经皮椎体成形术在中上部胸椎骨质疏松性压缩性骨折中的应用

杨光远

（湖北省十堰市房县人民医院放射科，湖北 十堰 442100）

骨质疏松性椎体压缩性骨折属临床常见病，发病率呈逐年上升趋势，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其独特疗效得以迅速发展和广泛应用。上中部胸椎骨质疏松性压缩性骨折的PVP治疗难度相对较高，现将我院2011年2月至2013年4月经PVP治疗的30例T4～8椎体骨质疏松性压缩性骨折报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例共33个椎体骨折，男11例，女 19 例；年龄 45～86 岁，平均（69.5±9.1）岁；均为轻微外伤后胸背部疼痛、并沿对应肋间隙向前胸放射，活动受限，生活无法自理。病程2 d～1.5个月，平均（6.5±21.5）d。老年性骨质疏松26例，继发性（长期服用激素）骨质疏松4例；病变涉及椎体：6例发生在 T4、7 例 T5、7 例 T6、4 例 T7、3 例 T8、1 例 T4和T6、2 例 T4和 T5。

1.2 仪器与方法 患者术前均常规行胸椎正侧DR、CT平扫，11例患者行MRI扫描，术前完善各项常规检查、备用药品、急救设施，术中开通静脉通道，心电监护。详阅平片、CT、MRI，了解邻近结构，初步确诊进针点、倾斜角度。

手术设备为C型臂血管造影机，采用Cook 13号专用斜面穿刺针及非斜面穿刺针2种，骨水泥为美国史赛克公司及天津合成材料工业研究所生产；患者取俯卧位，上胸及上腰部均垫适当厚度棉枕，透视定位后，以适度力量叩击病变椎体后背部，然后静卧10～15 min。调整球管角度，使射线与病变椎体上下缘平行，椎弓根呈轴位相为最佳状态。穿刺路径为后外侧入路。根椐背部软组织厚度，确定进针角度及旁开距，根椐椎弓与椎体上下关系确定上下倾角；穿刺点一般选择横突上方，肋横突关节中点。进针途径：皮肤—肋横突关节间隙—椎体，当针尖进入肋横突关节后可适当调整进针角度，进针时避免用力过猛、过快；当针尖进入椎体后，采用侧位进针；进针过程中根椐情况可调整针尖斜面以微调进针角度。若针尖已接近椎弓根内缘，又未达椎体后缘，则应退至肋横突关节内调整角度重新进针。针尖达椎体前中1/3交界、正位过中线停止进针。患者出现疼痛可经穿刺针给予2%利多卡因0.5 mL；经穿刺针注入碘海醇1～2 mL行骨髓造影，出现静脉回流较快、较多时，适当进针及调整针尖斜面以减少静脉显影，并可以此调整骨水泥注射时机及注射速度，并可了解有无椎体外渗漏情况。一般于稀薄期注入，侧位密切观察骨水泥分布，当接近椎体后缘时应立刻停止注射，退针至椎体后1/3时插入针芯辗转拔出穿刺针，注射过程中根椐情况调整针尖斜面，以达到均匀填充。注射完毕，局部加压包扎，保持原体位静卧10～15 min返回病房，平卧4～6 h后方可下床短暂活动。1.3 术后疼痛缓解评判标准 疗效评定采用WHO标准［1］，分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、轻微缓解（MR）、无效（NR）。

2 结果

2.1 椎体穿刺情况 30例患者33个椎体中，29个椎体一次穿刺成功（图1），成功率88%；4个椎体二次穿刺成功。所有患者均为单侧、右侧椎弓根外侧路径，3例一次做2个椎体，所有患者针尖均达椎体前1/3，正位均达到或过中线，斜面穿刺针较非斜面针有一定优势。

2.2 椎体骨髓造影表现 仅椎体内显影25个（图1b），椎旁静脉显影3个，椎前静脉显影5个，无对比剂进入椎间及椎旁软组织征象。

2.3 骨水泥注射情况 骨水泥用量2～4 mL，平均（3.2±1.2）mL；呈团状聚集分布 19 个（图 1c），均匀分布10个，偏心部分填充4个；所有患者均过中线（图1d）；静脉回流2例、无椎体外渗漏征象；无穿刺及治疗并发症发生。

2.4 操作用时 操作时间20～55 min，平均（39.0±2.4）min；曝光时间 48～104 s，平均（58.3±3.1）s。

2.5 疗效 椎体高度恢复18.0%～44.5%，平均（41.7±3.1）%；成角改善：3.2°～5.4°，平均（4.2±1.2）°；临床症状改善时间：术后即刻11例、24 h 15例、72 h 4例；术后症状短暂性加重3例，均于72 h内得到缓解。临床症状改善程度：CR 23例、PR 7例，总有效率100%。于1、3、6个月进行电话随访，随访期内所有患者疼痛无复发。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折内固定易松脱、患者年龄一般较高等，而外科手术治疗存在一定风险，传统的保守治疗显效慢、留下脊柱后凸畸形，患者长期卧床，可加重骨质疏松、并发其他疾病、造成心理创伤等，生活质量低下［2］。PVP以其适应证广、疗效良好在临床得到迅速推广。

