肿块型乳腺炎与乳腺癌的X线鉴别诊断

汪兴龙，夏玉明，胡必富，刘长华，夏 尧，严 君

（湖北省随州市妇幼保健院放射科，湖北 随州 441300）

目前，钼靶X线检查是乳腺疾病筛查的首选方法，可准确诊断与鉴别诊断乳腺疾病，对治疗及预后有重要作用［1-2］。非产后期乳腺炎因其临床体征和X线表现与乳腺癌相似，易混淆。现回顾性分析30例肿块型乳腺炎和60例肿块型乳腺癌患者的临床及影像资料，旨在提高对两者的鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2014年9月间乳腺炎性疾病和乳腺癌患者共90例，均为女性。其中乳腺炎30例，年龄23～80岁，平均41.3岁，均为非产后期乳腺炎，均经手术病理证实；乳腺癌患者60例，年龄31～75岁，平均50.5岁，均经病理证实。本文收集的乳腺癌患者中，不包括恶性钙化，因恶性钙化直接可以诊断为乳腺癌，无需与乳腺炎鉴别。2种疾病临床表现多为乳腺肿块，质硬，活动度差。

1.2 仪器与方法 采用北京海恩康公司Health come高频钼靶X线机，配备日本富士FCR Capsula XL读片系统，均摄双侧乳腺内外侧斜位（MLO位）和头尾位（CC位）片。

采用美国放射学会2003年第4版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）［3］，规范乳腺 X 线报告，减少影像描述的混淆［4-5］。

1.3 统计学分析 通过SPSS 17.0软件包，对2种疾病的各种X线征象行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理类型 乳腺炎性疾病30例，其中乳腺脓肿23例（图1），慢性乳腺炎6例，肉芽肿性乳腺炎1例；乳腺癌60例，其中浸润性导管癌43例（图2），浸润性导管癌伴Paget病1例，浸润性小叶癌7例，导管原位癌4例，小叶原位癌、分叶状囊肉瘤、筛状癌、髓样癌和黏液腺癌各1例。

2.2 X线表现 炎性疾病中，病灶位于乳晕后区21例（70.0%），外上象限 6 例（20.0%），内上象限 2 例（6.7%），内下象限1例（3.3%）。乳腺癌病灶位于外上象限 31例（51.7%），内上象限 9例（15.0%），外下象限8例（13.3%），内下象限 7例（11.7%），乳晕后区5例（8.3%）。

30例乳腺炎和60例乳腺癌的X线表现见表1。上述X线表现中，乳腺炎和乳腺癌之间差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 乳腺肿块型乳腺炎与乳腺癌的X线征象分析 例（%）

3 讨论

3.1 概述 乳腺癌的发病率越来越高，发病年龄年轻化，严重威胁女性健康，早发现、早治疗是提高乳腺癌患者生存率的关键［6］。乳腺炎性疾病是乳腺常见的疾病之一，在年轻女性中发病率较高［7］。一些肿块型乳腺炎缺乏明确的炎症病史和症状，X线表现酷似乳腺癌，易发生误诊。乳腺肿块是乳腺良恶性病变最常见的X线直接征象［8］。肿块为在2个不同投照位置均可见的占位性病变，有鼓出的边缘［9］。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要［10］，鉴别边缘模糊和浸润有一定困难，前者多为良性改变，后者是恶性征象［9］。 根据日常的工作经验并参照文献［11］，将乳腺结构异常分为4种类型：①结构扭曲、紊乱，乳腺结构失去正常自然的排列方向，分布杂乱、无序，相互融合并受牵拉向病灶方向集中；②结构移位，乳腺结构受病灶推移、挤压；③结构模糊，病变局部密度增高，边界模糊，乳腺结构显示不清；④病理结构，由病变产生的非生理性结构（乳腺肿块毛刺、肿块周围透亮环）或正常情况下不显影的生理结构（如淋巴管显影和异常血管影等）。结构扭曲也可以是肿块、不对称致密或钙化的伴随征象［10］。

