高血压患者左心室舒张功能与左心房几何重构的相关性研究

李效寅，李群策，冯新恒

（1.山东省聊城市第三人民医院超声科，山东 聊城 252000；2.北京大学第三医院心内科，北京 100191）

高血压性心脏病出现舒张功能障碍通常要早于收缩功能障碍。因此，对于高血压患者左心室舒张功能的评价越来越得到临床的重视。近年研究［1-4］表明，左心房大小可预测左心室舒张功能的状态，同时作为预测因子也可对房颤、脑卒中、充血性心力衰竭及心血管病死亡等常见心血管事件进行预测。左心房离心指数（left atrial eccentricity index，LAEI）则是近来提出的评价左心房几何重构的新指标［5］。本研究旨在探讨LAEI与左室舒张功能的相关性，以及是否可作为评价左心室舒张功能的重要参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月至2014年6月来聊城市第三人民医院就诊的高血压病患者130例，男 68例，女 62例；年龄 31～64岁，平均（43.5±12.8）岁；病程 1～25年，平均（10.8±7.8）年。 130例均符合WHO/ISH高血压诊断标准。患者超声心动图检测左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）均>55%，并排除各种房性心律失常、先天性心脏病及心脏瓣膜病变等。收集健康受检者60例作为对照组，男35例，女25例；年龄29～58岁，平均（40.5±8.2）岁；心电图与超声心动图检查均排除器质性心脏病。根据左心室舒张功能分类标准［6-9］将高血压患者分为4组：舒张功能正常组30例，二尖瓣口舒张期早期流速峰值（E峰）与舒张晚期流速峰值（A 峰）比值（E/A）>1.0 且 E 峰减速时间（DT）<250ms，男 16例，女 14例，年龄 27～51岁，平均（38.2±11.5）岁；舒张功能降低组35例，E/A<1.0且DT>250 ms，男 20例，女 15例，年龄 30～56岁，平均（43.5±9.5）岁；假性正常化组 35 例，E/A>1.0，E/Em>10（Em 为二尖瓣环舒张早期运动速度）且DT>150 ms，男19例，女 16例，年龄 31～60岁，平均（45.2±15.6）岁；限制性充盈障碍组30例，E/A>1.5，E/Em>10且DT<150 ms，男 17例，女 13例，年龄 28～69岁，平均（47.6±21.8）岁。4组患者的年龄、性别差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 仪器与方法 采用GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz，受检者取左侧卧位，连接胸前二导联心电图，进行超声心动图检查：①LAEI测量：于左室长轴切面心室收缩末期测量左心房前后径（D1），心尖四腔切面心室收缩末期测量左心房左右径（D2）及上下径（D3）（图 1，2）。 计算LAEI，LAEI=（2×D3）/（D1+D2）。 ②于心尖四腔心切面测量二尖瓣口血流频谱E、A峰峰值流速，计算E/A比值，测量E峰的DT；于彩色M型超声测量二尖瓣前向血流速度（Vp），计算E/Vp。③于左室长轴切面测量室间隔厚度（IVST）和左室后壁厚度（LVPWT）。④采用二维 Simpson’s法测定LVEF值。⑤组织多普勒模式于心尖四腔切面侧壁二尖瓣瓣环处测量Em，并计算E/Em。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用±s表示，2组均数之间比较采用非配对t检验，多组间比较应用单因素方差分析，两两比较采用q检验，相应指标间行直线相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与高血压组临床资料比较（表1） 高血压组与对照组比较，IVST和LVPWT均增厚（P<0.05），LVEF与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 对照组与高血压组临床资料比较

2.2 对照组与高血压组LAEI及多普勒超声参数比较（表 2） 高血压患者 4 组 LAEI、E、A、E/Em、E/A、DT、E/Vp比较差异均有统计学意义（P均<0.05）；其中随舒张功能障碍的逐渐加重，LAEI逐渐降低，而E/Vp及E/Em比值逐渐增加（P均<0.05）。DT在舒张功能降低组中最高，而在限制性充盈组中最低；E/A在舒张功能降低组中最低，而在限制性充盈组中最高。而对照组与高血压舒张功能正常组各参数比较，差异均无统计学意义。

