补气活血利水方联合腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水45例

李绍祥，熊锦华，曹建彪，范公忍，姜胜莹，刘科霞

腹水是肝硬化失代偿期严重的并发症之一，肝硬化失代偿期并发腹水患者3年的生存率＜50%［1］，约10%最终发展为顽固性腹水，提示已至肝病晚期，患者大部分死于该期，故顽固性腹水的治疗至关重要［2-3］。自体腹水超滤浓缩腹腔内回输(以下简称腹水浓缩回输)是治疗肝硬化顽固性腹水的一种有效方法。北京军区总医院全军肝病治疗中心于2013年1—11月采用补气活血利水方联合腹水浓缩回输治疗45例肝硬化顽固性腹水，取得了较好的近期效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准:①确诊为肝硬化腹水患者。②经限制水钠摄入和应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少，腹水＞3个月。③血钠＜130 mmol/L，肾小球过滤率＜125 ml/min。排除标准:急性上消化道出血、肝性脑病、心血管等严重疾病，严重腹腔感染患者，合并恶性肿瘤患者，近2周内服用过中药汤剂，不能完成治疗者。

1.2 临床资料 本组90例，按治疗方法分为观察组和对照组各45例，观察组男34例，女11例;平均年龄50.2岁;平均病程7.2个月;腹水性质:漏出液22例，渗出液23例。对照组男36例，女9例;平均年龄48.9岁;平均病程6.6个月;腹水性质:漏出液26例，渗出液19例。两组性别、年龄、病程、腹水性质等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 两组均给予常规治疗和腹水浓缩回输，观察组在此基础上加用补气活血利水方药，服用2周。治疗开始后6周为观察时间点。

1.3.1 腹水浓缩回输:采用FSCLZLY-B型腹水超滤治疗仪(北京军区总医院全军肝病治疗中心自行研制，专利号:99213523.0)。按腹腔穿刺常规操作，将腹水自左下腹引入动脉导管内，以正压泵控制腹水流速为150～250 ml/min，腹水通过滤过器时在负压泵作用下使水及中、小分子等物质滤出，浓缩后的腹水经静脉导管自患者右上腹回输入腹腔。全过程为密闭式无菌操作，一次性将腹水清除，至不能引流出腹水为止，治疗后腹部双侧穿刺点用腹带加压包扎。一次治疗时间1.5～3 h，1或2周治疗1次。

1.3.2 补气活血利水基本方:生黄芪30 g，党参20 g，生白术20 g，丹参30 g，桃仁10 g，泽兰10 g，水红花子 10 g，茯苓 20 g，猪苓 15 g，泽泻15 g，车前子(包)20 g，水煎口服，每天1剂。转氨酶升高18例，加用鸡骨草30 g，垂盆草30 g;胆红素升高13例，加用茵陈20 g，炒栀子10 g，大黄6 g。

1.4 观察指标 观察两组临床疗效，肝、肾功能变化情况;应用免疫速率散射比浊法(BECKMAN GOULTER公司仪器)检测治疗前后腹水中IgG、IgM、IgA含量;T细胞亚群测定采用EPICSXI型流式细胞仪(GOULTER公司)，荧光标记单克隆抗体CD3+、CD4+及 CD8+购自 BECKMAN GOULTER公司;不良反应发生情况。

1.5 疗效判定标准 显效:患者腹胀消失或轻微，尿量增加至1000 ml/d以上，双下肢水肿消失，或少量腹水持续时间＞1个月。有效:腹胀明显减轻、尿量增加，腹水在治疗后2周逐渐增多。无效:1周后腹水又恢复到治疗前水平［4］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组肝硬化顽固性腹水临床疗效(例)

2.2 肝肾功能 治疗后两组肝肾功能均较治疗前明显改善，且观察组肝功能优于对照组(P＜0.05)，但两组肾功能比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组肝硬化顽固性腹水治疗前后肝肾功能变化(x±s)

2.3 体液免疫学指标 治疗后两组腹水中IgG、IgM、IgA及补体C3水平均较治疗前明显升高，且观察组较对照组升高更明显(P＜0.05)，见表3。

2.4 细胞免疫学指标 治疗后两组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前均增加，CD8+较治疗前下降(P＜0.05);治疗后观察组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较对照组升高更明显，CD8+下降也明显(P＜0.05)，见表4。

2.5 不良反应 两组主要不良反应为发热、肝性脑病、血压下降，观察组分别为9、5、8例，对照组分别为13、7、11例，均给予相应处理后好转。观察组不良反应发生率为48.9%低于对照组的68.9%，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组肝硬化顽固性腹水治疗前后体液免疫学指标(x±s)

表4 两组肝硬化顽固性腹水治疗前后细胞免疫学指标变化(x±s)

3 讨论

腹水浓缩回输能够在短期内缓解症状，解决压迫症状及减少蛋白丢失［5-6］，但不能解除腹水发生的根本原因，所以远期疗效欠佳。本研究所用补气活血利水方中的黄芪、党参、白术通过补益气血促进肝脏合成功能，增加白蛋白生成［7］;丹参、桃仁、泽兰、水红花子活血化瘀，抑制肝纤维化，可改善肝脏微循环，降低门脉压力;茯苓、猪苓、泽泻、车前子有利水之功，通过利尿减少腹水;泽兰、水红花子除活血化瘀尚有利水之效，以上药物针对肝硬化腹水气虚、瘀血、水饮互结的病机，通过补气活血利水多个环节，可有效减缓腹水复发速度，在较长时间发挥作用。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，两组治疗后肝肾功能与治疗前比较均改善，且观察组肝功能改善情况优于对照组。提示在改善症状、体征和肝功能方面，腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水有效，但加用补气活血利水方治疗效果更佳。本研究结果还显示，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示补气活血利水方安全性可靠。

腹水浓缩器既有腹膜的透析功能，也有肾小球的滤过功能，其主要是截留蛋白，毕竟肝硬化顽固性腹水的原发因素是肝病，肾功能受影响是继发的，也较轻微，一旦腹压迅速降低，解除了腹水对肾脏血管的压迫，加上肝功能改善，轻微受影响的肾功能也随之改善，这可能是两组在改善肝功能方面有差异，但在改善肾功能方面并无差异的原因。

从现代医学来讲，肝硬化顽固性腹水患者的体液免疫与细胞免疫功能均发生紊乱，CD4+和CD8+的变化可以用来有效评价晚期肿瘤患者的免疫状态［8］，CD4辅助性 T细胞，特别是 Th1和 Th2细胞能够反映机体的免疫功能状态［9］。有研究报道，补气活血利水方中的黄芪对正常小鼠的细胞免疫、体液免疫及巨噬细胞功能均有明显增强作用［10］，能够提高免疫功能低下小鼠CD4+水平，抑制 CD8+T 表达，升高 CD4+/CD8+ 比值［11-12］;党参、生白术、茯苓可增强T淋巴细胞活性及升高IgM水平。本研究结果显示，两组治疗后腹水中IgG、IgM、IgA及补体C3含量均高于治疗前，且观察组治疗后升高更显著;治疗后两组 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前上升，CD8+较治疗前下降。提示腹水浓缩回输治疗后患者体液免疫功能得到了恢复，降低了自发性腹膜炎发生的概率［13-14］，且能较好的改善患者的细胞免疫功能，加用中药补气活血利水方后具有协同增效作用。

综上所述，补气活血利水方结合腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水，具有改善临床症状和体征，提高患者免疫功能的作用，且安全性较高，但能否显著改善患者生活质量、延长生存时间，还有待进行多中心、大样本随机对照研究来进一步验证。

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