临床常规生化项目室内质控方法的设计

郑 强

随着自动化分析仪在临床实验室的广泛应用，室内质控的正确分析和评价已成为检验工作者的工作重心之一，然而，目前国内大多数实验室在室内质控方法选择方面主要凭借经验，对现行控制方法与分析方法是否合适，对分析方法的控制效果，以及如何根据实际情况选择适应的控制方法并不清楚。申子瑜［1］提出定量项目室内质控盲目应用Levey-Jennings图和Westgard规则会导致实际误差检出率降低和成本资源的浪费。王治国［2］也认为，质控方法的选择必须从临床质量要求出发，根据当前分析系统的性能特征，选择合适的方案。因此，本研究以碱性磷酸酶(ALKP)、钾、钙为研究对象，根据本实验室的项目分析性能及临床质量要求，科学选择室内质控方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集沈阳市骨科医院2012年7—12月雅培C16000生化分析仪ALKP、钾、钙的室内质控数据，应用美国伯乐公司提供的质控数据分析软件Unity real time 2.0中的Westgard Advisor功能绘制操作过程规范图(OPSpecs)。

1.2 方法

1.2.1 质量目标:用TEa表示，本文参照美国临床实验室改进修正法规88(CLIA＇88)的能力比对检验要求的评价限。

1.2.2 不精密度和不准确度:不精密度用变异系数(CV)表示，数据来源于本实验室室内质控中该项目在医学决定水平时设定的CV;不准确度用偏倚表示，反映本实验室测定值与靶值偏离程度［3］，数据来源于2012年卫生部临床检验中心室间质评中该项目在医学决定水平时本实验室检测结果和靶值偏倚百分数。ALKP、钾、钙分析性能相关数据见表1。

表1 碱性磷酸酶、钾、钙项目分析性能相关数据

1.2.3 确定质量要求:分析质量保证(analytical quality assurance，AQA)一般可分为3个层次，90%AQA是高质量水平即高误差检出概率(Ped)，50%AQA是中等质量水平即中Ped，25%AQA是低质量水平即低Ped。在选择质量水平时，优先选择的是保证90%Ped的高质量水平，如控制规则达不到此要求，再依次选择50%、25%Ped质量水平［4］。

1.2.4 质控方法选择:OPSpecs图是反映检测系统在现有不精密度和不准确度情况下，确保一定质量保证水平下达到规定质量要求，控制方法所能提供的控制效能的线条图。其横坐标表示允许不精密度，纵坐标表示允许不准确度，图中最高的直线表示分析方法稳定情况下的最大允许控制线，常用于质控方法评价时判断是否可接受的标准;斜线表示当测定方法不稳定存在误差时，需用不同质控方法进行控制的常规操作限。将检测项目不精密度和不准确度输入OPSpecs图中，在坐标网格确定的点为操作点，当操作点在稳定过程最大控制限以上时，表示分析方法精密度或准确度太差，难以满足实际质量要求;当操作点在最大控制限以下时，表明目前分析方法满足质量要求，可以接受。常规操作限高于操作点的质控方法是可采用的，可达到规定的保证水平，是候选的质控方法［5-6］。可根据本实验室实际情况，结合质控值个数、假失控概率(Pfr)，选择适合本实验室的质控方法。

2 结果

2.1 ALKP质控方法 本实验室采用2个浓度水平的质控物，即每个项目在同一批不同质控物测定结果的总数为2，根据本实验室的ALKP不精密度和不准确度，选择1-3 s规则即可满足Ped＞90%，Pfr＜5%。见图1。

图1 不同质控规则碱性磷酸酶测定控制性能 A.质控规则为1-3 s;B.质控规则为1-3 s/2-2 s;C.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s;D.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s;E.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X;F.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X

2.2 钾质控方法 本实验室每日质控物测定结果的总数为2，根据钾的不精密度和不准确度，选择1-3 s规则即可满足Ped＞90%，Pfr＜5%。见图2。

图2 不同质控规则钾测定控制性能 A.质控规则为1-3 s;B.质控规则为1-3.5 s;C.质控规则为1-4 s

2.3 钙质控方法 根据钙的不精密度和不准确度，本实验室每日质控物测定结果总数为2，选择的多质控规则均不能满足Ped＞90%，Pfr＜5%。为满足要求，将质控测定个数增加为4，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X多质控规则联合应用。见图3。