中上部胸椎解剖特点：椎弓细小、椎弓根位于椎体上三分之一部、周围软组织薄，邻近肺、大血管，椎间隙狭小、脊柱后凸成角致透视影像欠清晰，给PVP治疗带来一定难度。

PVP治疗的技术关键是穿刺点及穿刺路径的选择。PVP穿刺路径分为前外侧入路、椎弓根入路、后外侧入路［3］，颈椎一般采用前外侧入，胸腰椎采用经椎弓根入路、经椎弓根外侧入路、经椎体侧后方入路［4］。本组患者均采用经椎弓根外侧入路，且以肋横突关节间隙作为穿刺路径上的一个支点，其优点为：①固定穿刺针，可防止穿刺针滑脱损伤纵隔内结构及引起气胸；②微调进针方向，因其位置相对固定，可根据当前位置，安全地适当调整进针角度，以达到最佳位置。

椎体骨髓造影的意义是了解椎体内骨水泥的用量、是否渗漏、静脉回流，以决定骨水泥的注射时机、速度及用量，一般认为应于黏稠期注射［5-6］。我们体会若出现静脉显影，经过调整针尖位置及斜面朝向均无法完全消失，则于黏稠期注射比较合适，并可适当控制注射速度以减少或避免静脉回流，亦可减少骨水泥外渗。若无上述情况可适当提前骨水泥注射时相（稀薄期），并可适当加快速度，以提高骨水泥均匀分布机会［7］。临床观察表明，少量、缓慢的静脉回流不会引起严重后果；本组患者均根据椎体骨髓造影表现，灵活应用骨水泥黏稠度，并适时改变注射速度及针端斜面朝向，达到了较满意的填充效果。

骨水泥填充量及分布：颈椎平均2.5 mL、胸椎平均 5.5mL、腰平均 7.0 mL［8］；本文平均量（3.2±1.2）mL，低于文献报告，可能为本组患者（颈与下胸交界段）解剖特点所致，椎体体积介于颈与胸椎之间，注射量亦应介于二者之间。临床实践证明，临床症状的改善与骨水泥的用量无相关性，而与并发症的发生密切相关［9］，本研究也证实了这一观点。从理论上讲，双侧穿刺PVP能提高椎体填充程度，但研究［4］发现，单、双侧穿刺PVP均能有效提高椎体强度与硬度，且单侧穿刺PVP不会发生偏侧性塌陷。本组随访也证明了这一点，且无继发邻近椎体骨折现象。但Kim等［10］研究发现，双侧、单侧注射骨水泥止痛效果有差异，分别为94%、88%。

图1 男，69岁 图1a T7、T8压缩性骨折，T7为陈旧性（不予处理） 图1b 体位及手法复位，T8椎体形态明显恢复，骨髓造影无静脉回流、外渗漏图1c 骨水泥填充于骨折线内呈团状，椎体形态恢复良好 图1d 骨水泥分布过中线，对称性分布

体位与手法复位对椎体形态的复位及降低骨水泥的注射压、避免骨水泥沿骨折线渗漏起重要作用，本文未将直接PVP法与体位、手法复位后PVP进行对比，有待进一步探讨。

国内文献［11］报道PVP对骨质疏松性椎体压缩性骨折的止痛效果高达90%，Gangi等［12］报道的105例骨质疏松性椎体压缩性骨折PVP治疗有效率为78%，Amar等［13］报告 97 例 PVP 中，63%止痛药用量或品种得以减少，7%增加。长期（10年随访）效果令人满意［4］。本组有效率100%，可能与特定的发病部位（上中段胸椎稳定性好、负重轻等）有一定关系。国内一项关于PVP与保守治疗效果对比研究［14］表明，PVP对慢性疼痛性骨质疏松性椎体骨折的疼痛缓解及功能改善优于保守治疗，并且对病程超过3个月以上者仍能获得良好疗效。何仕诚等［15］报道PVP后椎体前缘高度恢复2～15 mm，平均5.38 mm，中央高度恢复3～16 mm，平均6.41 mm，并进一步证实PVP可使合并囊腔样变的压缩骨折椎体的前缘和中央高度得到显著恢复。本组高度恢复18.0%～44.5%，平均（41.7±3.1）%；成角改善：3.2°～5.4°，平均（4.2±1.2）°。

总之，上中部胸椎骨质疏松性压缩性骨折的PVP疗效肯定，选用斜面穿刺针较好，采用椎弓根外侧入路、以肋横突关节间隙为“支点”的穿刺路径，辅以手法、体位复位，根据椎体骨髓造影表现选择骨水泥注射时相及速度可以有效减少并发症、提高手术疗效。

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