不同术式治疗肝内胆管结石患者的疗效及预后分析



不同术式治疗肝内胆管结石患者的疗效及预后分析

李琦

(陕西省延安市人民医院 肝胆外科, 陕西 延安, 716000)

关键词:手术方式; 肝内胆管结石; 临床疗效

肝内胆管结石是发生在患者肝管内的一种结石，在胆道结石中所占比例很高[1]。因为其取石的困难性、术后的复发率以及术后的残石率情况成为了外科治疗的一大难点，所以对于患者和医生来说，选择合理的手术方式就显得尤为重要[2]。本院采用不同术式对患者进行治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年3月—2015年3月本院收治的肝内胆管结石患者共计150例，按照入院顺序分为3组，分别行肝段或肝叶切除术、胆肠Roux-Y吻合术和单纯胆总管切开取石T管外引流术，其中男96例，女54例，年龄26～69岁，平均年龄(43.2±15.1)岁。所有患者中，左外叶有结石的患者有43例，左半肝有结石的患者有67例，右后叶有结石的患者有23例，右半肝有结石的患者有17例。行3种不同手术方式的患者的性别、年龄、病情等一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

肝段或肝叶切除术：患者肝内结石存在于肝段或者肝叶内，在手术过程中既要注意清除结石胆管，还要注意对没有结石的胆管实行保护；胆肠Roux-Y吻合术：患者肝内结石有局限，同时肝周围组织纤维化或者高位胆管存在狭窄情况；单纯胆总管切开取石T管外引流术：患者入院前已经接受过相关肝切除的手术，或者身体状况不佳以及年龄比较年长。

1.3　观察指标

疗效评价标准：痊愈：患者就诊前出现的一系列症状，如恶心、呕吐、腹痛、黄疸等完全消失，无术后并发症且术后随访无复发率；好转：患者就诊前出现的一系列症状，如恶心、呕吐、腹痛、黄疸等基本消失，有相关术后并发症且术后随访出现复发情况；无效：患者就诊前出现的一系列症状，如恶心、呕吐、腹痛、黄疸等无任何改善，有严重的术后并发症且出现严重复发情况。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。

1.4　统计学分析

选择SPSS 18.0进行数据统计，三种不同手术方式治疗结果的比较、三种手术方式后并发症发生情况、患者治疗后1～3年内结石及胆管炎复发情况采用χ2检验，三种手术方式治疗后的疗效的比较采用秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)进行，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1　患者肝内胆管结石中三种不同手术方式治疗结果的比较

在接受治疗的150例患者中，在术后经检查发现有残余结石的患者28例，残石率18.67%, 而三种手术方法中，肝段或肝叶切除术后出现残余结石的患者最少，其残石率(8%)远低于胆肠Roux-Y吻合术(18%)和单纯胆总管切开取石T管外引流术后的残石率(30%), 差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　患者肝内胆管结石中三种不同手术方式

与肝段或肝叶切除术比较, *P<0.05;

与胆肠Roux-Y吻合术比较, #P<0.05。

2.2　三种手术方式后并发症发生情况比较

患者在接受三种手术方式治疗后均出现不同程度的并发症，其中接受肝段或肝叶切除术后的患者并发症的发生率(12%)要明显少于胆肠Roux-Y吻合术(48%)和单纯胆总管切开取石T管外引流术(28%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3　三种手术方式治疗后的疗效比较

接受治疗的150例患者中，行肝段或肝叶切除术的患者术后效果良好，其总有效率达到92%, 明显高于行胆肠Roux-Y吻合术的74%和单纯胆总管切开取石T管外引流术患者的86%, 差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2　三种手术方式后并发症发生情况比较[n(%)]

与肝段或肝叶切除术比较, *P<0.05; 与胆肠Roux-Y吻合术比较, #P<0.05。

表3　三种手术方式治疗后的疗效比较[n(%)]

与肝段或肝叶切除术比较, *P<0.05; 与胆肠Roux-Y吻合术比较, #P<0.05。

2.4　三种手术方式治疗后1～3年内结石及胆管炎复发情况比较

在患者术后1～3年的随访中发现，结石及胆管炎复发情况逐年增加。其中以肝段或肝叶切除术后出现结石及胆管炎复发率最低，仅为6%，而以胆肠Roux-Y吻合术后出现结石及胆管炎复发率最高，达36%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　三种手术方式治疗后1～3年内结石及

