基于信息化医防结合的糖尿病防治模式应用

陈林利，刘奕男，方 红*，汤军克，赵燕萍，高 悦，刘 宝



基于信息化医防结合的糖尿病防治模式应用

陈林利1，刘奕男1，方 红1*，汤军克1，赵燕萍1，高 悦2，刘 宝2

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：374-376.

1 研究背景

我国20岁以上人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期比例高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗[1]。早期检出糖尿病和对糖尿病患者的规范管理，能有效改善血糖、血压等指标，降低并发症发生的风险[2]。

2004年起，上海某区推行以重点人群为先导的防治策略，全面开展社区糖尿病管理，主要以社区公卫医师上门、群组随访为主。由于该区地域面积大、经济发展不平衡，辖区内慢性病高发、防保人力资源和防保经费相对不足，随着患者数量的增加，社区管理工作量不断增加,出现管理效率低下、患者血压血糖控制率低、覆盖面窄和可持续性有限等问题。

将健康促进和疾病预防纳入到日常为患者服务的工作中，开展临床预防服务是解决卫生系统面临的健康问题的方法之一[3]。2007年该区以居民健康需求为导向，利用现代信息技术手段，建立以居民电子健康档案(EHR)为核心的区域卫生信息平台。在此基础上，探索基于居民电子健康档案的医防结合的糖尿病管理模式，建立医疗机构-区疾控中心-社区卫生服务中心“三位一体”的糖尿病综合防治网络。

2 研究目的

研究以信息化为基础的医防结合的糖尿病管理模式，分析糖尿病管理模式的实施效果，为完善糖尿病控制策略、推动临床预防结合在慢性病管理中的应用提出科学依据。

3 研究方法

3.1 文献评阅 系统查阅国内外文献期刊数据库、书籍、政府文件、政府网站、操作规范等，分析闵行区糖尿病管理模式的演变过程，研究现有管理模式的实施方法。

3.2 定量分析 利用2007—2013年某区糖尿病管理年报表，分析糖尿病患者管理的变化和高危人群筛查情况。利用2007—2012年某区糖尿病管理患者的居民电子健康档案，分析糖尿病随访模式、血糖血压控制和自我管理等内容。

4 结 果

4.1 实施模式

4.1.1 患者管理 实践以门诊、群组为主的医防结合的糖尿病管理模式，糖尿病患者管理队伍由原来的公卫医师和乡村医师，扩充为公卫医师、临床医师、护士和乡村医师。社区医师通过信息系统为糖尿病患者建立管理卡，信息系统根据患者病情和危险因素等情况对建卡对象自动准确分组，纳入规范管理。门诊随访模式即糖尿病患者在社区门诊就诊时，临床医师通过系统主动提醒或随访查询等途径，发现应随访患者，临床医师在为患者诊病的同时，即可完成对糖尿病患者的随访和健康教育。群组管理模式是将糖尿病患者组织在一起,由社区医师(包括公卫医师和家庭医师)进行健康教育、技能指导、个体化治疗和随访。居民在综合医院和社区的就诊记录，以及糖尿病管理对象的随访、就诊记录，可通过信息平台自动同步至居民电子健康档案，血糖值、血压值及实验室辅助检查数据与糖尿病管理信息系统关联，能及时便捷查询、分析。

4.1.2 高危人群筛查 开展糖尿病高危人群临床机会性筛查，是根据不同人群的健康需求和服务需要开展的延伸服务[4]。糖尿病管理信息系统整合糖尿病危险因素评分功能，系统自动采集患者个人健康档案、就诊记录、实验室、体检数据和自检室数据等相关信息，根据采集到的个人危险因素进行自动评分，设定阈值，分值大于阈值者纳入糖尿病高危库，减轻医师识别高危人群的工作负担，避免信息重复询问、采集，以及人工计算分数可能引起的误差。当糖尿病高危库中的对象到社区门诊就诊时，系统自动提示临床医师对其进行OGTT筛查，判断其血糖水平，发现的糖尿病前期和糖尿病患者随即建立档案，进入糖尿病管理队列，开展定期随访。通过动态观察个体的相关指标变化，对高危人群定期健康状况风险评价，实现早发现早干预。

