超声检查在瘢痕子宫妊娠分娩方式选择中的价值

胡春梅 何小萍 付水平 陈梦宇

江西省新余市人民医院超声科，江西新余 338000

瘢痕子宫再次妊娠是导致妊娠子宫破裂的主要因素，而妊娠子宫破裂是产科的严重并发症之一。相关研究报道显示，我国子宫破裂发生率为0.14%～0.55%，国外的子宫破裂发生率为0.008%～1.000%[1]。子宫破裂导致母体死亡的发生率是10%～40%，围产儿的死亡率＞50%[2]。对于瘢痕子宫妊娠患者进行超声检查，可帮助临床医师准确评估患者的子宫破裂危险系数，从而决定是否需采取早期终止妊娠，以保障患者健康与生命安全[3]。本研究选取本院收治的瘢痕子宫再次妊娠患者作为研究对象，旨在探讨超声检查在瘢痕子宫妊娠分娩方式选择中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014 年9 月～2015 年4 月收治的100例瘢痕子宫再次妊娠患者作为研究对象，年龄为27～38 岁，平均（33.19±2.09）岁；前次剖宫产至此次子宫瘢痕妊娠时间间隔为2～6 年，平均（3.17±1.61）年；孕周为33～41 周，平均（39.11±1.03）周。所有患者均存在子宫下段剖宫产史。根据患者的瘢痕愈合情况将其分为Ⅰ级77 例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级5 例。3 组的年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

采用德国西门子SONOLINE Adara 3.5 MHz 的凸阵探头实施超声检查，采用标准化扫描程序分别测量患者子宫下段前壁的横切面和纵切面2～3 次，并计算其平均厚度。超声可探查患者子宫下段有可能发生的异常形态，以此确定其子宫下段的上下界，其中子宫下段上界是膀胱子宫腹膜反折处，而下界是子宫下段、子宫颈交界区域。在此范围内自上而下地扫查子宫下段是否存在连续现象。观察内容包括患者早孕时的胎囊着床位置、和子宫下段瘢痕之间的关系、子宫下段和子宫壁厚度、患者晚孕时的子宫下段厚度及其对称是否均匀、对患者子宫底部加压时其子宫下段是否有对称羊膜囊超母体腹部前壁的膀胱方向膨出、患者子宫下段三层结构是否有缺损现象等。

1.3 瘢痕分级诊断标准[4]

依据子宫原切口的瘢痕厚度以及瘢痕回声可将其分为以下4 级。Ⅰ级瘢痕：子宫前壁下段厚度＞3 mm，且各层回声比较均匀；Ⅱ级瘢痕：子宫前壁下段厚度＜3 mm，回声层次缺乏连续性，经追踪扫描可见其局部肌层缺损，加压时患者的羊膜囊没有隆起现象；Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度＜3 mm，其局部羊膜囊超子宫下段前壁方向隆起；Ⅳ级瘢痕：无宫缩或者无宫内压增加、胎动时，羊膜囊快速超子宫下段缺损部位膨出，提示子宫切口有可能破裂。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同孕周患者子宫下段厚度的比较

孕妇妊娠33 周后，其子宫下段基本形成。患者在不同孕周时子宫下段厚度的测量结果也不同。40～41周时的平均子宫下段厚度显著薄于孕周不足38 周时的子宫下段厚度，差异有统计学意义（P＜0.05）。依据不同孕周对患者子宫下段厚度进行测量。因部分患者在进行子宫下段厚度测量时已分娩，因此每次测量时的患者例数不一致，其中33～36 周有100 例，36～38 周有82 例，38～40 周有64 例，40～41 周 有52 例（表1）。

表1 不同孕周患者子宫下段厚度的比较（±s）

表1 不同孕周患者子宫下段厚度的比较（±s）

与40～41 周比较，*P＜0.05

2.2 不同瘢痕患者分娩方式的比较

Ⅰ级瘢痕患者的自然分娩率显著高于Ⅱ级和Ⅲ级瘢痕患者，剖宫产率显著低于Ⅱ级和Ⅲ级瘢痕患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅱ级瘢痕患者的自然分娩率显著高于Ⅲ级瘢痕患者，剖宫产率显著低于Ⅲ级瘢痕患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 不同瘢痕患者分娩方式的比较[n（%）]

3 讨论

瘢痕子宫患者再次妊娠很容易诱发严重并发症，如子宫破裂等，因此瘢痕子宫妊娠应被视作高危妊娠，临床上对于瘢痕子宫妊娠患者需给予严密监护。目前，我国主张剖宫产术后不可再次妊娠，然而事实上瘢痕子宫妊娠现象十分普遍，其发生率虽无确切报道，但相关研究结果显示，瘢痕子宫妊娠后采取剖宫产方式分娩的患者，占总剖宫产例数的98%以上[5]，由此可见，我国瘢痕子宫妊娠患者的剖宫产率较高。

