经皮椎体后凸成形术治疗原发骨质疏松性胸腰段椎体爆裂骨折的临床疗效观察

卢公标 李咸周 杜 琳 邢宝华 权正学 安 洪

(山东省济宁市第一人民医院脊柱外科，济宁 272111)



临床论著·

经皮椎体后凸成形术治疗原发骨质疏松性胸腰段椎体爆裂骨折的临床疗效观察

卢公标*李咸周 杜 琳①邢宝华 权正学②安 洪②

(山东省济宁市第一人民医院脊柱外科，济宁 272111)

目的 探讨经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗无神经损伤、稳定型、原发骨质疏松性胸腰段椎体爆裂骨折的临床治疗效果。 方法 回顾分析2010年1月～2013年1月此类手术28例资料，记录手术时间、骨水泥注入量和渗漏等并发症情况。手术前后通过视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估患者疼痛及生活质量；测量Beck指数及Cobb角、椎管内骨块占位率，观察术后椎体高度恢复、后凸畸形矫正及椎管内骨块位置变化。 结果 术中骨水泥渗漏3例，一过性血压降低2例，无严重并发症发生。术后1天及3个月VAS从术前8.29±0.56降至2.43±0.49、1.93±0.40(t=12.812，14.292，P均=0.000)，Beck指数从0.49±0.06升至0.62±0.07、0.61±0.08(t=2.501，P=0.015，t=2.219，P=0.031)，Cobb角从19.14±3.60降至11.49±2.36、11.98±2.30(t=2.693，P=0.009，t=2.538，P=0.014)。术后3个月椎管内骨块占位率从术前17.39%±5.04%降至9.29%±4.87%(t=2.015，P=0.048)，ODI评分从78.29%±7.71%降至31.96%±6.75%(t=7.363，P=0.001)。 结论 通过全面术前评估，合理把握适应证，改进手术操作，该术式能有效缓解疼痛，改善生活质量，纠正椎体高度及后凸畸形，不会显著增加椎管内骨块占位。

骨质疏松； 经皮椎体后凸成形术； 胸腰段椎体； 爆裂骨折

对于无神经症状的骨质疏松性椎体爆裂骨折，由于存在骨水泥渗漏、术中骨折块移位等风险，以往一直被认为是经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)的禁忌证[1]。近年来，国内外学者已开始从多角度尝试、论证PKP治疗该类骨折的可行性[2～4]。胸腰段是脊柱骨折的好发部位[5]，椎弓根相对较粗，既避开了高位胸椎穿刺难度大、术中骨块移位易导致脊髓损伤，又避开了下位腰椎椎管容积大、骨块移位缓冲度高、碎裂加重带来的骨水泥易渗漏，因此研究该区域更具有代表性。现回顾性分析我科2010年1月～2013年1月用PKP治疗原发骨质疏松性胸腰段椎体爆裂骨折28例，观察临床效果，总结经验，为该术式的推广提供一定参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男7例，女21例。年龄61～83岁，平均68.3岁。均有活动性腰背痛，5例强迫卧床。病程18～25 d，平均21.5 d，保守治疗效果差。摔伤13例，撞伤6例，搬重物史5例，打伤3例，无明确外伤史1例。查体胸、腰椎棘突局部叩痛，无明显肋间及下肢放射。X线示椎体高度改变；CT示椎体后壁破裂、骨块向椎管内突出；MRI抑脂像示患椎高亮信号。T113例，T129例，L110例，L26例。4例合并腰背部软组织挫伤，来院时已结痂；2例分别合并肱骨、股骨骨折，术后转入我科。所有患者生命体征平稳，椎体压缩程度不超过3/4。术前均行骨密度测定，T值为-1.2～-2.3，平均-1.75。

纳入标准：①符合骨质疏松诊断标准；②影像学显示椎体为新鲜爆裂骨折，椎管内骨块占位<椎管面积的30%；③椎体压缩程度<75%；④除腰、背痛以外，双下肢皮肤感觉及肌力无异常；⑤T11～L2单椎体骨折；⑥责任椎明确，穿刺点周围皮肤无破溃、感染。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 全面评估患者手术耐受力，常规影像学及血液学检查，锻炼肺功能，练习俯卧位。