4.1.3 双向转诊制度 社区卫生服务中心与区内综合医院建立双向转诊通道，在居民电子健康档案的基础上实现电子化转诊。社区医师在随访中发现需要转诊的糖尿病危重患者，填写信息系统中的转诊单，将患者转至综合医疗机构。综合医院接到转诊任务后安排相关医师进行接诊，为患者确定治疗方案，并进行治疗。患者病情稳定后，综合医院将其转回所属社区卫生服务中心，转诊后由社区负责追踪到位，并开展后续管理。

4.2 实施成效

4.2.1 糖尿病管理情况 某区糖尿病患者建卡管理人数从2007年的8 134人，上升到2013年的62 496人，增长6.68倍。糖尿病规范管理率由2007年的89.52%上升到2013年的95.92%，其中2012年最高为96.09%。血糖有效控制率明显提高，从2006年的55.90%提高到2013年的86.44%。随访人次数由2007年的65 170人次上升到2013年的373 737人次(表1)。

表1 2007—2013年某区糖尿病管理情况

4.2.2 随访模式变化 以2007—2012年数据分析，随访方式从以群组、上门为主逐步转变为以门诊、群组随访为主。糖尿病患者上门随访比例由2007年的27.74%，下降到2012年的8.83%；门诊随访由2007年的8.03%，上升到2012年的57.19%；群组随访由2007年的64.23%，下降到2012年的33.98%(表2)。

表2 2007—2012年某区糖尿病患者随访模式构成

4.2.3 管理对象血压血糖情况 以2007—2012年数据分析，2012年糖尿病管理对象平均空腹血糖为7.30±1.78 mmol/L，略高于《上海市社区糖尿病防治指南》中糖尿病控制良好的标准(7 mmol/L)，平均随机血糖为5.56±2.64 mmol/L， 低于控制良好标准值(10 mmol/L)；平均血压为129/79 mmHg，较指南中的糖尿病患者血压控制良好水平略低，血糖、血压近年来均呈下降趋势(表3)。

4.2.4 管理对象自我管理情况 以2007—2012年数据分析，糖尿病管理对象中定期监测血糖、规律服药和按医嘱合理饮食的比例逐年增加，不服药、不测血糖、饮食不控制的比例明显降低(表4)。

4.2.5 高危人群筛查情况 2009 年起，某区开展基于信息化的糖尿病高危筛查，2009—2013年累计筛查14 849人，发现4 950例糖尿病前期患者，发现糖尿病患者3 696例，筛查阳性率均比2009年之前提高(表5)。

表3 2007—2012年某区糖尿病管理对象血糖和血压

表4 2007—2012年某区管理对象自我管理情况

表5 某区糖尿病高危人群筛查情况

5 讨 论

医学整合是根据医学发展进程中出现的种种整体化趋势，按照发挥最佳效益的要求，对医学各方面的知识、学科、资源重新进行组合与协调，真正体现以人为本，以患者为中心的理念[5]。“临床与预防相结合”的理念是公共卫生与临床医疗结合的切入点，包括医疗机构、疾控中心和社区卫生服务中心之间的资源整合，也包括医疗机构和社区卫生服务中心内部基本医疗和公共卫生服务的有机结合，医疗机构主要是疾病诊治和筛查，社区主要是疾病管理和健康促进，疾控中心主要是技术支持和质量控制。

5.1 医防结合模式的政策保障 2004年起，某区卫计委对公共卫生常规工作实行按项目管理拨付经费，慢性病管理占公共卫生经费的40%，2014年糖尿病患者管理经费根据分级管理的不同分组分别为100元/例、140元/例和180元/例，高危人群筛查为20元/例。政府公共财政为临床医师参与公共卫生疾病管理工作提供激励机制，为临床预防结合的防治模式提供经费支持和政策保障。

5.2 医防结合模式的技术保障 基于EHR的糖尿病管理信息系统自动采集患者个人状况、危险因素、就诊记录和实验室检查等信息，数据真实可靠，能够对疾病控制情况进行客观、量化的评估和预警。改变纸质的、静态的档案信息，使既往的就诊记录和随访记录都能方便快捷地得到利用，有利于医务人员随时掌握患者的病情控制趋势和变化，使治疗的针对性更加明显，时效性更加突出[6]，实现对居民个性化的连续、动态和全程健康管理，为医防结合的糖尿病管理模式提供技术保障。

