经阴道子宫切除668例手术并发症分析

戚 丽，董崇波，杜珊珊，高晓妮，吴彦卿

经阴道子宫切除术是近年来开展的有效治疗子宫良性病变的微创手术方法［1］。因手术对腹腔干扰少、创伤小、术后疼痛轻、无腹壁瘢痕、恢复快，深受医师和患者青睐［2］。但由于阴道空间狭小，术野暴露欠佳，手术操作相对困难，易发生邻近脏器损伤及出血、盆腔感染等［3］。解放军404医院2006年1月—2013年12月行阴道子宫切除术668例，现将术中、术后并发症发生情况及防治报告如下。

1 临床资料

本组668例，年龄35～78岁，平均47.5岁，其中子宫肌瘤387例，子宫腺肌病155例，子宫脱垂65例，阴道前后壁脱垂61例。手术方式为单纯子宫切除500例，全子宫切除加单侧附件切除63例，全子宫切除加双侧附件切除32例，阴道前后壁修补术73例。全部手术由主治医师以上职称的医师操作。手术采用腰硬联合麻醉，全部手术均采用结扎速血管闭合系统操作，手术时间16～136 min，平均55.2 min。手术切除子宫最小为脱垂萎缩的子宫，最大重1800 g，术中出血量为15～1300 ml，平均186.54 ml。术中及术后共发生并发症 21例(3.14%)，其中术中6例，术后15例。

2 结果

2.1 术中并发症 术中出血＞500 ml 5例，其中大子宫肌瘤切除3例，子宫肌瘤较大，子宫上宽下窄，下段较长［4］，处理宫颈及骶主韧带后子宫嵌顿于耻骨联合上，在分离子宫切除时出血多，最多1例出血1300 ml;子宫腺肌病2例，术中因处理子宫动脉不当而出血过多，＞700 ml。术中膀胱损伤1例，发生于脱垂子宫切除及阴道前壁修补术，破损部位位于膀胱后壁，破口2 cm，于分离膀胱阴道间隙时误伤。

2.2 术后并发症 术后24 h内盆腔出血10例，均发生于术后11 h内，出血量为500～700 ml;24 h后盆腔出血1例，出血量为600 ml，该例同时有盆腔血肿形成。术后泌尿系感染、下肢深静脉血栓各2例。

2.3 并发症的处理 除膀胱损伤1例采用经阴道膀胱修补术，其余均给予保守治疗成功。术中出血5例予快速切开分离并取出子宫，给予止血药物，均于12 h内血止。1例术后6 d出现右下肢酸痛，1例出院3 d出现右下肢疼痛，经彩超确定为下肢深静脉血栓，给予溶栓治疗后治愈。2例泌尿系感染者给予口服抗生素治疗症状消失。本组均预后良好。

3 讨论

3.1 术中并发症的发生与手术技巧的关系 本组术中并发症主要是术中出血、膀胱损伤、手术失败，均与手术技巧有关［5］。影响术中出血的因素:①子宫形态。如果子宫形态严重失常，尤其是上宽下窄，宫体宽度＞15 cm，整个子宫体嵌顿于耻骨联合，造成子宫下段空虚，即不能通过牵引压迫止血，操作空间深度加长，手术操作难度增加，使手术时间延长，极易出血［6］。②术者的手术熟练程度及术中的应变能力。术者对经阴道手术不熟练及术中缺乏应变能力，就不能随时处理术中所遇突发问题或处理不当而不能及时止血。预防方法:①初学者掌握经阴道手术适应证很重要。②可用长柄电刀抽芯法缩小子宫体积，解除嵌顿使宫体迅速下降。③平时熟练手术基本功并善于思考。

