全麻患者术后苏醒早期疼痛的临床观察及护理对策



全麻患者术后苏醒早期疼痛的临床观察及护理对策

倪加凤, 陈丽, 孔兰凤

(江苏省泰兴市人民医院 手术室, 江苏 泰兴, 225400)

关键词:全身麻醉; 麻醉苏醒期; 疼痛; 护理

苏醒期躁动在全麻手术患者术后较为常见。文献[1-2]报道在苏醒期间疼痛的影响是主要原因之一。本研究旨在探讨患者意识恢复前患者不能有效表达疼痛感受的情况下，通过观察生命体征和行为的改变，来了解和判断疼痛感觉的恢复情况，以便采取有效的护理措施，使患者安全、舒适地渡过恢复期，减少手术后并发症的发生。

1资料与方法

选取2013年2月—2014年6月期间ASA(美国麻醉协会病情分级)Ⅰ～Ⅱ级、年龄40～70岁、手术时间≤3 h的胃肠道手术患者为研究对象。排除术前有明显基础疾病、心肺功能不全、严重高血压及高血糖、术中大出血、循环不稳定的患者。本组研究麻醉后常规留置导尿管。

麻醉方法：麻醉前30 min肌注苯巴比妥0.1 g和阿托品0.3 mg。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊芬1.5 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg。麻醉维持：丙泊酚4 mg/(kg·h), 维库溴胺0.10 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.8～1.0 μg/(kg·h)泵注。关腹前停止泵注维库溴胺，皮肤缝合前停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，一次性静脉注射帕瑞昔布钠40 mg, 术毕送麻醉苏醒室。

护理干预方法：Steward临床症状的评估分级：清醒程度Ⅰ级：完全清醒；Ⅱ级：对刺激有反应；Ⅲ级：对刺激无反应。肢体活动度Ⅰ级：肢体能有意识的活动；Ⅱ级：肢体无意识的活动；Ⅲ级：肢体无活动。对拔管前 Steward拔管评分<4分、SAS镇静躁动量表评分>4分[4]患者根据Steward拔管评分各项指标的不同分别采取不同措施。四肢有意识或无意识活动时，给予抬高床头、合理摆放并活动四肢。SAS镇静躁动评分无明显下降时，遵医嘱给予丙泊酚1 mg/kg静注，观察5 min, 症状无明显缓解者，追加地佐辛5 mg静注。5 min后症状无明显改善者，加用舒芬太尼5～10 μg静注, 10 min后根据情况再次静脉追加舒芬太尼5～10 μg。

观察指标：心电图、脉搏氧饱和度SpO2、平均动脉压、尿量，每隔5 min评估Steward拔管评分及SAS镇静-躁动评分[3], 入苏醒室10 min常规血气分析。

2结果

460例患者中，105例通过重新放置合适的体位和合理的心理疏导，躁动症状显著改善。48例根据医嘱进行干预，20例静注丙泊芬后症状改善, 20例加用地佐辛后症状缓解，另有8例另外加用舒芬太尼5～15 μg后症状改善，见表1。

表1　丙泊酚、地佐辛及舒芬太尼干预前后情况比较

与干预前比较，*P<0.05; #P<0.01。

3讨论

在麻醉苏醒期，由于中枢神经各功能的恢复不是同步的，皮质下中枢功能已经恢复而大脑皮质功能还处于抑制状态，意识恢复滞后于感觉的恢复，可影响患者对感觉的反应和处理能力，使得部分患者对伤害性刺激处于高敏感状态，全麻苏醒期患者易发生躁动[4-5]。

引起苏醒期躁动的原因很多，有伤口的疼痛、气管导管和尿管的刺激、体位不适以及术中用药及补液[6]等。陈易等[1]报道，全麻苏醒期约有23.04%的躁动发生率，其中伤口疼痛占51.76%, 有学者[2]观察2400例术后全麻苏醒患者，有539例出现不同程度的躁动，发生率为22.46%, 发生原因以疼痛和尿管刺激为多，占49.35%和33.77%, 而胸科手术发生率为55.67%, 显著高于其他手术患者。

