脑出血患者早期血肿形成扩大的危险因素及其相关性研究

吴仕站 洪 云

1.江西省万年县人民医院神经内科，江西万年 335500；2.江西省婺源县人民医院神经外科，江西婺源 333200

脑出血是仅次于脑梗死的卒中亚型。研究显示，其占脑卒中的10%～30%，1 个月内死亡率达40%，1 年以后患者出现残疾或死亡的概率＞75%[1-2]。本病的临床治疗主要以控制血压、脱水利尿、降颅压等为主，缺乏有效的治疗方法，治疗后常出现各种不利影响[3]。影响患者脑出血预后的因素很多，如年龄、既往病史、NIHSS 评分、血糖、血肿扩大等。临床研究显示，早期血肿的形成与扩大会加重患者的神经功能缺损并导致患者的死亡率增加[4]，因此如何早期预测血肿的形成与扩大，对脑出血的相关治疗、预后具有重要其意义。本研究选取本院的脑出血患者作为研究对象，旨在探讨脑出血早期血肿形成与扩大的危险因素及其在预后评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年5 月～2015 年5 月在本院就诊的100 例脑出血患者作为研究对象，年龄为26～76 岁，平均（51.1±10.3）岁。根据有无血肿扩大将入选患者分为血肿扩大组和非血肿扩大组，各50 例。所有入选患者均进行头颅CT 检查确诊，并完成NIHSS 和GCS 评分以及血压、心率、血常规、血糖及心电图等相关检查。入院后行对症治疗，24 h 内行头颅CT 复查，血肿扩大有手术指针者行开颅血肿手术。出院后给予神经外科门诊复诊以及电话随访。

1.2 诊断标准与排除标准

参照美国《成人自发性脑出血治疗指南》2010 中的诊断标准以及经头颅CT 或MRI 检查确诊为出血性卒中[5]。排除深度昏迷（GCS≤3 分）患者，排除原发性脑室出血、瘤卒中及出血性脑梗死者，排除严重全身感染及心、肝、肾功能不全患者。

1.3 血肿测量及扩大判断

患者入院时均行急诊头颅CT 扫描检查，计算初始出血量，采用多田公式（ABC/2），在CT 图像上测量血肿密度及血肿形态；发病24 h 内再次行头颅CT 检查，按V2－V1≥12.5 ml 或V2/V1≥1.4（V1、V2分别为第1 次和第2 次头颅CT 扫描的血肿体积）标准判断血肿有无扩大[6]。

1.4 预后评定标准[7]

采用GOS 评分评定患者的预后（存活患者在脑卒中第3、6 个月随访记录的GOS 评分），其中1 分为死亡，2 分为植物状态，3 分为重度残废，4 分为中等残废，5 分为恢复良好。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，若数据服从正态分布，采用t 检验；若非正态分布，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑出血早期血肿形成扩大的危险因素分析

血肿扩大组与血肿未扩大组在首次就诊时的NIHSS、GCS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。发病时出血量大、血肿密度不均匀、血肿形态不规则是血肿形成扩大的危险因素，血压控制不稳容易导致血肿形成扩大（表1）。

2.2 脑出血血肿扩大与预后分析

两组在第3、6 个月的GOS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组第6 个月的卒中复发及死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2），血肿扩大组的整体预后较血肿未扩大组差。

表1 脑出血早期血肿形成扩大的危险因素分析

表2 脑出血血肿扩大与预后分析

3 讨论

脑出血是脑实质内血管的急性、自发性出血状况。研究显示，脑出血后血肿存在着复杂、动态的不稳定过程，即早期血肿的形成扩大，此过程可持续数小时至数天[8]。脑出血后血肿形成扩大的发生与相关神经受损密切相连，严重影响患者的生存与预后，但是其确切的发病机制尚不完全清楚。相关研究显示，脑出血可能与颅内压快速升高、脑组织局部受压变形、正常组织破坏后的多灶出血、局部短暂的凝血功能障碍等有关[9-10]。

动态头颅CT 检查对脑出血血肿形成扩大的诊断较为准确，但目前临床诊断中尚无统一标准。部分学者提出血肿体积＞50%且出血＞2 ml 或血肿增大＞20 ml即可诊断为血肿扩大，也有部分学者认为血肿增大＞33%为血肿扩大。目前临床治疗中应用较多的标准是V2－V1≥12.5 ml 或V2/V1≥1.4 的相关诊断标准[11]，本研究也采用此标准。脑出血后血肿形成扩大的多发时间一般是在发病后6 h 以内，少数发生在6～24 h，24 h后几乎不再出现血肿扩大等相关症状。对脑出血患者血肿扩大发生率的相关文献进行分析，发现各个研究报道差异很大，在3%～75%之间[12]。

本研究脑出血血肿形成扩大患者首次就诊时的NIHSS 评分显著高于血肿未扩大患者，GCS 评分显著低于血肿未扩大患者，提示血肿形成扩大患者病情较为严重。经对比分析后发现，发病时出血量大、血肿密度不均匀、血肿形态不规则、血压控制不稳是血肿扩大的相关危险因素。本研究对引起脑出血后血肿形成扩大的相关文献进行研究发现，国内外学者的意见并不相同[13]，主要包括以下几点：①首次头颅CT 检查距发病时间；②早期血压升高；③出血部位；④血肿形态与大小；⑤凝血功能障碍；⑥早期盲目使用甘露醇等[14]。

目前，临床医学与基础医学研究中关于早期血肿形成扩大的预测方法已成为新的研究领域，科研人员试图通过确定部分人群对血肿形成扩大进行针对性的防治研究，以达到改善脑出血患者预后的目的[15]。在实际的临床治疗中，血肿形成扩大的影像学预测指标有以下几个方面：①血肿部位；②血肿形态不规则；③血肿密度不均匀；④对比剂外渗或“斑点征”等。近年来，关于此现象的研究已成为此领域的研究热点，有望成为早期血肿形成扩大的有效预测方法[7]。

综上所述，高血压脑出血患者在发病后24 h 内发生血肿扩大的概率较高，发病时出血量大、血肿密度不均匀、血肿形态不规则、血压控制不稳等对早期血肿形成扩大具有重要影响。血肿形成扩大在脑出血患者预后的评估中起重要作用，可作为患者预后的相关预测指标。

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