3.2 膀胱损伤发生原因

3.2.1 术者因素:①术者熟知经阴道手术解剖关系，尤其宫颈周围立体环的解剖关系，锐性或钝性分离间隙时尤应注意。②对老年脱垂子宫伴膀胱膨出者，因宫颈异常延长，操作时较易损伤。常见易损伤部位是锐性分离剪开膀胱宫颈筋膜时，偏离膀胱;其次是阴道膀胱间隙未找准，误入膀胱肌层。③处理子宫血管部位损伤，主要原因是未将膀胱宫颈间隙完全游离并上推膀胱，造成在钳夹或离断组织时误伤膀胱。膀胱损伤标志在剪开组织时有少量清亮液体溢出，此时应注意检查，如果仅损伤肌层，会表现出血和组织间隙不疏松。预防措施:①水分离法，充足的水垫可使间隙清晰。②金属导尿管指示，操作中用金属导尿管指示操作［7］。③手指腹紧贴宫颈(包括剪刀弯面)上推膀胱，可避免其损伤。本组膀胱损伤1例，由于术者经验和技巧不成熟，且患者为老年子宫脱垂伴膀胱膨出，在离断子宫血管时损伤膀胱，术中给予及时修补一期愈合。

3.2.2 有盆腔手术史、盆腔粘连、阴道紧缩者:既往盆腔手术致膀胱后壁与子宫前壁存在不同程度的粘连，寻找膀胱子宫间隙打开膀胱子宫反折腹膜时间延长;盆腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症等均可致盆腔内不同程度的陈旧性粘连，增加了术中膀胱损伤的风险，术中暴露膀胱宫颈间隙时层次不清或遇病理性粘连时，在未能辨清膀胱反折腹膜确切部位前，若盲目提起并切开，易将膀胱误认作腹膜切开而造成损伤［8-9］。预防措施:①麻醉。阴式子宫切除术麻醉有重要作用，术中会阴及盆底肌肉一定要保持松弛，使宫颈牵出容易，术野暴露清晰。通常我们采用腰硬联合麻醉［10-11］，但对老年及有并发症的患者可采取气管插管加硬膜外麻醉更佳，良好的麻醉是保障阴式手术顺利实施的关键。②手术体位。采用臀高头低位，双下肢充分外展，可使阴道空间充分暴露，且肠管上移，利于手术操作，避免损伤肠管。③手术技巧。术中应用生理盐水加1∶1200肾上腺素注入阴道膀胱间隙及膀胱宫颈间隙，在膀胱阴道间隙形成良好的水垫［12］，通过水压的作用使膀胱阴道的潜在间隙增宽，较易分离瘢痕下组织;同时，水垫使两侧输尿管也向上推移，因此有效避免了术中膀胱及输尿管损伤，为阴式子宫手术提供足够安全空间。术中阴道黏膜切口选择非常重要，切口过低难以进入间隙，会误进宫颈管内，切口过高容易发生膀胱和直肠损伤。宫颈环切位置最好距膀胱沟上2 mm，切开深度不宜过厚或过薄，正确找寻宫颈膀胱筋膜间隙，推离膀胱及游离阴道时尽量贴紧宫颈面，避免损伤膀胱及直肠，可以顺利打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。遇反折腹膜打开困难时，不必急于勉强打开，只要确认两阴道拉钩在膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙内，可紧贴宫颈先处理两侧骶主韧带、子宫血管、宫旁组织，逐渐向上处理，腹膜可自然打开，减少了膀胱及输尿管损伤。有剖宫产史者常有子宫下段与膀胱反折腹膜处粘连，若分离膀胱反折腹膜困难，可先转为打开直肠反折腹膜，进入子宫直肠窝以手指从后方绕向子宫下段前方顶起反折腹膜，找准层次，紧贴子宫肌层分离多能成功。术中子宫体积较大，牵出子宫困难，可以纵行切开宫颈至宫体，在宫体内进行子宫碎解，使子宫缩小后牵出子宫，可避免对周围脏器造成损伤［13］。