1.2.2 手术操作 局麻(利多卡因和布比卡因各20 ml混合，用生理盐水稀释至100 ml)，术中G形臂辅助，心电监护，开通静脉通道。俯卧位，胸部、髂嵴垫高，腹部悬空。术前体表定位责任椎，穿刺进针点选择双侧椎弓根外上缘，稍向外移，适度扩大外展角度。麻药由穿刺点逐层麻醉至骨膜，适度浸润。穿刺点为中心纵行约1 cm皮肤切口，穿刺针越过椎体后壁0.5 cm时插入导针，放置工作通道。持续透视下精细钻扩充骨隧道，将球囊通过骨隧道放置于患椎，前标记点离椎体前壁约0.5 cm。扩充球囊时减慢速度，严密观察下肢神经症状变化。球囊压力不超过180 psi(1 psi=6.895 kPa)，当压力恒定，球囊体积无变化，患椎高度、后凸矫正满意时，维持扩张约5 min。退出球囊后经通道注入碘海醇，观察椎体后壁渗漏情况。骨水泥(TECRES，意大利)至“拉丝期”后段时，持续透视下缓慢推注，注意下肢神经症状变化及骨水泥弥散趋势，当弥散至椎体后部约1/4时停止。渗漏明显时减少骨水泥用量，进一步减慢推注速度。骨水泥固化后退出工作通道，创口再次消毒后不予缝合，无菌敷料覆盖。

1.2.3 术后治疗 术后卧床24小时，逐渐增加坐起及下床活动时间，辅以降钙素或唑来膦酸注射液(100 ml/5 mg，北京诺华)及钙剂。

1.3 观察指标

术前和术后1天、3个月记录以下指标。①视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)：0分代表无疼痛，10分代表剧烈疼痛。②Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)：实际得分/50(最高可能得分)×100%。③Beck指数：侧位X片中椎体前缘高度与后缘高度的比值。④Cobb角：在侧位X线片，于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条平行于椎体终板的直线，于这2条线各画一条垂直线，两条垂直线的夹角。⑤椎管内骨块占位率：(A-B)/A，利用PACS系统测量CT横断面片，以上下临近椎体中部椎管面积平均值为基准A，患椎骨块占位最显著平面椎管面积为B，重复4次测量取平均值。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

手术时间42～65min，平均53.2min。骨水泥量2.5～5.5ml，平均4.2ml。1例椎体后壁骨水泥渗漏，沿后纵韧带薄层分布，量少，未出现严重神经症状。椎体前部及椎间隙骨水泥渗漏各1例，术后无不适。2例术中骨水泥推注时大汗淋漓、血压急剧降低，最低分别达到61/38、52/30mmHg，给予推注多巴胺、10%葡萄糖等对症处理，约5分钟恢复正常，未遗留严重并发症。

2.2 术后随访结果

28例随访6～15个月，平均10.9月。手术前后各项观察指标比较见表1。术后1天VAS、Cobb角降低，Beck指数升高，椎管内骨块占位变化不明显。术后3个月及末次随访VAS、Beck指数、Cobb角变化不大，ODI明显降低，椎管内骨块占位率继续改善。典型病例见图1。

表1 手术前后各时间点观察指标的变化(n=28)

图1 76岁女性，摔伤致背痛半月入院，诊断T11骨质疏松性椎体爆裂骨折，保守治疗1周后症状无明显缓解，行PKP。A.术前X线示T11椎体骨折，累及前中柱；B.横断面CT示骨折块侵入椎管；C. MRI抑脂像示T11椎体新发骨折，后柱无明显异常信号；D、E.术中球囊撑开；F、G、H.术后1天CT横断面、冠状面和矢状位示骨水泥弥散满意，无外渗，椎体高度、后凸畸形部分恢复

3 讨论

3.1 本组结果分析

本组结果显示术后疼痛明显缓解，生活质量改善，且随时间延长，疼痛无反复，效果持久。椎体高度恢复及后凸畸形矫正有统计学意义，随时间推移丢失不显著。术后椎管内骨块无明显后移，随时间推移有吸收，但吸收速度慢，需要进一步延长观察时间。术中2例血压急剧降低，分析与爆裂骨折致松质骨创面大易吸收骨水泥调和剂，增加了其毒性反应，也可能与患者高龄、禁食致低血糖等有关。

