Graves病对骨代谢相关指标及骨密度的影响

罗维思 冯燕红 李明星

(阳江市阳春人民医院内分泌科，广东 阳江 529600)

·临床实践·

Graves病对骨代谢相关指标及骨密度的影响

罗维思 冯燕红 李明星

(阳江市阳春人民医院内分泌科，广东 阳江 529600)

目的:探讨Graves病(GD)对骨代谢相关指标及骨密度(BMD)影响。方法：将2013年1月至2015年1月阳江市阳春人民医院收治的72例GD患者作为研究对象，同期健康体检者作为健康对照组(35例)，其中GD患者分为GD伴低骨量组(22例)、GD伴OP组(17例)、单纯GD组(33例)。测定BMD、血清游离T3(FT3)、T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)、骨钙素(BGP)、Ⅰ型前胶原N端前肽(P1NP)和Ⅰ型胶原羧基端降解产物(β-CTX)等指标。结果：GD患者血清BGP、P1NP、β-CTX、FT3、FT4、高于健康对照组(P<0.05)，TSH低于健康对照组(P<0.05)。GD伴低骨量组及GD伴OP组各测量部位BMD值低于健康对照组(P<0.05)。结论：GD可导致高骨转换骨质疏松，治疗时注意BMD及骨代谢指标检测，积极防治疗骨质疏松。

甲亢；骨密度；骨代谢指标；骨质疏松

2010年，流行病学调查资料显示中国十大城市甲亢患病率为1.1%，其中最常见病因是自身免疫性疾病Graves病(Graves disease，GD)[1]。本研究通过对2013年1月至2015年1月本院收治的72例GD患者骨代谢相关指标及骨密度(bone mineral density，BMD)进行测定,以探讨甲亢患者BMD改变及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组GD患者72例，男33例，女39例；年龄17～65岁；病程1个月至12年；平均体重指数(17.9±2.1) kg/m2；均无肝、肾、骨关节及其他内分泌疾病，未服用引起骨质疏松症(osteoporosis，OP)和影响钙磷代谢的药物。

分组：GD伴低骨量组22例(30.5%)，男10例，女12例；年龄17～63岁，平均年龄(46.3±11.1)岁；GD伴OP组17例(23.6%)，男7例，女10例；年龄23～65岁，平均年龄(42.5±12.3)岁;单纯GD组33例(45.9%)，男16例，女17例；年龄24～61岁，平均年龄(45.5±10.4)岁；健康对照组35例，男15例，女20例；平均年龄(41.2±7.9)岁，平均体重指数(21.1+2.1) kg/m2。

1.2 研究方法

采用双能X线吸收法测定BMD，以低于骨峰值均值2.0个标准差作为OP标准，低于骨峰值均值1.0～2.0个标准差作为低骨量标准。采集空腹静脉血，放免法测定骨钙素(BGP)、I型前胶原N端前肽(P1NP)和I型胶原羧基端降解产物(β-CTX)使用全自动生化分析仪测定血清游离T3(FT3)和T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)。

1.3 统计学分析

2 结 果

GD组BGP 、P1NP、β-CTX血清FT3、FT4、高于健康对照组(P<0.05)，TSH低于健康对照组(P<0.05)。GD伴低骨量组及GD伴OP组各测量部位BMD值低于健康对照组(P<0.05)。见表1～3。

表1 各组骨代谢生化指标比较

注：与健康对照组比较，*P<0.05。

表2 各组各部位骨密度(BMD)测定结果

表3 两组受试者生化指标

注：与对照组比较，*P<0.01。

3 讨 论

骨组织由骨细胞和细胞间质构成，后者组成是骨基质和沉积的矿物质，骨基质90%为Ⅰ型胶原，Ⅰ型胶原反映骨形成和骨吸收的强度，由成骨、破骨细胞合成、降解。骨矿物质代谢受甲状腺激素(TH)、甲状旁腺激素、1,25二羟维生素D3(1,25(OH)2D3)共同调控、相互协调维持骨细胞活性、骨骼重建和钙代谢平衡。TH 在骨骼生长发育、基本代谢及转换中起到非常关键的作用。正常生理情况下，骨的重吸收和形成维持在一个稳定平衡的状态，成年人每年的骨转换率为10%左右。当各种因素导致骨的重吸收和形成失平衡时，可出现各种代谢性骨病。GD患者TH 分泌增多，引起一系列高代谢症状,其中约有20%～50%患者会发生钙磷镁等矿物质代谢紊乱导致骨量减少及和OP发生[2]。GD导致低骨量及OP的原因是多方面的：TH 分泌增加使成骨和破骨细胞活性增强，动员骨钙，同时骨胶原组织破坏增多，骨钙转换率增加，两者导致血钙过高，尿钙排泄量增加；TH 增多导致甲状旁腺激素、1,25(OH)2D3分泌异常，造成骨矿物质代谢异常；TH 直接作用于肾小管，对磷的重吸收减少，尿钙排出增加，呈负钙平衡；GD肠蠕动加快，吸收钙减少，引起血钙降低，机体为维持正常血钙浓度，动员骨钙入血致骨量丢失，加上合并糖代谢紊乱，血糖、尿糖升高，分解代谢增强，加重骨代谢紊乱；GD高代谢状态促进蛋白质分解排泄，同时消耗了钙、磷、镁等元素，骨骼的蛋白质基质形成减少及分解增加，钙大量丢失，骨骼脱钙和骨吸收增加；TH 升高促骨吸收的多种细胞因子水平升高，破骨细胞分化因子表达增加，诱导破骨细胞分化成熟，骨吸收增加。

