整合医学模式下冠心病课程改革探索

白 元,张 浩,陈少萍*,徐茂锦,徐志云,赵仙先



整合医学模式下冠心病课程改革探索

白 元1,张 浩2,陈少萍1*,徐茂锦3,徐志云2,赵仙先1

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：382-383,386.

根据《中国心血管病报告2013》的统计数据，目前全国约有心血管病患者2.9亿人，国内每10秒钟就有一人死于心血管疾病[1]。这其中冠心病患者占绝大多数，冠心病已经成为威胁我国居民健康的重要疾病，不仅给患者及家庭带来沉重的疾病负担，也给国家带来巨大的卫生经济负担，成为我国卫生事业面临的长期挑战。冠心病的防治工作亟待加强，而医学教育在其中所起的作用举足轻重。军医大学《内科学及野战内科学》课程标准中将冠心病列为重点掌握内容，而《外科学与野战外科学》也对冠心病的外科治疗手段进行了重点强调。随着整合医学理念在临床实践的推广，众多医科院校也适时对课程进行了相应调整。2014年，本校在八年制临床医学专业实施了“以器官为中心”的医学课程整合教学改革。作为教学任务主要承担者，心血管内外科教师就应用整合医学思维，进行冠心病的课程改革进行探讨。

1 冠心病临床教学过程中灌输整合医学思维的必要性

在医学发展史上，整合医学最初只是狭义的临床治疗学概念， 指将传统中医、心身医学等与西医学相整合，以期达到最佳治疗效果[2-3]。而美国学者在21世纪初则提出应在患者、医师和科研人员之间建立新型的合作关系，努力建立基础和临床研究之间的“转化研究”，这也进一步发展了整合医学的理论体系[4-5]。国内樊代明院士等医学专家积极倡导整合医学理念，而在医学教育领域，国外在20世纪开始就对传统的以临床学科为中心的课程体系进行改革和探索，逐渐形成以“器官-系统”为中心的学习模式，打破了临床内外科的界限，强调学生应树立疾病治疗的整体观[6]。而近几年心血管疾病防治领域循证医学的发展也体现了医学整合的趋势。如在冠心病治疗领域，以往观点认为，外科冠脉搭桥手术和内科的冠脉支架介入治疗是“水火不容”，甚至随着冠脉支架植入数量的增加，不少外科医师认为是内科医师争夺了其“病源”，让其“无事可做”。而随着学科的进步和医师技术的提升，2008年欧洲心脏病学会年会上公布的SYNTAX研究(The Synergy between Percutaneous coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery)结果提示医师在面对冠脉左主干和三支血管病变等复杂病变的冠心病患者时，内科和外科医师应加强沟通、讨论，从血管病变的复杂程度、患者一般状况的危险评分，以及术者的技术水平等方面进行综合考虑，为患者制定最优化、最适合的治疗方案，必要时可以行内外科“杂交”手术，这就开始让心血管内外科医师重新走到一起。又如2012欧洲心脏病学会心脏瓣膜病治疗指南指出，当在对瓣膜性心脏病患者制定治疗决策时，应启动“心脏团队(heart team)”的多学科协作模式，心脏团队包括心内科医师、心外科医师、影像学医师及麻醉医师。该团队尤其适用于对高危患者或无症状患者诊治措施的评估。指南中的这一变化，主要是基于瓣膜病介入治疗领域的里程碑式研究，即PARTNER研究结果，同时也代表着瓣膜病治疗从传统的“一方主导、一方跟随”模式转变为由“心脏团队”共同商量制定患者的诊治措施[7]。由上述列举的典型事例不难发现，为顺应学科的发展要求，心血管内外科医师必须在今后的临床冠心病教学实践活动中，摒弃原有的单一学科理念，而要树立以器官疾病为中心的教学理念，注重给学生灌输整合医学的理念。

2 应用整合医学理念对冠心病课程改革方案

2.1 课程总体设计 全部课程设计6学时，分两次课讲授，根据本校内外科课程标准，将全部需掌握知识点全部纳入，再根据整合医学观点进行梳理。其中，内科4学时，包括冠心病基础知识、临床表现和诊断方法及内科治疗；外科1小时，主要讲授外科治疗方法和适应证。内外科联席讨论1学时，主要是冠心病典型病例的案例式+PBL教学。

2.2 课程实施流程 课程实施方式分为单独授课、联席讨论和实践教学(图1，图2)。

图1 第一次课实施流程及具体时间分配

图2 第二次课实施流程及具体时间分配

3 冠心病整合课程之新特点

根据内外科整合医学理念对冠心病课程进行整合后，新的课程具有以下四个特点：①课时数较前减少。原内外科冠心病的课程总学时数为8个学时，整合后，在保证知识点不减少的前提下，课时数变为6个学时，增加了学生的自主预习和复习时间，也相对增加了临床实践时间；②重复内容得以删减。根据以往的教学进度，内科冠心病的讲授在前，而外科在后。外科教师往往在冠心病外科治疗授课时还需对冠心病的一般病理生理进行讲授，而此时学生其实已经掌握了冠心病的病理生理变化，这无疑与内科内容重复，反而让学生感到枯燥。所以新的整合课程更为精练；③教学方式更加多样。新的整合课程要求在讲授冠心病的诊断和治疗时采用案例式教学，更能激发学生的学习热情和兴趣，提高课堂教学效果。首次在最后一个学时采用PBL式教学，让内外科医师联席引导学生进行现场讨论，能够更好地训练学生的临床思维，培养其整体疾病治疗观。④课程安排符合疾病防治规律。现代医学的发展，使患者在选择治疗手段时必定先选择无创或者微创，然后才是有创的治疗措施。而新的冠心病整合课程安排恰恰顺应了医学的发展和患者心理，先讲授冠心病的微创介入治疗，然后再对外科搭桥方法进行讲授，让学生能够更加合理地为患者制定治疗策略。