3.3 术后盆腔出血 因为在缝合阴道残端时没有将骶主韧带残端全部缝扎，以及阴道残端剥离过深，而缝合时又过浅，不能将渗血的阴道剥离面严密缝合止血，术后阴道纱布又不能紧密压迫时出现术后渗血、出血;在检查各残端时因为拉钩压迫止血，未发现明显活动性出血，可能会存在创面渗血，导致术后出现盆腔血肿及出血可能。预防措施:①残端缝合。前后腹膜与阴道残端四层一起连续缝合，两侧角部应穿过骶主韧带残端，不留死腔，不易形成血肿，且可防止术后阴道顶脱垂［14］，同时避免残端暴露在盆腔内，可减少术后盆腔粘连及感染的可能。②先将双侧骶主韧带缝合后再缝合阴道残端。③术后常规放置盆腔引流管，阴道填塞纱布24～48 h，压迫止血。术后盆腔出血处理:积极观察盆腔引流量，当引流量＞200 ml/h应当警惕，及早给予止血药物，通常经过处理，出血多在8 h后停止。对出血多而迅速的，应考虑活动性出血，经保守治疗观察无效应及早打开残端止血［15］。本组有10例出现术后出血，除1例因术前给予活血治疗后即手术，没有及时复查凝血功能而发生术后出血、渗血，给予止血并纠正凝血功能后即好转，出血量为600 ml。1例术后出血给予止血药物治疗后出血减少，次日引流量又再次增加，超声检查提示盆腔游离液体＞700 ml并有血凝块，查血常规示血红蛋白67 g/L，考虑盆腔仍有积血，与患者及家属沟通后仍要求保守治疗观察，故给予半卧位，输红细胞及血浆，止血药物后24 h引流管未再见引流液，术后7 d复查超声盆腔血肿大小7 cm×6 cm，给予中药口服活血化瘀治疗，出院1个月随访，超声检查示血肿已经完全吸收，恢复良好。

3.4 术后盆腔感染 造成阴式系列手术盆腔感染的原因是多方面的，首先是患者自身条件决定了感染危险因素增加:①阴道内环境。阴道、宫颈、内源性菌落与宿主的局部和全身免疫机制共同组成了预防感染的重要屏障，发生阴道菌群失调的个体，一旦要经盆腔手术，会使发生感染的概率大大增加，对于术前已检测到有异常阴道菌群的病例，要延长阴道准备的时间［16］。②阴式子宫系列手术本身技术的复杂性是其易发生感染的又一原因。盆腔感染与手术类型和手术时间长短密切相关。经阴道复杂子宫切除或多发肌瘤挖除术手术时间普遍较长，手术难度相对较大，出血量也较多，术后子宫肌壁切口的存在也增加了盆腔感染的风险;手术时间越长，创面暴露时间越长，造成术后切口感染的概率就会越高，术中出血增多，组织血供障碍，直接影响盆腔组织切口的愈合。预防措施:①充分的阴道准备。术前常规行宫颈及阴道分泌物检查，积极治疗宫颈炎及阴道炎。术前2 d，每天用中药大归汤(本院自制)阴道冲洗或安尔碘阴道擦洗，2/d。如有生殖器急性感染，应彻底控制感染后再考虑手术。术前可预防性应用抗生素。②减少组织创伤和出血。手术者必须要有扎实的理论基础和熟练的手术基本功，正确掌握手术适应证，根据术者熟练程度选择手术对象［17］，对初学者宜选择子宫小、阴道松弛及附件正常患者，以减少组织创伤和出血，缩短手术暴露时间。创面止血要彻底，遇活动性出血的小动脉应单独缝扎，手术结束时盆腔常规放置引流管，24 h后拔出。③严格无菌操作。手术过程中医护人员应严格遵循无菌原则默契配合手术。术中用一次性粘贴手术贴膜保护术野，避免血液、体液等分泌物、排泄物污染。④加强术后观察与护理。阴式子宫系列手术后应严密观察体温变化及阴道引流物性状，每日行会阴护理，即使阴道轻微感染也不可忽视，往往可引起盆腔蜂窝组织炎、盆腔脓肿，甚至败血症，因此，及时发现感染征象，可将病情控制于早期阶段。本组670例，无一例发生盆腔感染。

