复位后可根据患者骨折块的移位方向有选择性放置压垫来维持骨折复位，持续牵引下用4块小夹板固定腕关节，根据情况也可超腕固定，使用束带时其松紧性要前后移动1 cm 左右，使用前臂吊带将患肢屈肘90°固定于胸前。指导患者开展患肢手指的屈伸和握拳，术后注意观察患者骨折端血运和神经功能，定时拍片复查，及时调整小夹板位置和松紧度。

观察组患者采用切开复位钢板内固定术治疗。指导患者取仰卧位，实施臂丛麻醉后，行患者桡骨远端掌侧入路，沿着桡侧屈腕肌表面切开到腕横纹，控制切口长度为6～8 cm，在桡侧屈腕肌桡侧向深层显露，将患者的桡侧屈腕肌、拇长屈肌、正中神经牵拉向尺侧以保护桡动脉，切开旋前方肌桡侧止点，以显露骨折端，部分患者需要切开腕关节囊以显露关节面，在直视状态下实施骨折牵引复位，满意后要矫正骨折短缩畸形，掌倾角与尺偏角，要选用合适的T 型钢板进行锁定加压固定，将其置入到桡骨关节面1～2 cm 处，将钢板横向锁定，钉孔只需穿透掌侧皮质，然后拧入锁定螺钉即可，要确保螺钉不会穿出背侧骨皮质，然后修复旋前方肌，逐层缝合创口。给予患者抗生素治疗以预防感染，行常规刀口换药时要注意观察患者的刀口情况，指导患者术后早期开展适当的手指屈曲与握拳活动，术后12～14 d 可拆线。

1.3 观察指标

桡骨远端骨折患者的观察指标如下：影像学评分（优、良、可、差、优良情况、影像学评分）、腕关节功能评分（优、良、可、差、优良情况、腕关节功能评分）、患侧关节活动度（背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后）、相关因素[年龄（＜60、≥60 岁）、性别（男、女）、优势手（是、否）、AO 分型（A、B、C 型）、合并同侧其他骨折（是、否）、受伤至手术时间（≤7、8～14、15～30 d）、手术入路（背侧、掌侧）、术中复位满意（是、否）、术后开始锻炼时间（≤7、8～14、≥14 d）]。

1.4 评定标准

桡骨远端骨折患者影像学评分的评定标准[7]：参考Batra 影像学评分标准，内容包括桡骨长度、桡偏角、关节面不平整、掌倾角、下尺桡关节脱位等项目，得分越高，治疗效果越好。优≥90 分，良为80～89 分，可为60～79 分，差＜60 分。

桡骨远端骨折患者腕关节功能评分的评定标准[7]：参考Gartland＆Werley 腕关节功能评分系统进行评定，属于缺陷评分系统，内容包括形态、主观评价、活动度、并发症等项目，得分越低，腕关节功能越好。优为0～2 分，良为3～8 分，可为9～20 分，差≥21 分。

1.5 统计学方法

数据均使用SPSS 16.0 软件进行分析和处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，采用Logistic 回归行多因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访3 个月时影像学评分的比较

随访3 个月时，观察组患者的影像学评分、优良率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者随访3 个月时腕关节功能评分的比较

随访3 个月时，观察组患者腕关节功能评分、优良率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者随访3 个月时影像学评分的比较[n（%）]

表2 两组患者随访3 个月时腕关节功能评分的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前与随访3 个月时患侧关节活动度的比较

随访3 个月时，两组患者患侧关节活动度（背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后）均显著增加，且观察组患者患侧关节活动度（背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后）均明显大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前与随访3 个月时患侧关节活动度比较（°，±s）

表3 两组患者治疗前与随访3 个月时患侧关节活动度比较（°，±s）

与对照组随访3 个月比较，*P＜0.05

2.4 观察组患者影像学评分的相关因素分析

与影像学评分关系密切的因素有年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折（表4）。

2.5 观察组患者影像学评分的多因素分析

年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折均是影像学评分的影响因素（表5）。

表4 观察组患者影像学评分的相关因素分析[n（%）]