与肝段或肝叶切除术比较，*P<0.05;

与胆肠Roux-Y吻合术比较，#P<0.05。

3讨论

肝内胆管结石是发生在肝管内的一种结石。中国的肝内胆管结石患者的发病率又相对较高，同时在治疗方面也比较棘手。因为其病因至今为止在医学上都没有一个明确的定论，多数学者认为是多种因素(寄生虫、感染、营养不良)相互作用产生的[5]。目前最权威的治疗方法莫过于手术治疗，主要的手术方式有：肝段或肝叶切除术、胆肠Roux-Y吻合术和单纯胆总管切开取石T管外引流术。一般根据患者的影像学资料和胆道镜探查情况选择合适的手术方式[7-8]。

临床上对于治疗肝内胆管结石，选择不同的手术方式的原则多为保持手术中对患者的引流通畅、解除患者的病灶和梗阻，因为在手术中，解除病灶是根本，解除梗阻是核心。同时，在解除时保持引流的通畅能够极大地降低术后的并发症发生情况，保证手术的疗效[9-10]。随着医疗技术的发展以及对医疗研究的深入，虽然在治疗肝内胆管结石方面取得优异的成绩，但由于肝内胆管结石的病变具有复杂性、多样性等特点，因此其术后出现的症状复发、胆管内仍然残留结石、胆管内残留结石发生病变多与选择不同术式有一定的相关性[11]。

经过多年外科专家的经验总结以及影像诊断的不断提高，相关研究的结果显示，如果想要彻底的清除胆管内的结石，就必须要行肝段或肝叶切除术[12]。在本研究中，行肝段或肝叶切除术治疗的患者在治疗后的总有效率达到92%，显著高于行胆肠Roux-Y吻合术(74%)和单纯胆总管切开取石T管外引流术患者的总有效率(86%)。同时，由于切除手术切除了肝段叶的管道以及胆管病灶而保留了正常的胆道和肝组织，达到了根治的目的，延长患者的生存时间。本研究发现，单

纯胆总管切开取石T管外引流术是三种手术方式中残石率最高的手术方式，残石率达到了30%，远高于其他两种术式的残石率。其原因是因为经肝外途径盲目器械取石。而对于肝内胆管结石多、病灶复杂、肝内胆管病变非常严重的患者，该方法不能达到根治的效果，其仅适用于较为严重胆道感染。胆肠Roux-Y吻合术是目前外科治疗中最常用的胆肠吻合方式，其主要用于胆管内结石病灶无法取净的情况，优点主要是扩大吻合口，增大引流流畅度[14-15]。但是由于其特殊的引流模式，有导致严重胆道逆行感染的概率。本研究结果显示，在患者术后1～3年的随访中发现，结石及胆管炎复发情况逐年增加。其中以肝段或肝叶切除术后出现结石及胆管炎复发率最低，仅为6%，而以胆肠Roux-Y吻合术后出现结石及胆管炎复发率最高，达36%。本文通过研究还发现，患者在接受三种手术方式治疗后均出现不同程度的并发症，其中接受肝段或肝叶切除术后的患者并发症的发生率(12%)要明显少于胆肠Roux-Y吻合术(48%)和单纯胆总管切开取石T管外引流术(28%)。

参考文献

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[4]付光. 左肝外叶切除联合纤维胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 04: 508.

[5]邓祖亮. 肝叶(段)切除在肝内胆管结石治疗中的应用[J]. 中国现代医学杂志, 2014, 13: 81.

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[7]杨晨, 张捷, 林圯昕, 等. 肝内胆管结石合并肝内胆管癌发病危险因素及预测指标分析[J]. 四川大学学报: 医学版, 2014, 04: 628.

[8]毛长坤, 刘付宝, 赵义军, 等. 肝内胆管结石手术切口感染危险因素分析[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 08: 1049.

[9]菅志远, 兰明银, 周平, 等. 肝切除在肝内胆管结石治疗中的价值[J]. 中国普通外科杂志, 2013, 02: 145.

[10]蒋建强, 李晓勇, 陈艳军, 等. 肝内胆管结石合并肝胆管癌临床分析[J]. 中国全科医学, 2013, 14: 1289.

[11]朱明辉, 蒲青凡, 金凯, 等. 腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石的疗效评价[J]. 实用医学杂志, 2013, 12: 1992.

收稿日期:2015-04-20

中图分类号:R 575.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)17-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201517067