表2 对照组与高血压各组LAEI及多普勒超声参数比较

2.3 LAEI与多普勒超声各参数的相关关系 LAEI与E/A、DT、E/Em及E/Vp行直线相关分析，结果显示，LAEI与 E/Em、E/Vp呈显著负相关（r=-0.72；r=-0.67），而与E/A、DT之间则无明显直线相关关系（r=-0.16；r=0.19）。

3 讨论

左心房功能的变化间接反映了左心房前后负荷的状况，并受左心室收缩和舒张功能的影响［9］。但是，左心房的大小与左心室不同舒张功能状态的关系尚不明确。左室舒张功能降低是左室收缩功能降低性心功能不全的早期阶段，又称LVEF正常的心力衰竭，若能早期诊断，则对高血压等原发疾病的治疗及预后具有重要意义［10］。 研究表明［11］，在左室收缩功能减退之前大部分高血压患者均有不同程度的左室舒张功能降低，其原因之一是左室肥厚，而心肌细胞内Ca2+超负荷，是舒张功能减低发生和持续的重要生化机制。另外，如高血压病导致心脏后负荷加重，心肌室壁应力减低，直接降低了左室的松弛性，影响到左室舒张期充盈［12］。左心房结构的改变反映了左心室充盈压的慢性变化［2,13］，左心房容积大小反映了以往左心室充盈压的平均水平，而并非即刻测值［14］。因此，多普勒超声参数主要反映短期的血流动力学情况，而左心房大小则反映长期的血流动力学状态。

目前评价左室舒张功能的常用指标有E/A、DT、E/Em。在单纯弛张功能受损时，DT>220 ms；左心室顺应性下降、左房压增高时，DT<160 ms；但DT检测的重复性较差。而E/A比值的影响因素较多，在心动过速、PR间期延长时，A峰变大或E、A峰融合，直接影响了E/A。在PR缩短、年轻人、运动员舒张早期快速甚至完全充盈，则与限制性充盈表现类似。另外，还存在对舒张功能正常和假性正常化的鉴别问题。Em、Am可较准确地评价局部心肌的舒张功能。该技术指标相对不受心脏负荷状态、心率的影响，无假性正常化表现，但由于存在角度依赖性，影响了其临床应用价值。有研究［15-16］表明，舒张早期二尖瓣环（尤其外侧）运动速度Em与左心室松驰指数tau值相关，可以反映心肌主动松驰性；左心室主动松驰和左心房负荷状态二者均可影响二尖瓣血流充盈速度，其比值E/Em可抵消左心室松驰因素而与左心房压力直接相关，进而能够反映左心室充盈压，但有研究［6］发现正常与假性正常化之间仍存在部分重叠。

图1 左心房前后径（D1）测量

图2 左心房左右径（D2）及上下径（D3）测量

左室舒张功能异常与左房重构关系密切，左房重构的参数能否作为左室舒张功能的评价指标，有必要进行深入探讨。在左室舒张功能降低的情况下，为保证正常心输出量，左房需要代偿性增加舒张晚期的充盈量来弥补舒张早期的不足。多种因素，如压力负荷、容量负荷、心肌动力学状态及房性心律均可影响到左心房大小［17］。在排除二尖瓣病变和房性心律失常后，左心房大小主要与房室间压力差有关。在LVEF无明显异常时，左心房增大可反映左心室舒张功能受损及左心室充盈压增高的程度［1-2］。LAEI是由Maiello等［5］提出用于反映左心房几何形态的新指标，其优势是测量简便、可重复性强，且不受体表面积的影响。本研究表明，高血压病4组LAEI值差异有统计学意义（P<0.05），且随着舒张功能下降程度的增加而减低，进而说明左心房发生了几何重构。本研究还将该指数与其他参数进行了相关分析，发现LAEI与其他参数均存在一定的相关性，其中与E/Em、E/Vp相关性较好。

随着左室舒张功能降低的进展，可同时伴有左室收缩功能的降低，甚至出现收缩性心衰。在本研究中，筛除了LVEF<55%的患者，目的是重点探讨舒张性心功能不全的预测和诊断，因此，其意义更多体现在多种手段对早期舒张功能不全的诊断，并为临床提供更为可靠的依据。由于本组资料偏少，今后有待更大样本的临床研究来进一步证实其量化评价左心室舒张功能的作用。

综上所述，高血压患者左心室舒张功能与左心房几何重构密切相关，LAEI是间接反映左心室舒张功能较为敏感的指标，可作为左心室舒张功能障碍的预测因子，有较高的临床应用价值。

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