3 讨论

室内质控(IQC)是实验室工作人员采用一定的方法和步骤，通过测定质控品结果判断样本测定批是否符合质量要求，以确保实验结果可靠发出的一项工作［7］。目前国内大多数实验室在室内质控方法选择方面盲目应用Westgard规则［8］，造成两种后果:一种是当选择的Westgard质控规则仅限于1-2 s和(或)1-3 s时，所有项目室内质控值个数均限于2时，可能会导致Ped过低，不能满足临床质量要求，如本实验室生化项目中的钙;另一种则是当选择Westgard质控规则过多时，尽管可提升Ped，然而同时也导致了Pfr升高，增加质控成本，如本实验生化项目中的ALKP。为获得优化的质控性能，其质控方法的设计必须具有尽可能低的Pfr和尽可能高的Ped，通常定量生化项目的Pfr＜5%、Ped＞90%。因此，从实验室每个生化项目的实际性能出发，结合质控方法本身的性能(Ped和Pfr)，科学合理地选择室内质控方法势在必行［9］。

图3 不同质控规则钙测定控制性能 A.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X;B.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X;C.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X;D.质控规则为1-2 s;E.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s;F.质控规则为1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X

Ped指有误差分析批中能被检出的批数占总批 数的比例，理想质控方法Ped应为1.00，即误差分析批都能被检出［10］。Pfr指当分析批除了本身固有的随机误差外无其他误差时，判断分析批失控概率，表示在控分析批中，被判为失控批批数所占比例，理想质控方法Pfr应为0，即没有被误判为失控的分析批。实际应用中通常要求Ped＞90%，同时Pfr＜5%［11］。

OPSpecs图是反映检测系统在现有不精密度和不准确度情况下，确保一定质量保证水平下达到规定质量要求，所能提供的控制效能的线条图。检验工作人员可根据本实验室的要求为每个生化项目设计科学的质控方法，所有检验项目均采用统一的质控规则［12］。临床常用的质控规则包括 1-2 s、1-3 s、1-3.5 s、1-5 s、2-2 s、R-4 s、4-1 s、8-X、10-X、12-X，其中，1-3 s、1-3.5 s、1-5 s、R-4 s常反映随机误差的产生，而2-2 s、4-1 s、8-X、10-X、12-X 常反映系统误差的产生［13］。控制测定值个数决定了质控方法的实际可操作性，决定了其在日常是否能得以实施［14］。美国USA CLIA QC requirements要求每批质控测定值的个数不得少于2，实际选择过程中要结合控制方法的性能特征综合分析［15］。在质控方法选择方面，当单个质控规则不能满足临床质量要求时，往往要选择多质控规则联合应用和(或)增加质控测定值个数［16］。

本实验结果显示，由于ALKP、钾、钙的不精密度和不准确度不一致，在实际工作中如果每日检测质控品的个数为2，并且均选择1-3 s作为质控规则，ALKP、钾能满足临床质量要求，而钙却远远达不到临床质量要求。从钙的OPSspecs图中，我们可以分析到当n=2时，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s联合使用，Ped仅为56.5%，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X联合使用，Ped为84.6%，均达到中等质量要求;要满足Ped＞90%，Pfr＜5%的要求，除了质控规则的联合应用外，还需要增加质控品的批次，当n=4时，1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X、1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/10-X、1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/8-X 3种多质控规则均满足临床质量要求，故本实验室选择钙的质控测定值个数为4，同时采用1-3 s/2-2 s/R-4 s/4-1 s/12-X作为质控规则。在实际工作中，如遇到增加质控测定值个数和Westgard多规则联合使用都难以达到预期质量要求时，首先应考虑降低质量要求，由Ped 90%降至Ped 50%;如果仍不满足，则意味着现有的分析方法无法满足测定质量要求，实验室有必要重新选择分析方法或对方法做重复性、准确性及对照试验等方法学评价［17］。

在日常工作中，结合本实验室情况利用OPSpecs图选择合适的质控方案，既能保证常规检验达到规定的质量要求，又能降低成本，提高效率。另一方面，免疫定性、血液定量分析等指标的室内质控均可利用OPSpecs图选择最合适的质控规则。

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