表5 观察组患者影像学评分的多因素分析

2.6 观察组患者腕关节功能评分的相关因素分析

与腕关节功能评分关系密切的因素有年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折、术后开始锻炼时间（表6）。

表6 观察组患者腕关节功能评分的相关因素分析[n（%）]

2.7 观察组患者腕关节功能评分的多因素分析

年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折、术后开始锻炼时间均是腕关节功能评分的影响因素（表7）。

表7 观察组患者腕关节功能评分的多因素分析

3 讨论

桡骨远端骨折也可称为柯莱斯骨折，是指桡骨下端的骨松质骨折，骨折常发生于桡骨下端2～3 cm 范围内的骨松质部位，是人体最为常见的一种骨折，高发于老年人[8-10]。桡骨远端骨折多为粉碎型，关节面可被破坏，会明显影响患者的腕关节功能，使其不能从事正常的生活和工作，进而大幅降低患者的生活质量。桡骨远端骨折的主要病症体征如下：患者腕背伸位跌倒，手掌着地后，感腕部剧痛，不敢活动，肿胀尤以局部肿胀明显，有时可见皮下淤血，手指处于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能减轻些疼痛。如近侧断端压及正中神经，则有手指麻木等正中神经功能障碍表现。

临床治疗桡骨远端骨折有多种方法，其中较为常见的治疗方法为麻醉-复位-固定。复位时多采用局部血肿内麻醉，简单易行但应注意无菌操作，一旦感染，则通达骨折端，可引起严重后果。臂丛麻醉肌肉放松效果理想，对合并高血压、冠心病的患者以及行外固定架治疗时更为适用。复位方法如下：患者卧位或坐位，肘关节屈曲90°，前臂中立位。一助手握住上臂，术者两手紧握伤手，两拇指置于远折段背侧，其余手指握伤腕掌侧及手。助手与术者行2～3 min 牵引，将短缩及嵌入的骨折牵开，术者双拇指紧压桡骨远端背侧，迅速掌屈，并同时尺偏，骨折即可复位。固定方法如下：用短臂前后石膏托固定，保持腕关节旋前、掌屈及轻度尺偏位两周。两周后更换石膏再固定腕关节于中立位两周，即可进行功能锻炼。对不稳定粉碎性或开放性骨折，Frykman 分类的Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ型骨折，向背侧成角25°以上，桡骨短缩＞10 mm 者，显著粉碎的关节内骨折，应采用外固定架治疗，可以避免再移位和便于局部伤口的处理，有利于手指的功能活动。诸多研究表明，手术治疗桡骨远端骨折的效果显著，可明显改善患者的腕关节功能[11-13]。

桡骨远端骨折患者的术后恢复效果与诸多因素相关[14-16]，例如年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折、术后开始锻炼时间等，较为常见。患者的年龄越大，机体钙流失更为明显，骨质疏松病症也更为严重，使骨折类型也变得非常复杂，加之机体骨骼的血供与修复能力较差，会明显增加患者的治疗难度，延长患者的治疗时间和恢复时间，这将影响到患者的术后恢复效果。AO 分型是临床较为常用的分型方法，包括A、B、C 型，分别代表关节外骨折、部分关节内骨折、完全关节内骨折，随着AO 分型的增加，患者关节的涉及范围也会越大，且严重程度也会明显增加，增加了手术的治疗难度，也会延长患者的治疗时间和恢复时间，进而影响到患者的术后恢复效果。合并同侧其他骨折时需要考虑多点位的力学作用对骨骼稳定度的影响，这会增加骨折复位的难度，如果固定钢板的把持力不足，会造成患者的骨折部位术后愈合不佳。术后开始锻炼时间也是非常关键的，及早开展锻炼，有助于及早恢复患者的腕关节功能，有助于加快患者的术后恢复速度，进而提高治疗效果。