3.2 病理与X线表现 多数非哺乳期乳腺炎患者病因不明且缺乏典型的临床表现，临床上多因触及乳房肿块、不对称增厚或自觉乳房不适等前来就诊，临床诊断较困难。慢性乳腺炎可由于炎症治疗不及时或治疗不当形成，也可由低毒力细菌感染所致，发病开始即呈慢性过程。患者大多以乳腺肿块为主要表现，触诊质地较硬、边界不清，乳腺局部可无典型炎症表现。乳腺炎性病变过程包括了局部组织的变性、液化坏死，血液成分、炎症细胞渗出，以及实质、间质细胞的增生［12］。X线多表现为乳头后方肿块，结构模糊，边缘模糊（图1），多伴乳晕处皮肤增厚和脂肪层密度增高。本组乳腺炎性疾病中结构模糊26例（86.7%），其中6例结构模糊较轻微，需双侧仔细对照才能发现，笔者认为结构模糊的病理基础是组织水肿，腺体组织水肿密度变化不大，但脂肪组织水肿密度变化较大，因而腺体与脂肪组织的对比没有正常时鲜明，是炎症较为特征性的表现之一，是炎性疾病与乳腺癌的一个重要鉴别点。本组乳腺炎性疾病中，乳晕处皮肤增厚24例，占80.0%，病灶位于乳晕后区 21例，占 70.0%，结构紊乱扭曲较少见，占13.3%，伴良性钙化2例，占6.7%。本组1例乳腺脓肿X线表现为椭圆形肿块伴毛刺，周围结构紊乱，在2个不同体位上肿块和毛刺形态变化较大，术前诊断为乳腺癌，术后仔细分析，发现本例毛刺与恶性毛刺有一定区别，恶性毛刺一般较直、硬，分布密集，呈根粗尖细的表现，在2个不同体位上形态变化很小［13］，而本例毛刺边缘较锐利，在2个不同体位上形态变化较大，仔细分析，可以减少误诊。良性肿块大多数不引起周围结构异常改变，部分良性肿块可致乳腺结构扭曲紊乱，这种情况有时不易与恶性结构异常区别，前者一般仅影响间质结构，缺乏向病灶方向集中的特点，乳腺实质无明显扭曲；后者通常表现为导管、腺体等实质性结构的分布异常，向病灶方向集中［14］。

乳腺癌主要的X线表现为肿块，中心密度高，向外围逐渐变淡，其边缘可伴有浸润，常伴有局部腺体紊乱（图2），部分伴有钙化。本组乳腺癌中，伴结构紊乱、扭曲40例，占66.7%，伴随钙化28例，占46.7%，为中间性钙化或良性钙化，结构模糊15例，占23.4%，皮肤增厚和腋下淋巴结肿大较少见，主要见于中晚期乳腺癌。病灶密度不均匀和边缘小分叶的病理基础为肿瘤多中心生长和增长的不平衡性，通过导管、淋巴管等浸润，融合形成外形不规则的分叶状密度不均匀的肿块。由于癌细胞的增殖与结缔组织增生的特点及两者之间的关系形成了瘤体边缘的各种改变。乳腺癌引起的腺体结构紊乱，其病理基础为癌细胞穿破导管壁，向管外周围呈浸润生长，引起周围组织的纤维增生反应，使脂肪与正常乳腺实质间的界面扭曲、变形［13］。恶性病灶尤其是浸润性导管癌最易引起乳腺结构的粘连扭曲，并出现伴随肿块的病理结构（如透亮环、异常血管等）［14］。乳腺癌毛刺征形成的重要病理学基础是癌细胞浸润，以及癌细胞沿结缔组织间隙蔓延引起的结缔组织增生所致。毛刺是良、恶性肿瘤鉴别诊断的重要特征。

图1 女，40岁，右侧乳腺脓肿 图 1a，1b 分别为内外侧斜位、双乳头尾位图片，示右乳头后方稍高密度肿块（粗箭），结构模糊，乳晕处皮肤增厚（细箭） 图2女，58岁，左侧乳腺浸润性导管癌 图2a，2b分别为双乳内外侧斜位、双乳头尾位图片，示左乳内上象限一高密度肿块（粗箭），部分边缘浸润（细箭），周围结构紊乱