5.3 医防结合模式的效果 糖尿病管理模式实施效果表明，糖尿病患者管理数量和质量明显上升，高危人群筛查阳性率提高，患者依从性显著增强。临床和预防结合应用于社区糖尿病管理，社区临床医师参与糖尿病管理工作，解决社区防保人力资源有限的问题，为更多的糖尿病患者提供专业的指导，提高服务的可及性，强化社区卫生服务内涵。临床医师通过了解患者健康状况和行为改变，对患者进行个体化指导，而患者对医师建议有较好的依从性，提升居民健康服务的品质，也提高医疗服务效率[3]。综合医院和社区双向转诊制度，推动医疗卫生资源的合理配置，在糖尿病综合管理工作中有明显的卫生经济效益,同李昱东等的研究结论[7]一致。

临床预防结合符合全球疾病谱变化和疾病医学模式转变的需求，也是落实和实现医改目标的重要理论依据和实践基础[8]。充分应用现代化信息管理技术，深入探索和实践临床预防结合在慢性病管理中的应用，从而更好地整合医疗卫生资源，共同推进全面健康管理。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京，北京大学出版社,2010:35-36.

[2] 郭晓蕙,楼青青.我国糖尿病教育的问题与思考[J].中华内科杂志,2011,50(1):6-7.

[3] 傅 华，叶葶葶.临床预防医学[M].上海：复旦大学出版社，2010:2-14.

[4] 倪卫国.社区卫生服务管理发展论坛[J].中华全科医学,2009(12.5A):719-725.

[5] 赵江霞，康 琦，俞思伟.关于以患者为中心的医学学科整合的思考[J]. 中国卫生资源，2012，15(2):141-142.

[6] 周佳群,黄朝阳.利用电子健康档案进行高血压社区控制的效果[J].卫生经济研究，2013(4):55-57.

[7] 李昱东，董 斌，赵列宾，等.医联体医院专科与社区全科合作对糖尿病管理的效果与费用研究[J]. 中国卫生资源，2013，16(2):131-133.

[8] 刘 宇，柏涌海，朱有为，等.临床与预防相结合的健康管理模式构建[J].解放军医院管理杂志，2012,19(12):1191-1193.

(2014-12-05收稿 2015-03-10修回)

(本文编辑 丁 陶)

(1.上海市闵行区疾病预防控制中心信息管理科，上海 201101;2.复旦大学公共卫生学院，上海 200032)

目的 构建某区基于信息化医防结合的糖尿病防治模式的应用，并对其管理效果分析。方法 采用文献评阅、定量分析和定性访谈等方法，描述某区糖尿病管理模式的演变过程，分析糖尿病管理模式转变前后相关指标的变化。结果 基于信息化医防结合的糖尿病防治模式，改变以往管理效率低下、管理不连续等状况，患者管理数量和管理效率有明显的提高。结论 以信息化为基础，实践临床预防结合在糖尿病管理中的应用，全面推进慢性病健康管理。

糖尿病管理; 医防结合; 居民电子健康档案

Management Model of Diabetes Mellitus Based on the Electronic Health Record and of Combination of Clinic and Prevention

CHEN Lin-li1，LIU Yi-nan1，FANG Hong1*，TANG Jun-ke1，ZHAO Yan-ping1，GAO Yue2，LIU Bao2

(1.Informantion Management Section, Center of Disease Control of Minhang District，Shanghai 201101;2.College of Public Health，Fudan University, Shanghai 200032)

Objective To evaluate the effectiveness of management model of diabetes mellitus based on the electronic health record and combination of clinic and prevention in MinHang district. Methods The methods as literature review, data collection and qualitative research were employed to discuss the change of management model of diabetes mellitus., the evaluation indices were involved. Results The quality and quantity of diabetes mellitus management were remarkably increased. Conclusion The new management model of diabetes mellitus based on the electronic health record and combination of clinic and prevention was feasible and effective.

management of diabetes mellitus；combination of clinic and prevention；electronic health record

上海市卫生和计划生育委员会委级项目、上海市医院协会医院管理研究基金项目(2013037)

陈林利，女，硕士，副主任医师，科主任;电话：18017106596

方 红，E-mail:mhcdcfh@126.com

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0374-03