糖耐量筛查对空腹血糖正常肝硬化的诊断价值

熊锦华，李绍祥，曹建彪，范公忍，陈力强

肝脏是糖代谢重要器官，对维持血糖稳定起重要作用，空腹时肝脏通过糖原分解和肝脏糖异生作用释放葡萄糖［1］。肝硬化后常伴糖代谢异常，表现为对糖不耐受，但部分肝硬化患者空腹血糖正常［2］。本研究通过观察口服葡萄糖耐量试验后不同时点血糖和胰岛素的变化，分析糖耐量在空腹血糖正常肝硬化患者中的临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月—2013年12月北京军区总医院全军肝病治疗中心就诊的空腹血糖正常肝硬化312例为观察组，男166例，女146例;年龄(46.12±4.08)岁;根据病史、临床表现、肝功能检查、B超、CT等确诊。排除标准:空腹血糖异常肝硬化者;有糖尿病家族史者;除肝脏外其他器官病变者。选取同期门诊体检的健康人312例为对照组，男165例，女147例;年龄(45.78±4.21)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 检测方法 所有患者抽取清晨空腹肘静脉血5 ml，于含抗凝剂的试管中，以10 cm的离心半径，1500 r/min离心15 min，分离血浆，-20℃保存，进行常规肝功能检查和糖耐量试验。抽血后5 min内口服75 g葡萄糖，服糖后的30 min、1、2 h各测血糖1次，以测定血糖的时间为横坐标，血糖浓度为纵坐标，绘制糖耐量曲线，同时采用化学发光法测定胰岛素释放水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验或方差分析，两两比较采用LSD，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 口服葡萄糖耐量试验结果 观察组糖耐量异常256例(81.09%)。两组空腹血糖比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组在口服葡萄糖30 min、1、2 h血糖均高于空腹血糖和对照组同时点血糖(P＜0.05)，但观察组口服葡萄糖后各时点血糖比较差异无统计学意义，且无交互作用(P＞0.05)。对照组口服葡萄糖30 min、1 h后血糖高于空腹血糖(P＜0.05)，但两时点血糖比较差异无统计学意义(P＞0.05);对照组口服葡萄糖2 h后血糖恢复正常水平，与空腹血糖比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且各时点间血糖值无交互作用(P＞0.05)。见表1。

2.2 胰岛素释放反应 观察组空腹及口服葡萄糖30 min、1、2 h后胰岛素水平高于对照组(P＜0.05)。两组口服葡萄糖30 min、1 h后胰岛素水平高于空腹胰岛素水平(P＜0.05);观察组口服后2 h胰岛素水平仍处于高水平，与空腹胰岛素水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组口服2 h后胰岛素水平恢复至正常水平，与空腹胰岛素水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组口服葡萄糖后各时点胰岛素水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但无交互作用(P＞0.05)。观察组胰岛素释放高峰在口服葡萄糖2 h时，对照组高峰在30 min，观察组高峰较对照组延迟。见表2。

2.3 观察组不同肝功能分级糖耐量试验与胰岛素水平 根据Child-pugh分级标准进行分级。Childpugh分级B、C级口服葡萄糖后30 min、1、2 h血糖均高于A级，且C级高于B级(P＜0.05);Childpugh分级B、C级空腹、口服葡萄糖后30 min、1、2 h胰岛素水平均高于A级，且C级高于 B级(P＜0.05)。见表3。

表1 两组口服葡萄糖耐量试验不同时点血糖比较(x ± s，mmol/L)

表2 两组口服葡萄糖耐量试验不同时点胰岛素水平比较(x±s，μU/ml)

表3 观察组不同Child-pugh分级口服葡萄糖耐量试验不同时点血糖和胰岛素水平(x±s)

