手助腹腔镜脾切除术治疗巨脾的临床效果分析

何宜明 张良金 郭金桔 张 雷

江西省上饶市第五人民医院普通外科，江西上饶 334000

随着微创技术的不断进步，器械的不断更新、升级和普及，腹腔镜技术被广泛运用于临床治疗中。对伴有门脉高压的患者，极易引起镜下大出血，一旦发生极难控制，故在全腹腔镜的引导下进行手术的难度与风险均较大[1]。随着医学技术的发展，手助腹腔镜技术在一定程度上解决了全腹腔镜巨脾切除手术操作的相关难题。本研究对我院收治的巨脾患者采用手助腹腔镜脾切除术，并与传统开腹脾切除术进行对比分析，旨在探讨手助腹腔镜脾切除术的效果及技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年12 月～2014 年12 月我院收治的72例巨脾患者，将其随机分成观察组与对照组，每组36例。观察组，男20 例，女16 例，年龄21～75 岁，平均（47.3±5.7）岁；对照组，男19 例，女17 例，年龄20～73 岁，平均（46.2±4.9）岁。其中血吸虫病13 例，胃癌脾转移1例，脾淋巴肿瘤11 例，肝炎后肝硬化47 例；患者白细胞计数为（1.1～8.5）×109/L，血小板计数（11～62）×109/L；术前经CT 或B 超显示脾的最大直径为16～28 cm，对照组平均直径为（17.3±3.1）cm，观察组为（16.9±2.8）cm。术前肝功能Child-Pugh 分级：观察组A 级23 例，B级12 例，C 级1 例；对照组A 级24 例，B 级13 例，C 级1 例。对上述C 级患者采取保肝治疗，直至A 级或者B 级方可手术。两组患者的性别、年龄等一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组术前均采用常规治疗，包括保肝、利尿、肝性脑病和肝肾综合征等并发症的治疗，并进行术前相关的检测。

1.2.1 观察组 患者采取全麻，取右侧30°斜位，脚低头高，于脐下缘作长度约1 cm 的切口，置入10 mm 的Trocar作为观察孔，然后建立人工气腹，使用30°腹腔镜对腹腔进行探查，观察患者脾脏的大小以及腹水情况。手助设备的切口位于剑突下正中的纵形切口，长度为5～8 mm。在腋前线肋缘下作长约12 mm 的切口，置入12 mm 的Trocar 作为主操作孔，充分暴露脾结肠韧带，使用超声刀将其离断，同时将脾下级血管、脾胃韧带以及胃短血管离断。作以上操作时要注意对胃底以及结肠进行保护，避免损伤其他结构。将脾门暴露，于胰尾上缘将脾动脉血管鞘打开，使脾动脉暴露后夹闭。将脾肾韧带和脾上极附着组织离断，完全游离脾脏。左手保护胰尾，使用直线切割吻合器将脾蒂离断，此时如果有副脾则一并进行切除。将切除的脾脏装入标本袋自手助切口取出并送检处理。在检查内部无明显出血后，在脾窝放置一根引流管，缝合各个切口，并敷贴固定。

1.2.2 对照组 取左肋缘下“L”形切口入腹，切口长度为16～25 cm，对于脾周有粘连的患者进行分离，然后将脾胃韧带、脾结肠、脾肾、脾膈韧带依次分离，对脾蒂进行处理后将标本取出，如有食管下段及胃底静脉曲张、门静脉高压的患者，则继续进行贲门周围血管离断术处理，然后放置引流管并关腹。

1.3 观察指标

观察两组患者术中、术后各项指标，包括术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间以及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后指标的比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，术后排气时间、住院时间短于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术中、术后指标的比较（±s）

表1 两组患者术中、术后指标的比较（±s）

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

对照组发生术后切口感染1 例，观察组无患者发生并发症，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

巨脾通常指的是脾下缘已经超过脐水平线或者超过腹正中线位置，或者脾最长径>20 cm，大多数属于病理性脾，需要进行手术切除治疗。从技术上来说，采用全腹腔镜下巨脾切除术是一种可行的方法，但是该手术的危险性和难度均较大[2-3]。随着医学技术的发展，手助腹腔镜技术在一定程度上解决了全腹腔镜巨脾切除手术操作的相关难题[4]。本研究观察组采用手助腹腔镜组手术均获得成功，未进行中转开腹措施，同时无围术期死亡的发生，与传统开腹手术相比，手助腹腔镜具有术中出血少、手术切口美观、术后住院时间短及胃肠功能恢复快等优点，是一种较为安全的手术方式。

手助腹腔镜脾切除术治疗巨脾有以下优点和注意事项：①手助切口应暴露良好、操作方便、创伤小、便于中转开腹，其中剑突下正中手助切口既不对镜下操作产生明显的影响，同时位置与脾门邻近、邻近贲门及胃体，利于在直视情况下处理，并分离脾动脉以及脾门和胃短血管，不会对由于门静脉高压而形成的腹壁侧支循环造成破坏，同时术后切口两侧不会出现感觉障碍，对后来的延长切口和中转手术提供良好的条件[5-8]。②手术操作时间过长时，辅助手易产生疲劳，因此，在对脾胃韧带进行分离时，采用从上向下的分离方式，这样辅助手就处在外旋位，不容易产生疲劳，还具有良好的操作视野[9-11]。③穿刺孔与手助装置切口的设计要合理，需避免穿刺过程中将手助装置刺破，为辅助左手提供空间，即可从脐周Trocar 穿刺孔将腹腔镜插入观察内部情况，根据脾脏的大小以及手助切口距离选择。④在脾血管处理方面，由于巨脾周围曲张静脉较多，尤其脾静脉管径粗，因此，在巨脾切除过程中，防止出血是重点[12-14]。在手术过程中，需要进行处理的血管主要包括脾上极的胃短血管、脾下极血管和脾蒂，为防止大出血，在直视下手助切口自胰腺上缘分离脾动脉，同时进行双重结扎，对脾血回流以及脾体积的缩小有积极促进作用。⑤采用超声刀、双极电凝等设备进行操作会一定程度的减少术中出血量，降低了手术难度、缩短手术时间，提高其安全性[15]。本研究中，观察组和对照组分别有8 例和9 例患者由于肝硬化合并食管下段静脉曲张需要进行贲门周围血管离断术处理；与对照组相比，观察组术中出血量少、手术时间长、术后排气时间早、住院时间短，两组差异有统计学意义（P＜0.05），其中对照组发生术后切口感染1 例，观察组无一例发生并发症，两组的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，对巨脾患者行手助腹腔镜脾切除术具有术中出血量少、术后排气早的优点，能够缩短患者的住院时间，是一种安全可靠的治疗方式，值得临床推广与应用。

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