3.5 术后下肢深静脉血栓 手术时间长、术中出血多、术后使用止血药物及活动减少等是术后下肢深静脉血栓形成的危险因素［18-19］。因此术者的手术技巧仍然是其关键因素［20］，手术时间短可以明显减少经阴道手术后这一并发症。本组2例术后发生下肢深静脉血栓者手术时间均较长，其中1例136 min，另 1 例80 min。

综上所述，笔者认为经阴道手术安全、微创，发生并发症均与术者的手术技巧及对盆腔解剖熟练程度有关，因此，术者应熟练掌握盆腔解剖及盆腔手术操作技巧后再进行经阴道手术操作，可以最大限度地避免术中及术后并发症。

［1］ 王虹，宋磊.1270例经阴道全子宫切除术的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23(1):25-27.

［2］ 徐娟，程忠玉，李杰，等.经阴道与经腹全子宫切除术的临床分析［J］.中国优生优育，2014，20(1):21-22.

［3］ 焦鲁霞，温春燕.经阴道子宫切除术1990例并发症临床分析［J］.解放军医学杂志，2007，32(12):1299-1301.

［4］ 叶明，唐家龄.80例大子宫阴式子宫切除的临床分析［J］.实用妇产科杂志，2004，20(5):310-311.

［5］ 杨春桃.妇科阴式手术并发症的临床分析［J］.中外医疗，2011，30(17):59，61.

［6］ 王丹波，焦伊胜，穆庆，等.非脱垂子宫阴式切除术临床应用价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(6):456-458.

［7］ 黄荣.妇科阴式手术并发症的临床治疗探讨［J］.中外医疗，2011，30(6):76-77.

［8］ 李丽.非脱垂子宫阴式切除术临床研究［J］.河北联合大学学报:医学版，2014(2):145-147.

［9］ 李雪莲.改良非脱垂子宫经阴道全切除术98例临床效果观察［J］.重庆医学，2014，7(20):2685-2686.

［10］刘昌伟，李晋，朱睿，等.阴式全子宫切除术腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉的比较［J］.医学综述，2014，20(4):756-757.

［11］赵琛，彭华杰.腰硬联合麻醉用于阴式子宫全切术的临床研究［J］.中国当代医药，2014，21(8):104-105，108.

［12］王兴旺.经阴道手术并发症39例临床分析［J］.中国药物与临床，2012，12(10):1339-1340.

［13］周丹，孟庆伟，崔颖，等.非脱垂良性病变大子宫行改良阴式全切术的临床评价［J］.中国临床医生，2014(1):32-33，36.

［14］尹红，王仲奇，张娟，等.改良阴式子宫切除术120例临床分析［J］.当代医学，2009，15(22):57-58.

［15］罗惠瑛，宋科鹰.阴式子宫切除术并发症分析［J］.现代医药卫生，2013，29(19):2953-2954.

［16］王福玲，聂树霞，郭新华，等.非脱垂子宫经阴道手术350例并发症分析［J］.中国综合临床，2007，23(11):1031-1033.

［17］唐淑琼.非脱垂阴式子宫切除术效果评价及注意事项探讨［J］.当代医学，2009，15(30):50-51.

［18］丁树习，孙红.子宫切除术后并发症的探讨［J］.中国实用医药，2011，6(13):140-142.

［19］侯芝芝，刘宽荣.子宫切除围术期并发症的处理［J］.临床医药实践，2014(2):106-108.

［20］徐奉玉，宋静.改良阴式子宫切除术230例临床分析［J］.现代妇产科进展，2009，18(11):874-875.