临床OP诊断的“黄金标准”是双能X线吸收法测定的BMD[3]，BMD是评估OP骨折风险、监测自然病程和评估药物疗效的推荐手段。但BMD变化缓慢，药物干预后，至少需要12～18个月才有明显变化，不利于及时评估药物干预的疗效及监测自然病程变化。国际骨质疏松基金会(IOF)、国际临床化学与实验医学联合会(IFCC)、中国骨质疏松学会推荐对OP患者，在BMD测定的基础上，监测骨转换生化标志物(BTM)。骨形成与骨吸收指标PINP、β-CTX作为BTM参考分析物，两者敏感性较高、影响因素较少[4]。临床检测BTM样本易采集、无创、检测时间短、价格合理，提供的信息与BMD相辅相成，有利判断骨转换类型、骨折风险、病情进展评估和指导治疗措施的选择。P1NP是新骨形成的特异和敏感指标[5]，反映成骨细胞活性和I型胶原合成情况，与骨形成和钙的稳态相关，分子量大，不能由肾脏过滤清除，由肝脏代谢清除；β-CTX是骨吸收过程中I型胶原被降解后释放入血的片段，从肾脏排泄，反映破骨细胞活性和I型胶原降解情况，与骨重吸收程度相关，对抗骨吸收治疗反应迅速而灵敏，用于OP治疗时出现快速且剧烈的反应，能针对治疗提供早期信息，指导药物种类、剂量以及疗程的选择，帮助建立药物治疗原则以及明确作用机制；BGP是骨组织中能结合钙的蛋白质，主要功能是维持骨的矿化，其浓度升高提示骨转换增加。

本研究结果显示，GD具有较高低骨量和OP患病比例，占54.1%。与国内的相关报道结论相近[2]；GD无论是否合并低骨量及OP，BGP 、P1NP、β-CTX 高于对照组，来源于成骨细胞的BGP 、P1NP增高，提示成骨细胞活性增强[6]，骨代谢活跃和骨形成加速，而血清β-CTX较对照组明显增高，表明过量的TH刺激破骨细胞活动使其活性及数量增强，过度骨吸收，两者相比破骨细胞活动较成骨细胞活动增强占主导，骨吸收及骨形成失衡，高骨转换率是GD合并低骨量及OP患者的显著特征[7]；GD血清FT3、FT4升高，TSH明显降低，成骨及破骨指标与TSH活性及数量呈负相关，高TH水平是影响骨转换速率和OP的重要因素。因此临床要对GD患者BMD及BTM检测，尽早进行相关风险评估，降低OP发生率。避免甲亢代谢性骨病在GD治疗时要尽快恢复及保持TSH控制在正常范围[8]，以利于骨的重建。

[1] 王 亮, 刘安宁, 王亚兰, 等. 甲状腺功能亢进患者骨密度和血清骨代谢指标的变化及相关性分析[J]. 临床荟萃, 2013,21(10):1141-1142.

[2] 刘忠厚.骨质疏松学[M].北京: 科学出版社, 1998:558-556.

[3] 张 伟, 李石玲. 骨质疏松症诊断与骨密度测定方法[J]. 中华生物医学工程杂志, 2012,18(1):81-84.

[4] 黄 灵，李晓牧，凌 雁，等. Graves病患者骨质疏松患病情况及骨转换指标特征[J].中华内分泌代谢杂志,2011,31(11):21-32.

[5] 陈 玮，徐 将，陈 超 .中青年甲亢患者血清PINP、β-CTx与骨密度关系分析[J].安徽医科大学学报, 2014,10(6):10-12.

[6] 王维力.骨矿疾病[M].天津:天津科技翻译出版社, 1997: 225-253.

[7] 张 梅,刘 超,甲状腺激素和骨骼健康[J].中国骨质疏松杂志, 2003，9(2): 185-187.

[8] 李婷婷,张 锦,曾 华,等.抗甲状腺药物治疗对Graves病患者骨代谢的影响[J].广东医学, 2013,12(22): 21-24.

(本文编辑:张辉)

Effects of Graves disease on bone metabolism-related indexes and bone mineral density

LuoWeisi,FengYanhong,LiMingxing

(DepartmentofEndocrinology,YangchunMunicipalPeople′sHospital,Yangjiang,Guangdong529600,China)

Objective:To investigate the effects of Graves disease (GD) on bone metabolism-related indexes and the bone mineral density (BMD). Methods: Seventy-two GD patients hospitalized in Yangchun Municipal People′s Hospital between January 2013 and January 2015 were included as the subjects in the study, and a contemporary cohort of healthy subjects were included in the healthy control group (n=35). The GD patients were divided into the GD and low bone mass group (n=22), GD and Osteorosis Pathology (OP) group (n=17), and simple GD group (n=33). The indexes, including BMD, serum free triiodothyronine T3, T4 (FT3, FT4), thyroid stimulating hormone (TSH), bone Gla protein (BGP), type I procollagen N-terminal propeptide (N P1NP) and type I collagen C-terminal degradation product (β-CTX) were determined. Results: The serum FT3, FT4, BGP, P1NP and β-CTX in GD patients were higher than those in the healthy control group (P<0.05), whereas the TSH in GD patients was lower than that in the healthy control group (P<0.05). The BMD values of the determined sites in the GD and low bone mass and the GD and OP group were lower than those in the healthy control group (P<0.05). Conclusion: GD can lead to high bone turnover in osteoporosis (OP). The determination of BMD and bone metabolism-related indexes should be paid attention, and the active prevention and treatment of OP should be taken in the treatment of GD.

hyperthyroidism; bone mineral density; bone metabolism indexes; osteoporosis

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.04.025

罗维思(1966-),女,本科，副主任医师。

R581.1

A

2095-9664(2015)04-0086-03

2015-02-20)

研究方向：内分泌疾病。