瘢痕子宫妊娠患者对于分娩方式的选择，当前尚无固定模式。随着剖宫产指征的逐渐放宽，许多患者再次分娩时，其首次剖宫产指征已经不复存在[6]。另外，由于临床医师操作水平的日益提高，瘢痕子宫切口的愈合情况也有显著改善，约有40%的瘢痕子宫妊娠患者可安全地经阴道分娩，因此当前合理观点为选择性再次剖宫产[7]。阴道分娩具有其优越性，可提升瘢痕子宫妊娠患者的阴道分娩率，能够显著降低再次开腹给患者带来的严重并发症发生率，明显减轻其手术疼痛以及经济负担，因此，掌握瘢痕子宫妊娠患者的阴道分娩适应证，对于提高其阴道分娩率十分重要[8]。通过超声明确患者子宫下段厚度，对于评估其阴道试产成功率，进而选取恰当分娩方式有重要意义。本研究结果显示，孕周为40～41 周的瘢痕子宫患者子宫下段厚度最薄。此外，瘢痕等级越高，其自然分娩率越低，剖宫产率越高，因此超声诊断能够明确瘢痕子宫患者的瘢痕子宫下段厚度和瘢痕等级，从而决定选择何种分娩方式[9]。

此外，在严格遵循瘢痕子宫妊娠患者阴道试产指征的同时，还需把握阴道试产禁忌证，具体包括以下几个方面：①有前次剖宫产指征；②前次剖宫产属于古典型剖宫产或者下段纵切口类型；③瘢痕愈合不佳[10]；④胎儿过大以及胎位异常；⑤子宫瘢痕部位有胎盘附着；⑥患者存在严重内科合并症和产科并发症。对于此类患者应采取选择性剖宫产，最佳时间为37～38周，此时胎儿已经成熟，如延后则容易增加子宫破裂危险性[11]。行阴道试产时，要注意向患者及其家属解释阴道试产的危险性以及可能性，争取其配合。另外，要在电子监护仪的监护下进行试产，观察是否发生异常情况。同时，在试产过程中不可随意使用催产方法，一旦患者发生子宫破裂，要立即予以输血处理，并中转为开腹手术[12-14]。

综上所述，超声检查在瘢痕子宫妊娠分娩方式选择中的价值显著，有利于瘢痕子宫妊娠患者选取适宜的分娩方式。

[1]刘璇芝，姚怀齐，林腾，等.经腹联合经阴道超声检测子宫下段瘢痕愈合情况及对再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用医刊，2015，42（7）：72-73.

[2]吴秋芬，胡燕.经腹联合经会阴超声对子宫下段瘢痕愈合情况的检测及对再次妊娠分娩方式选择的指导意义[J].中国妇幼保健，2014，29（8）：1192-1194.

[3]张红梅，孙玉革，聂红艳，等.经腹联合经会阴超声检测子宫下段瘢痕对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择的价值[J].河北医科大学学报，2013，34（1）：88-90.

[4]胡玉凤.经阴道彩色多普勒超声检查在剖宫产瘢痕妊娠早期诊断中的价值探讨[J].中国医师杂志，2014，16（10）：1382-1383.

[5]何萍，魏俊，郝丽娟.彩色多普勒超声监测和血清β-HCG测定在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的指导价值[J].中国医师杂志，2013，15（2）：222-224.

[6]李林，徐华英.瘢痕子宫分娩方式的研究进展[J].中国社区医师·医学专业，2010，12（25）：11-12.

[7]张超群，王彦.经阴道超声对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值[J].临床合理用药杂志，2012，5（12）：96-97.

[8]李艳玲，段海玲.腹部超声与阴道超声联合检查在早期异位妊娠186 例应用分析[J].中国卫生产业，2012，9（16）：98.

[9]赵琴.阴道超声与腹部超声诊断早期异位妊娠的临床分析[J].中国社区医师·医学专业，2011，13（33）：176.

[10]曹繁.腹部超声与阴道超声在诊断早期异位妊娠的应用比较[J].健康必读，2013，12（10）：104.

[11]肖碧芳，杨彩群，戴婷，等.经腹与经阴道彩色超声在诊断早期异位妊娠的价值比较[J].中国妇幼保健，2011，26（7）：1104-1105.

[12]李细清.经腹与经阴道彩超诊断早期异位妊娠的价值[J].国际医药卫生导报，2010，16（24）：2988-2990.

[13]霍晓梅.瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择体会[J].山西医药杂志，2012，16（8）：99-101.

[14]张小华.瘢痕子宫妊娠分娩方式的临床分析[J].内蒙古中医药.2013，22（6）：783-785.