4 应用整合理念进行冠心病课程改革的预期效果

科学合理的课程改革能够产生积极的效果，冠心病课程由传统的学科讲授改为整合讲授之后，不仅顺应现代医学的发展趋势，更符合青年学生的思维模式。冠心病整合课程的改革其预期效果包括如下三个方面：①有助于培养学生的临床综合思维能力。医学基础课程的学习阶段，学生从解剖、生理、病理再到病理生理的学习是纵向的接受过程。而将临床课程进行整合，正是顺应了这个纵向过程，且疾病相关的内外科知识进行整合，还有利于引导学生对疾病综合分析，培训良好的临床思维。②提高了教师素质。整合课程的开展，要求教师在备课过程中应回顾基础知识，掌握相关学科的诊治原则，且内外科教员集体备课的开展更有助于拓宽教师的知识面。③有利于提高学生的医患沟通能力。冠心病整合课程的开展，势必会牵涉到内外科不同治疗手段的选择，故在授课过程中，教师将侧重介绍根据疾病进行治疗方法选择的基本原则，还会专门就向家属介绍不同治疗方法进行教育，这在一定程度上提前让学生掌握医患沟通的技巧。

医学的发展必定是高度分化基础上的高度综合，临床医学教育也应及时顺应学科的发展趋势，在临床冠心病教学过程中，应将基础和临床、内科与外科进行有机整合，简化重复讲授的内容，又强调学生自主学习和临床思维能力培养，最终通过教学模式改革教育学生为患者制定个体化的治疗策略，培养具备整合医学思维、能够综合应用知识的高素质医学人才。

[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等. 中国心血管病报告2013概要[J]. 中国循环杂志，2014，29(7)：487-491.

[2] Rees L, Weil A. Integrated medicine[J]. BMJ, 2001, 322(7279):119-120.

[3] 叶建伟，张 勇，徐 苓，等. 医学发展的未来: 从基因组学到整合医学[J]. 中华医学杂志, 2007, 87(27):1873-1875.

[4] Song Y, Li Y, Du J, et al.Muscle-Specific Expression of Insulin-like Growth Factor-1 Blocks Angiotensin II-induced Skeletal Muscle Wasting[J]. J Clin Invest, 2005, 115(2):451-458.

[5] Zerhouni EA. Translational and clinical science--time for a new vision[J]. N Engl J Med, 2005, 353(15):1621-1623.

[6] 樊代明. 整合医学初探[J]. 中华消化病与影像杂志(电子版), 2012(2):3-12.

[7] 曾 锐，曾 智. 2012ESC心脏瓣膜病治疗指南解读及启示[J]. 中国实用内科杂志，2013，33(4)：293-295.

(2015-01-15收稿 2015-04-20修回)

(本文编辑 戴志鑫)

(1. 第二军医大学长海医院心血管内科，上海 200433；2. 第二军医大学长海医院心胸外科，上海 200433；3. 第二军医大学长海医院内科教研室，上海 200433)

心血管疾病已经成为威胁我国居民健康的首位疾病，且心血管病患者多合并其他多种疾病，这些疾病谱的变化要求医学教育也相应作出改变，特别是在冠心病课程的讲授中要教育其以患者为核心，摒弃学科的分界，应用整合医学思维将各种医学知识和防治措施有机融合，构建新的治疗方案。本文探讨整合医学思维在冠心病教学中应用的必要性和可行性。

整合医学;冠心病;临床教学

Teaching Reform of Cardiac Anatomy Disease Based on Holistic Integrated Medicine

BAI Yuan1, ZHANG Hao2，CHEN Shao-ping1*, XU Mao-jin3, XU Zhi-yun2，ZHAO Xian-xian1

(1． Department of Cardiology， Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433；2. Department of Cardiothoracic Surgery，Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433；3. Department of Internal Medicine，Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433)

Cardiovascular disease has become a first threat to residents’ health. The patients with cardiovascular disease often suffered from multiple comorbid conditions. These changes in disease spectrum require the change of medical education, especially in the clinical teaching of coronary heart disease. The application of integrated medical thinking in clinical training will be a useful strategy for prevention of cardiovascular disease. In this paper, the feasibility and necessity were discussed of holistic integrated medicine training for clinical teaching of coronary heart disease.

holistic integrated medicine; coronary heart disease; clinical teaching

2014年第二军医大学教学研究与改革立项项目(CMC2014008，CMB2014003)

白 元，男，博士，主治医师，讲师;电话：13391362331

陈少萍，电话：15821160828

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0382-03