本次研究的结果表明，随访3 个月时，观察组患者影像学评分、优良率均明显高于对照组，说明切开复位钢板内固定术是治疗桡骨远端骨折的有效方法。随访3 个月时，观察组患者腕关节功能评分、优良率均明显高于对照组，说明切开复位钢板内固定术可明显改善桡骨远端骨折患者的腕关节功能。随访3 个月时，两组患者患侧关节活动度（背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后）均显著增加。观察组患者患侧关节活动度（背伸、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后）均明显大于对照组，说明切开复位钢板内固定术的治疗效果要远远好于手法整复夹板外固定术，可显著提高患者患侧关节活动度，有助于改善患者的腕关节功能。

本次研究的结果显示，影像学评分中，患者的年龄越高，影像学评分的优良率越低；AO 分型越严重，影像学评分的优良率越低；合并同侧其他骨折时，影像学评分的优良率显著降低，说明与影像学评分关系密切的因素有年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折，而性别、优势手、受伤至手术时间、手术入路、术中复位满意、术后开始锻炼时间对影像学评分的影响不大。腕关节功能评分中，患者的年龄越高，腕关节功能评分的优良率越低；AO 分型越严重，腕关节功能评分的优良率越低；合并同侧其他骨折时，腕关节功能评分的优良率显著降低；术后开始锻炼时间越晚，腕关节功能评分的优良率越低，说明与腕关节功能评分关系密切的因素有年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折、术后开始锻炼时间，而性别、优势手、受伤至手术时间、手术入路、术中复位满意对腕关节功能评分的影响不大。

综上所述，切开复位钢板内固定术是治疗桡骨远端骨折的有效方法，可明显改善患者的腕关节功能。年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折均是影像学评分的影响因素。年龄、AO 分型、合并同侧其他骨折、术后开始锻炼时间均是腕关节功能评分的影响因素。

[1]任国文，吴学元.复杂桡骨远端骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（3）：254-255.

[2]侯之启，陈铭，杨运发，等.桡骨远端骨折掌侧手术入路改进的解剖及临床研究[J].中国临床解剖学杂志，2009，27（4）：485-486.

[3]徐志国，张超，曹聪，等.桡骨远端骨折手术治疗及术后并发症[J].国际骨科学杂志，2013，34（3）：178-195.

[4]钮心刚，李国，严力生.两种手术入路治疗桡骨远端骨折的比较[J].中国骨伤，2012，25（10）：856-860.

[5]李夏，王秋根.桡骨远端骨折手术与非手术治疗[J].国际骨科学杂志，2013，34（1）：23-25.

[6]邢宗英，刘朝晖，程立明，等.桡骨远端骨折手术治疗与保守治疗的临床对照研究[J].中国矫形外科杂志，2010，18（17）：1473-1475.

[7]刘善飞，谢仁国.影响切开复位钢板内固定治疗桡骨远端骨折预后的相关因素分析[J].中国现代医生，2014，52（7）：12-15，19.

[8]李书振，陈跃平，林宗汉，等.切开复位与闭合复位治疗老年桡骨远端骨折的对比研究[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（4）：438-442.

[9]吕扬，周方，张志山，等.老年患者简单桡骨远端骨折手术治疗和保守治疗疗效对比分析[J].中国全科医学，2011，14（5C）：1705-1707.

[10]马绪巍，赵英焕，史景超，等.手法复位后小夹板与石膏托联合固定治疗老年桡骨远端骨折[J].中国骨伤，2011，24（11）：904-906.

[11]张家红，何继业，王栋梁.老年桡骨远端骨折的手术和非手术治疗的疗效观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：318-321.

[12]张恒富，蒋明华.老年C3 型桡骨远端骨折两种手术治疗方法疗效观察[J].海南医学，2012，23（10）：15-17.

[13]张睿强.老年桡骨远端骨折手术治疗和非手术治疗的比较[J].中国医学创新，2013，10（20）：34-35.

[14]牛鸣.不稳定型桡骨远端骨折内固定疗效的相关因素分析[J].中国优生优育，2014，20（3）：169-172.

[15]钱长胜，张光明，郁斌，等.影响切开复位钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效因素分析[J].吉林医学，2014，35（8）：1601-1602.

[16]刘勇，瞿懿，孙振中，等.影响桡骨远端骨折治疗效果的多因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（9）：834-836.