3.3 鉴别诊断 乳腺炎性疾病应从以下几方面与乳腺癌鉴别［15-17］：①密度和形态变化，炎性疾病由于水肿，病灶多为结构模糊，密度多较均匀，不同体位上形态变化较大；乳腺癌密度通常较乳腺炎密度高，中心密度高，向外围逐渐变淡，结构模糊较少见，在不同体位上形态变化较小。②边缘情况，前者边缘多较模糊，与正常组织多呈渐进性改变，多不引起周围结构紊乱、扭曲；后者边缘多有浸润，多会引起周围结构紊乱、扭曲，边缘有毛刺的肿块多见于乳腺癌。③部位，前者病灶多位于乳晕后区，常引起乳晕处皮肤增厚；乳腺癌以外上象限稍多见，皮肤增厚主要见于中晚期乳腺癌。④伴随钙化，前者伴随钙化极少见，为良性钙化；后者钙化较前者多见，伴随中间性钙化，多考虑为乳腺癌。边缘模糊的肿块和不对称致密影伴钙化时，恶性程度会加大。

综上所述，乳腺炎与乳腺癌的病理基础不同，X线表现有一定的特征性，结合临床病史，遇有疑问应亲自查体，可提高对二者的鉴别诊断水平。

［1］王金花，谭婉嫦，刘立志，等.微钙化的计算机辅助检测对乳腺癌的诊断价值［J］. 放射学实践，2013，28（8）：857-860.

［2］张旭升，郑晓林，陈曌，等.小叶肉芽肿性乳腺炎MRI表现及与非肿块性乳腺癌鉴别［J］. 临床放射学杂志，2013，32（8）：1101-1105.

［3］ American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system：BI-RADS atlas［M］.4th Edition.Reston，VA：American college of Radiology，2003：11-12.

［4］ Bumside ES，Ochsner JE，Fowler KJ，et al.Use of microcalcification descriptors in BI-RADS 4th edition to stratify risk of malignancy［J］.Radiology，2007，242：388-395.

［5］ Eberl MM，Fox CH，Edge SB，et al.BI-RADS classification for management of abnormal mammograms［J］.J Am Board Fam Med，2006，19：161-164.

［6］陈维娟，赵建农，郭大静，等.LAVA动态增强序列在乳腺磁共振检查中的应用价值［J］. 中国医学影像技术，2008，24（1）：67-70.

［7］徐琳，汪登斌，王丽君，等.MR-DWI对非哺乳期乳腺炎与非肿块强化乳腺恶性肿瘤的鉴别诊断［J］. 放射学实践，2014，29（10）：1108-1111.

［8］陈雯，于代友，刘秀梅，等.BI-RADS乳腺肿块描述词汇与阳性预测值的关系分析［J］. 中国中西医结合影像学杂志，2013，11（5）：552-554.

［9］顾雅佳，肖勤.乳腺X线报告规范化——BI-RADS介绍［J］.中国医学计算机成像杂志，2007，13（5）：322-326.

［10］中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011 版）［J］. 中国癌症杂志，2011，21（5）：367-417.

［11］郭章留.乳腺癌影像学检查的有关进展［J］.临床放射学杂志，2002，21（9）：738-740.

［12］李玉林，唐建武，文剑明，等.病理学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2007：70-71.

［13］刘秀建.乳腺疾病X线诊断图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2009：171.

［14］汪湍，帅建军，文智.数字钼靶X线摄影肿块边缘征象及周围结构对乳腺良、恶性病变诊断的意义［J］.新疆医科大学学报，2010，33（11）：1354-1357.

［15］刘伟娟.全数字化乳腺钼靶X线摄影在乳腺癌诊断中的研究进展［J］. 中国中西医结合影像学杂志，2013，11（5）：572-574.

［16］吉华明，张继.乳腺钼靶与MRI检查对炎性乳腺癌的诊断价值［J］. 中国中西医结合影像学杂志，2012，10（6）:537-538.

［17］王秀丽，柴丽敏，张伟，等.钼靶X线征象与不同类型乳腺癌关系的病理基础研究［J］.医学影像学杂志,2011,21（8）:1189-1191.