神经内镜下血肿清除术与脑室外引流术治疗脑室出血的效果比较

徐 萌 万锦华 李建斌 颜 斌 李震宇 罗海洋

南昌市中西医结合医院神经外科，南昌 330000

在高血压脑出血中，脑室出血较为严重，且易导致患者发生急性梗阻性脑积水，升高颅内压，引发猝死。脑室出血的治疗重点是快速清除脑室内血肿、减少并发症、减轻脑组织损伤[1]。目前，临床多采用脑室外引流术持续引流脑室内积血，以降低颅内压，但治疗中存在血块堵塞引流管的可能性，且感染风险增加。随着微创技术的发展以及医疗技术的进步，神经内镜下血肿清除术在治疗脑室出血方面取得了良好效果。本研究选取本院收治的脑室出血患者作为研究对象，分别给予脑室外引流术、神经内镜下血肿清除术治疗，比较其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011 年1 月～2013 年9 月收治的80例脑室出血患者作为研究对象，所有患者均符合脑室出血诊断标准，均经CT 检查证实，并排除有明确手术禁忌证、脑外伤出血、脑动脉出血等患者[2]。根据治疗方式将入选患者分为内镜组和引流组，各40 例。内镜组中，男性23 例，女性17 例；年龄为33～70 岁，平均（53.2±3.1）岁。引流组中，男性24 例，女性16 例；年龄34～69 岁，平均（53.0±2.8）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

内镜组给予神经内镜下血肿清除术治疗。对患者进行全身麻醉，麻醉后取仰卧位，消毒铺巾，从患者侧脑室额角处穿刺，切开3 cm 头皮、牵开，然后用铣刀铣开直径约为3 cm 骨窗，并以“十”字形将硬脑膜剪开[3]。在此基础上，沿平行于矢状面方向穿刺，并在进针约6 cm 后将针芯拔除，如果流出血性脑脊液，则说明针穿入脑室，便可沿穿刺方向慢慢地将脑室镜插入脑室。通过内镜观察，在图像指示下利用吸引器将同侧侧脑室血肿吸出，并用生理盐水持续冲洗，电凝止血；对于没有成功吸出的血凝块，在内镜观察下用抓钳夹碎、取出，逐渐将血凝块全面清除，然后在内镜引导下在第三脑室内置入引流管，清除血肿。手术结束后进行常规治疗，放置双侧脑室外引流管。血肿残留较多的患者注入尿激酶30 000 U/次，对肿块进行溶解，闭管2 h 后开放，每次间隔12 h，2 次/d。根据患者CT 复查结果，3～5 d 后将引流管拔除[4]。

引流组采用常规脑外室引流术，钻孔点为中线旁2.5 cm、冠状缝前1 cm 处，给予患者硬膜穿刺和颅骨钻孔，并将外引流管置入双侧脑室[5]，然后将引流管与引流瓶连接，进行持续脑室外引流，同时按照内镜组方法进行术后治疗、尿激酶注入。

1.3 疗效评定

在所有患者手术治疗后，对患者进行头颅CT 复查，检查患者的血肿情况，并与术前对比，统计患者的脑室血肿清除情况。治疗1 年后，采用日常生活能力量表（ADL）对患者进行评估，具体如下。Ⅰ级：可独立进行基本日常生活、工具性生活[6]；Ⅱ级：工具性生活还存在一定的依赖性，但基本生活可独立；Ⅲ级：部分工具性生活，3 项以内基本日常生活依赖；Ⅳ：部分工具性生活，3～5 项基本日常生活依赖；Ⅴ级：工具性生活全部依赖，＞5 项基本日常生活依赖。良好率=（Ⅰ级＋Ⅱ级＋Ⅲ级）例数/总例数×100%。此外，统计两组的血肿清除时间、脑脊液恢复时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血肿清除情况的比较

内镜组的血肿清除情况显著优于引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组血肿清除情况的比较[n（%）]

2.2 两组血肿清除时间与脑脊液恢复时间的比较

内镜组的血肿清除时间、脑脊液恢复时间显著短于引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组血肿清除时间与脑脊液恢复时间的比较（d，±s）

表2 两组血肿清除时间与脑脊液恢复时间的比较（d，±s）

2.3 两组术后1 年的ADL 分级优良率的比较

术后1 年，内镜组死亡1 例（2.5%），引流组死亡3 例（7.5%）。内镜组的恢复良好率为89.7%，显著高于引流组的70.3%，差异有统计学意义（χ2=6.547，P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后1 年的ADL 分级优良率的比较[n（%）]

3 讨论

脑室出血多为继发性出血，脑室周围组织出血进入脑室，在循环脑脊液作用下进入第三脑室、侧脑室等，从而拥堵脑脊液循环通路，造成脑积水，引发严重并发症，威胁患者的生命安全，具有较高的致残率、致死率[7]。脑室出血与患者的临床症状、脑室内血流量有着密切联系，患者常伴有呕吐、意识障碍、头痛等症状。在临床治疗中，保守治疗和手术治疗均有较高的死亡率，而且并发症较多，例如脑疝、颅内感染、脑积水等。在脑室出血治疗中，多采用传统外科治疗方法，即脑室外引流（置入引流管排除积血、血肿），但是该方法仅限于引流出部分血性脑脊液，在清除脑室血肿方面效果不佳，不利于脑脊液循环通路畅通，且不能在直视下进行血肿清除，具有一定的盲目性。

王利锋等[8]的研究结果显示，神经内镜手术治疗的恢复率为88.24%，且治疗无感染，术后恢复快。在内镜直视下对脑室出血患者实施神经内镜手术治疗，医生可全面观察患者脑室内的血肿、积液状况，能够准确进行血肿抓碎取出，进而提高手术速率、准确性。在此基础上，增加血肿清除量能够减少脑内血肿，缓减血肿对周围组织、结构的压迫、刺激，改善预后。大量生理盐水持续冲洗能够冲出血性脑脊液，溶解大块血肿，清除积血的副产物[9]。此外，在内镜直视下，引流管放置的准确性提高，进而避免了放置引流管导致的脑组织结构损伤，并能够在准确引流过程中降低引流管阻塞率，缩短引流时间，提高治疗效果[10-12]。

本研究结果显示，内镜组治疗后的血肿清除情况显著优于引流组，血肿清除时间、脑脊液恢复时间显著短于引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 年，内镜组的恢复良好率为89.7%，显著高于引流组的70.3%。与以往相关研究[13-15]结果相符。

在内镜治疗中，不可强行清除难以清除、具有粘连性的血块，以免造成血块出血，引发术后出血，导致死亡。在手术操作中，应认真观察、谨慎操作，避免触碰脑室壁，升高颅内压，要保持室管膜完整[10]。此外，在生理盐水冲洗中，应合理调整引流速度，避免颅内压过高或过低。

综上所述，神经内镜下血肿清除术治疗脑室出血可取得满意的效果，值得临床推广应用。

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