军队医院异地患者住院票据查证优化建议

王琳娜，孙晓玮，苑 萍,王晓京,但秀娟*



军队医院异地患者住院票据查证优化建议

王琳娜1，孙晓玮2，苑 萍1,王晓京1,但秀娟1*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：343-345.

由于各地医疗条件差异，在全国各大城市三甲医院包括军队医院就诊的异地患者人数不断攀升。此类患者出院后需回原投保地社保部门进行相关医疗费用报销[1]。由于各医院和异地社保部门之间的数据尚未实现联网共享，给一些不法分子伪造收据骗保提供可乘之机[2]。票据真伪的鉴定和查证给各地社保部门和接诊医院带来巨大的工作负担。医保部门常需要通过电话查询甚至长途出差向医院进行账单真伪的核实，造成严重的资源浪费；而接诊医院的收费部门也增添繁重的接待负担，干扰正常的工作秩序。为应对此问题,本院尝试将与医保报销相关的数据上网，并设置严格的查询条件，患者所在地医保管理部门可以在本院官网上凭单据上的项目查证收据真伪，为其获得真实可靠的数据支持提供便捷的通道。本院的做法既为社保管理部门也为医院经管科减轻负担，减少不必要的资源浪费，又有效地防止票据欺诈造成的医保经费流失，一举多得。通过一段时间的试运行，证明设计的程序安全稳定，达到预期的目的。

1 背 景

1.1 异地就医患者数量庞大 异地报销问题突出 由于我国城乡差距和各地医疗条件的差异，加上人口流动和区域交流，拥有优质医疗资源的大城市医院患者人满为患,异地就医人数不断攀升。由于不同地区、不同类别人员的医保报销标准尚不一致，尚未实现全国医保联网。因而，大多数异地诊疗的患者都存在回当地报销的问题。由于国家实力的增强，医保体系覆盖范围不断扩大，因而需要报销的患者数量庞大[3]。我国医保体系覆盖总数已经超过13亿人，医保基金的规模也在不断扩大，2013年我国包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗保险总支出达9 000亿元，2014年预计超过1万亿元。

1.2 社保和医院尚未全国联网 伪造票据骗保现象严重 由于社保和医院之间尚未实现全国联网，异地就医的患者只能凭诊治医院出具的医疗发票进行报销。产生的问题是伪造票据骗保现象严重，层出不穷，医疗保险欺诈案件高发，并呈现出医保基金诈骗越来越犯罪团伙化、手段隐蔽化、利益链条化的态势。2009年11月出版的世界上第一份关于全球医疗卫生成本的报告，通过对6个国家66个成功的衡量项目，对欺诈损失进行计算，得到的欺诈率为5.6%,且反欺诈工作薄弱的国家，这个比例显然要更高[4]。

常见的几种骗保行为有，未住院却凭空捏造住院票据；将小额住院费用改为大额费用；将自费项目替换为可报销项目等违法、违规现象。由于伪造票据成本低，获利空间大，诱使不法分子铤而走险，给医保基金带来严重的损失[5-6]。

2 影 响

由于没有联网，医院端与社保中心端之间的数据未实现对接，异地社保管理部门无法直接从医院获得准确可靠的结算数据，只能依据纸质收费发票进行报销，因而需要对票据的真伪进行验证，有些票据是完全造假，比较低劣，审查者一眼即可辨别出诸如印签假冒、字号大小不符等谬误，但对一些高仿票据则很难一眼辨出，还得通过仔细辨别印刷纸质、触摸手感等手段，常发生疏漏和误判，因而需要进一步人工查证，由此带来大量的工作负担，对社保中心、医院和患者造成极其不利的影响。

2.1 社保中心 社保中心方面为了进一步核对票据，需要对就诊医院进行逐个电话核查，拨通大量电话费时费力。有时为了一张票据，打十几个电话仍未接通。而对于无法联系的和大额发票，社保中心还得派人远途出差到诊治医院进行实地查询，造成人力财力的沉重负担和浪费。

2.2 医院 大量的账单查询也给医院方带来极大的压力，本院住院收费处每日要接听50～60个来自全国各地社保中心的查票票据真伪的咨询电话，苦不堪言。由于人员紧张和常规工作繁忙，常无暇顾及接听，收费部门的正常工作秩序被不断打扰。另外，收费窗口每日还要当面接待各地社保中心来核查票据的人员和信函，为前来办案的法院等机构开具虚假票据证明，函查也需要书面处理。这些非常规工作极大地增加医院经管部门的工作量，使经管部门疲于应付，也影响窗口对普通患者的正常结算速度。

2.3 患者 对于患者而言，由于大量假票的出现，使得每位诚实守信的患者去报销时，都会受到报销部门的反复核查和质疑。经过大量求证过程后才会支付，影响报销效率和人与人之间的诚信感。特别是对于那些丢失票据而拟报销的患者更是难上加难，无法向社保机构提供自己确实住院的证据。