3.2 操作体会

3.2.1 手术时机的选择 Hulme等[6]认为伤后几周再手术可降低聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)的渗漏率。也有人认为，伤后早期手术能更好地恢复椎体高度，改善后凸畸形。但在改善患者疼痛方面，急性和亚急性椎体压缩骨折均满意[7]。我们选择伤后3周左右手术，这时经过一段时间保守治疗，效果不佳患者已有手术的心理意愿和准备，而且纤维骨痂的形成，对骨折块间的裂隙起到封堵作用；骨块间活动度变小，也增加了安全性。

3.2.2 手术单双侧的选择 临床研究[8,9]显示，单、双侧注射组在椎体体积改善及疼痛缓解方面差异无显著性。体外生物力学实验[10，11]表明，当单侧骨水泥填充越过中线时，两侧椎体刚度可得到较均衡的强化。在穿刺允许的情况下，我们选择单侧手术操作。因为椎体操作空间有限，球囊一侧撑开时已对椎体内松质骨造成压缩，换位二次撑开时，椎体内松质骨体积压缩缓冲程度变小，移位增加，增大了椎体后壁骨块移位风险。

3.2.3 撑开过程中骨块后移的控制 由于球囊撑开对局部骨折块压力远大于骨水泥推注时的压力，只要能控制撑开过程中骨块移位变化，骨水泥推注期就相对更安全。总结如下：①术中垫高胸部、髂嵴，保持腹部悬空，起到间接复位、减轻骨折块间压力作用；②局麻下操作，由于透视影像重叠及椎弓根的遮挡，撑开过程中椎管内骨块位置无法直接观察，只能通过患者自我感受来间接判断，一旦出现肢体疼痛、麻木，应立即停止加压并回抽球囊，这时后纵韧带弹性多能将骨块向已形成的骨腔内部分复位，如症状持续不缓解，必要时切开减压；③球囊前标记点离球囊顶端有约0.5 cm支撑杆不显影，可以此长度作为离椎体前壁距离，减小撑开时对椎体后壁骨块的影响；④不必追求球囊撑开效果，以压力<180 psi，压力递增<50 psi/min为准，密切观察患者症状；⑤球囊撑开满意后持续5 min，既能最大限度发挥球囊对骨腔的塑形作用，也能相对减小低压力对撑开效果的影响。

3.2.4 骨水泥渗漏的预防 球囊扩张完毕后，利用中空推杆向椎体内注射碘海醇，观察骨腔后壁有无大的缺损性外漏。如造影剂向椎管内渗漏明显，选择骨水泥拉丝后期推注，持续X线透视，降低推注速度，减少骨水泥用量，骨水泥达到椎体后1/4时停止。骨水泥拉丝期后段，即推杆直立时，骨水泥推出约5 mm长度能站立不倒。这种状态的骨水泥流动性差，推注时能更好地控制位置、方向，推注后在骨腔中的位置、形态变化小。根据我们实际操作经验，建议选择稀释期短、拉丝期相对较长的PMMA，能为推注预留相对长时间。目前骨水泥推注时无法测量推注压力，骨水泥也不像球囊一样是整体推进，仍有一定弥散性。未来可否利用术中CT多平面扫描，结合造影对后壁缺损准确定位、封堵，以提高手术安全性，也是值得探讨的。

3.3 手术适应证的把握

①排除其他内科疾病导致的骨质疏松；②新鲜爆裂骨折，椎体后柱及后方韧带复合体无损伤；③为方便手术操作、降低风险，选择AO分型中的A3.1.1上缘不完全性爆裂骨折，椎管内骨块占位<椎管面积的30%，椎体压缩程度<75%；④除腰、背痛以外，无神经压迫导致的下肢肌力、皮肤感觉及二便功能异常；⑤经严格保守治疗无效，病程3周左右；⑥责任椎明确，身体一般情况尚可，俯卧位维持时间超过1小时，心肺功能无明显异常。

3.4 展望

顾晓晖等[2]认为，椎管内骨块占位率胸椎<10%、腰椎<20%者，手术安全有效。郭金库等[12]选择骨块占位<椎管矢状径1/3。可见，椎管内骨块占位率与撑开过程中骨块移位及骨水泥渗漏风险有一定相关性；而且为保证手术安全，也应为骨块的“移位增加”预留缓冲空间。因此，测定术中椎管内骨块占位安全范围，是将来要解决的关键问题。

1 Walter J,Haciyakupoglu E,Waschke A,et al.Cement leakage as a possible complication of balloon kyphoplasty is there a difference between osteoporotic compression fractures (AO type A1) and incomplete burst fractures (AO type A3.1)?Acta Neurochir,2012,154(2):313-319.