本研究中，153例患者(33.3%)苏醒期出现不同程度躁动，其中105例经采用相应护理措施或镇静剂如少量丙泊酚等就能缓解症状，说明患者不适或躁动是由于气管导管和尿管的刺激、卧位不适等引起，但由于镇静剂量的丙泊酚对镇痛效果不佳。28例在给予上述处理后躁动无明显改观，在加用一定剂量的镇痛药物处理后平静、生命体征平稳，由此也可推测28例患者麻醉恢复早期已产生了疼痛感觉。疼痛不仅能够引起患者心理行为的强烈反应，如恐惧、紧张、易怒、焦虑等变化，还可导致患者各生理系统功能紊乱，引起血糖、血压升高、心律失常甚至引发心血管意外。伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张使肺顺应性降低，加重肺通气不足和低氧血症的发生，增加术后并发症等危害。研究[7-8]表明，理想的镇痛不仅可以有效降低躁动的发生，维持良好的机体内环境稳定，还可以降低冠心病患者苏醒期不良心脏事件的发生、促进术后恢复。因此，学者[1]建议，在应用短效镇痛药和短效镇静药维持麻醉的情况下，术毕适当给予术后镇痛，对预防术后躁动、促进患者恢复显得尤为重要。

本组研究发现，虽然手术过程中常规使用阿片类麻醉镇痛药，手术结束时静脉注射COX-2特异性抑制剂帕瑞昔布钠。但由于个体差异致患者对疼痛的敏感性不同，术后苏醒期依然有18.3%的患者因镇痛不足而躁动。因此，苏醒期的疼痛评估值得临床重视，尤其对生命体征发生变化并伴有不同程度躁动的患者更应加强监测与护理。

为使患者安全渡过风险极高的麻醉苏醒期，以下一些护理措施需要加强重视。① 健康教育：加强术前访视，术前需向手术患者介绍麻醉相关过程，麻醉清醒后拔管前的注意事项、配合要点等、使患者有一定的心理准备，有助于减轻术后的疼痛、躁动或不适[9-10]; ② 确保患者安全：躁动可发生坠床、各种导管非计划性拔管及外伤。适当约束患者，固定床栏，锁定推车刹轮，密切观察患者约束部位四肢血运、皮肤温度及静脉穿刺部位情况，及时发现异常及时处理; ③ 将患者置于舒适的体位 根据病情适当抬高床头，安置患者舒适体位，以减少伤口牵拉，减轻疼痛和不适，增加患者舒适度; ④ 加强病情观察：苏醒期应密切观察患者生命体征，及时进行镇痛镇静评分和气道评估，尽量在患者清醒前吸净气管内痰液，必要时根据医嘱使用少量镇静药物后再行吸痰; ⑤ 复苏期的心理护理：术后患者意识的恢复是渐进的，当拔管评分还没有达到拔管指标时，患者对手术情况的担忧、咽喉部的不适使其心理反应极其强烈。此时护士应主动与患者沟通，告诉患者手术很成功，生命指征都很正常，使患者了解自己目前情况、情绪稳定、充分配合; ⑥ 积极处理术后疼痛，注重个性化护理：对出现血压升高、心率增快及躁动的患者应综合分析，准确判断患者是否因伤口疼痛而引起上述症状。

参考文献

[1]陈易, 俞一瑾, 倪新莉. 术后恢复质量量表分析全麻苏醒期躁动的预警指标[J].临床麻醉学杂志, 2013, 29(8): 782.

[2]刘新. 539例全麻手术患者苏醒期躁动原因分析及护理[J].中华护理杂志, 2007, 42(10): 886.

[3]丁正年. 危重疑难患者的麻醉及并发症处理[M].南京: 东南大学出版社, 2013: 547.

[4]郑勇萍, 郭伟, 张宗泽，等.右美托咪定、地佐辛单独或复合用药对开胸术患者苏醒期躁动的影响[J]. 中华麻醉学志, 2013, 33(6): 672.

[5]Yu D, Chai W, Sun X, et al. Emergence agitation in adults: risk factors in 2000 patients[J]. Can J Anaesth, 2010, 57(9): 843.

[6]沈一维, 魏珂, 闵苏, 等. 全麻患者麻醉苏醒期躁动的危险因素[J]. 中华麻醉学杂志, 2012, 32(11): 1137.

[7]李媛, 闫旭明. 冠心病患者行腹腔镜胆囊切除术麻醉苏醒期的护理[J].护理学杂志, 2012, 27(24): 41.

[8]Dahmani S, Stany I, Brasher C, et al. Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane retated emergence agitation in children: a meta analysis of published studies[J]. Br J Anaesth, 2010, 104(2): 216.

[9]Campbell C M, Edwards R R. Mind body interactions in pain: The neurophysiology of anxious and catastrophic pain related thoughts[J]. Transl Res, 2009, 153: 97.

[10]潘素云, 郭金凤, 梁海英. 围术期心理干预对胆囊切除术后躁动的影响[J]. 护理研究, 2014, 28(467, 5c): 1875.

通信作者:陈丽, E-mail: 690895482@qq.com

收稿日期:2015-03-24

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)16-152-02

DOI:10.7619/jcmp.201516050