3 措 施

为了解决这个问题，方便全国各地社保中心在本院便捷地查询票据真伪，在保持继往的人工查询模式，维持通过电话或当面接待各地报销机构的基础上，通过整合数据[7]，在医院官网上增加住院患者信息查询平台，每月初把上月患者出院费用票据信息更新至官网数据库中，使得社保、单位报销部门、法院以及保险公司等有查询需求的机构可通过网络进行查证(图1)。

图1 住院患者信息查询平台

4 信息安全

出于对军队医院的特殊性，以及患者情况的隐私性考虑，该查询平台主要从以下方面加强信息安全。

4.1 查询方式和条件 在查询条件的设置上，经过反复推敲决定设置为，姓名、性别、发票号和总金额四个条件，查询时缺一不可，且输入的每个查询条件必须完全准确，方可得到准确的提示结果。如果有一个条件不一致，即使费用金额只有1分之差，系统也会提示“错误”。如果是虚增费用票据，或是凭空捏造的住院票据，必然与院内数据库不一致，系统都会提示“错误”，社保部门可以据此认定该票据属伪造(图2)。

在查询方式上，系统只做被动信息对错校验，不做主动信息展示，防止别有用心的人反复调取非法获取信息。

4.2 精简提取信息 从医院数据库中仅提取近五年内，异地且非军患者的姓名、性别、发票号和总金额，由专人导入至互联网服务器表中，其他信息一概不予提取，最大限度地确保患者信息的安全性，也确保军队医院信息的保密性。

4.3 网络安全隔离 医院内部网络与外部网络实现物理隔离，通过专用安全存储介质，将数据由内网导入外网数据库，从而提高网络系统的安全级别，消除通过互联网恶意攻击局域网系统的安全隐患。

5 意义和应用前景

本院的票据查证系统为医保部门有效快速地对医疗费用收据进行验证，防止票据欺诈造成的医保基金经费流失提供一个有效的手段，及时发现诈骗行为。同时社保管理部门和医院经管科工作负担大大减轻，电话查询和来人查询的数量大大减少,减少不必要的资源浪费。全国尚未建立异地就医报销及统一的票据查证系统，因而本院的票据查证系统具有在全国医院推广的价值。

[1] 滕玉龙,李文元.浅析区域性医院医疗保险异地结算实践中存在的问题及应对措施[J]. 求医问药, 2013,11(10):24.

[2] 邱 伟,龚忆莼，贺国俊，等.参保人“异地就诊”现金结算管理探讨[J]. 中国卫生资源， 2006，9(5):227-228.

[3] 董丹丹，孙纽云，孙冬悦，等.医保基金有效使用: 风险管理、国际经验与政策建议[J]. 中国卫生政策研究,2013,6(1):21-26.

[4] Clark G，徐玉华，郑希军.医疗保险反欺诈战略的开发.《中国-欧盟社会保障合作项目》[EB/OL].http://www.doc88.com/p-008808809647.html,2013-5-26.

[5] 石树才，堵晓岚.浅析两例冒充异地急诊欺诈案件[J]. 中国卫生资源，2009,12(2):84-85.

[6] 许盈盈.医疗保险反欺诈尚需加劲发力——基于北京市的实践分析[J]. 中国医疗保险， 2013(4):31-33.

[7] 樊小玲,孙 明,武 强,等.数据整合技术在军队卫生信息管理中的应用[J].解放军医院管理杂志，2008，15(7):671-672.

(2014-12-12收稿 2015-02-23修回)

(本文编辑 丁 陶)

(1.解放军总医院第一附属医院经济管理科，北京 100048;2.解放军总医院第一附属医院信息科，北京 100048)

军队医院接诊的异地患者数量庞大，当地医保部门的住院收费票据报销时的真伪查证给医院带来沉重的工作负担。本院在保证信息安全的前提下，在对外网络上实现住院收费数据真伪查询，为患者所在地社保管理部门的稽查提供真实可靠的便捷通道，有效防堵骗保的发生，减轻管理部门的人工账单查询压力。

住院票据;票据真伪;互联网查询;骗保;报销

Optimizing Bills Verification of Patients Expense in the Military Hospital

WANG Lin-na1, SUN Xiao-wei2, YUAN Ping1,WANG Xiao-jing1,DAN Xiu-juan1*

(1. Department of Economic Management, First Affiliated Hospital, PLA General Hospital, Beijing 100048;2. Information Department, First Affiliated Hospital, PLA General Hospital, Beijing 100048)

There were large number of civilian patients being treated in the military hospital from other cities. For the hospitals, it is a big burden to verify the authenticity of hospital charges bill, which is the base of the reimbursement by the local medical insurance department. On the premise of information security, we listed the related information on internetwork, which provides a convenient channel for local social security administrators to check the bill information. Thus the occurrence of potentially fraudulent reimbursement could be prevented effectively; also the workload in manual checking of billing authenticity could be reduced.

hospital bills; authenticity; internet query; insurance fraud; reimbursement

王琳娜, 女, 助理员，会计师; 电话:010-66867466

但秀娟, 电话:010-66867467

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0343-03