2 顾晓晖,杨惠林,张 喆，等.后凸成形术体外选择性治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂型骨折.中国医学科学院学报,2009,31(1):60-64.

3 张立兴,梁云川,吴海龙，等.影像学评分对球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的选择意义.四川医学,2013,34(2):246-248.

4 Amoretti N,Hovorka E,Marcy PY,et al.Burst fracture of the spine involving vertebrae presenting no other lesions：the role of vertebroplasty.J Clin Imaging,2005,29(6):379-382.

5 Radcliff K,Su BW,Kepler CK,et al.Correlation of posterior ligamentous complex injury and neurological injury to loss of vertebral body height，kyphosis，and canal compromise.Spine,2012,37(13):1142-1150．

6 Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies.Spine,2006,31(17):1983-2001.

7 Farrokhi MR,Alibai E,Maghami Z.Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical management for the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures.J Neurosurg Spine,2011,14(5): 561-569.

8 曾逸文,许建安.经皮椎体成形中的骨水泥分期注射.中国组织工程研究,2013,17(12):2116-2122.

9 王磊升，吕世桥，谭江威，等.单侧经皮椎体后凸成形术治疗有“真空裂隙征”的骨质疏松椎体骨折.中国微创外科杂志,2011,11(4):338-341.

10 Kado DM,Browner WS,Palermo L,et al.Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study.Arch Intern Med，1999，159(11):1215-1220.

11 陈柏龄,谢登辉,黎艺强，等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响.中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):118-121.

12 郭金库,丁文元,申 勇，等.球囊扩张后凸椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折.中国修复重建外科杂志,2010,24(11):1341-1344.

(修回日期：2014-06-26)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Efficacy of Percutaneous Kyphoplasty for Primary Esteoporosis Thoracolumbar Vertebral Burst Fracture

LuGongbiao*,LiXianzhou*,DuLin,etal.
*DepartmentofSpineSurgery,JiningFirstPeople’sHospital,Jining272111,China

LuGongbiao,E-mail:bachelorprince@163.com

Objective To investigate the clinical effects of percutaneous kyphoplasty (PKP) for treating stable primary osteoporotic thoracolumbar spine burst fractures without nerve injury. Methods A total of 28 cases between January 2010 and January 2013 were retrospectively analyzed. The operation time, volume and leakage of bone cement, and other complications were recorded. Quality of life and extent of pain were evaluated by means of visual analogue scale (VAS) and Oswestry disability index (ODI). The Beck index, Cobb angle, and intraspinal bone occupying rate were measured in order to observe the correction of kyphosis and vertebral height, and the position of intraspinal bone block before and after operation. Results Bone cement leakage occurred intraoperatively in 3 cases. Transient decrease of blood pressure was found in 2 cases. No severe complications occurred. At 1 day and 3 months after operation, the VAS was decreased from 8.29±0.56 to 2.43±0.49 and 1.93±0.40 (t=12.812 and 14.292,P=0.000), the Beck index was increased from 0.49±0.06 to 0.62±0.07 and 0.61±0.08 (t=2.501,P=0.015;t=2.219,P=0.031), and the Cobb angle was decreased from 19.14±3.60 to 11.49±2.36 and 11.98±2.30 (t=2.693,P=0.009;t=2.538,P=0.014). At 3 months after operation, the intraspinal bone occupying rate was decreased from 17.39%±5.04% to 9.29%±4.87% (t=2.015,P=0.048), and the ODI score was decreased from 78.29%±7.71% to 31.96%±6.75% (t=7.363,P=0.001). Conclusion After comprehensive preoperative evaluation, reasonable following operation indications, and improved operative performance, this procedure can be used to effectively relieve the pain, improve the quality of life, correct the vertebral height and kyphosis, and increase the intraspinal bone occupying rate.

Osteoporosis; Percutaneous kyphoplasty; Thoracolumbar spine; Burst fractures

R683.2

A

1009-6604(2015)01-0050-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.014

2014-04-03)

①(济宁医学院护理学院，济宁 272067)

②(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

*通讯作者，E-mail：bachelorprince@163.com