3 讨论

正常情况下，55% ～60%吸收入血的葡萄糖被肝脏合成糖原，并贮藏在肝脏，或转化成甘油三酯和脂肪酸，小部分被肝脏自身氧化和酵解［3-5］。肝硬化患者由于残存的肝细胞功能团减少，葡萄糖合成糖原的限速酶、合成脂肪和甘油三酯的酶活性降低，使肝脏利用葡萄糖合成糖原、脂肪酸和甘油三酯能力降低［6］，表现出对糖的不耐受，因此肝硬化患者常有糖耐量降低，10% ～20%可发生肝源性糖尿病［7］，其不同于原发性糖尿病。原发性糖尿病因多种因素综合作用导致胰岛素β细胞功能衰减，胰岛素分泌不足出现高血糖。有研究报道，伴有2型糖尿病肝硬化患者细胞因子水平失衡，血清白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平高于非糖尿病组，IL-10水平低于非糖尿病组［8］，可触发细胞因子网络的级联反应并与其他炎性介质共同作用，促进了自发性细菌性腹膜炎的进程［9］。而肝源性糖尿病是由于肝功能下降，导致肝脏对糖原合成、储存、分解等代谢过程发生紊乱而出现血糖异常［9-11］，其主要特点是空腹血糖正常，餐后高血糖，且因肝硬化患者存在胰岛素抵抗，降低了肝脏等胰岛素依赖性器官或组织利用葡萄糖的能力，也使患者对糖不耐受［4-7，11］。本研究结果显示，观察组糖耐量异常率为81.09%，高于文献报道的 63%［5］和 77%［10］，口服葡萄糖后30 min、1、2 h观察组血糖高于对照组。

有研究认为，肝硬化患者糖耐量异常可能与胰岛素抵抗有关［10，12-13］。肝硬化患者一般以骨骼肌、脂肪组织等的外周组织胰岛素抵抗为主，而肝硬化时肝功能降低，门体静脉分流可造成肝脏内胰岛素受体减少、生理效应降低，也可发生肝脏胰岛素抵抗［11-14］。另有研究发现，引发肝硬化的肝炎病毒、乙醇等也可降低胰岛素分泌功能［6-7，10］。本研究结果显示，观察组空腹和口服葡萄糖30 min、1、2 h后胰岛素水平均高于对照组，提示空腹血糖正常的肝硬化患者可能存在高胰岛素血症，在糖耐量异常存在的同时，胰岛素敏感性可能下降，这是引起胰岛素抵抗的主要原因［15］。本研究结果还显示，观察组胰岛素释放高峰较对照组延迟，说明口服的葡萄糖刺激胰岛细胞，特别是分泌胰岛素、调节血糖的胰岛β细胞过程减慢，提示肝硬化患者可能存在胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对或相对不足［16］。

Child-pugh分级标准是一种临床常用的评估肝硬化患者的肝脏储备功能指标，其可根据不同肝脏损害严重程度分为 A、B、C级［17］。本研究结果显示，观察组不同Child-pugh分级患者口服葡萄糖后30 min、1、2 h 血糖和空腹、口服葡萄糖后 30 min、1、2 h胰岛素水平从A级到C级逐渐增高，提示肝硬化患者对糖负荷的处理能力与肝脏功能有关，因此糖耐量异常率随病情严重程度的增加而增高。

综上所述，空腹血糖正常的肝硬化患者常出现糖耐量异常，其可间接反映肝脏功能状况，临床可将其作为诊断肝硬化的辅助指标。

［1］ 孙斌，徐光辉.肝硬化患者糖代谢、血清胰岛素及胰高血糖素的变化［J］.同济大学学报:医学版，2010，31(5):79-81.

［2］ 吕明磊，刘琴，程文芳，等.乙型肝炎肝硬化伴糖代谢异常患者胰岛β细胞功能特点分析［J］.基层医学论坛，2013(19):2466-2467.

［3］ 张东兰，郑翠玲，王淑香，等.乙型肝炎肝硬化患者继发糖代谢紊乱的相关因素分析［J］.中国基层医药，2012，19(17):2575-2576.

［4］ 孟蔚，高汇波，张东兰，等.肝硬化患者糖代谢异常与乙型肝炎病毒免疫指标相关性分析［J］.中国基层医药，2012，19(11):1648-1649.

［5］ 张国柄.乙型肝炎后肝硬化伴发糖代谢异常临床分析［J］.基层医学论坛，2013(31):4147-4148.

［6］ 张淑娥.乙型肝炎后肝硬化并糖代谢异常临床分析［J］.中国实用医药，2013，8(29):44-45.

［7］ 惠威，徐斌，郭新会，等.乙型肝炎病毒相关的肝源性糖尿病糖代谢异常的临床分析［J］.临床肝胆病杂志，2012，28(7):538-541.

［8］ 陈杰，张玉林，张宏伟，等.2型糖尿病对肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者血清细胞因子水平的影响［J］.解放军医药杂志，2014，26(1):43-45.

［9］ Bonnel A R，Bunchorntavakul C，Reddy K R.Immune dysfunction and infections in patients with cirrhosis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(9):727-738.

［10］马洪德.126例乙型肝炎后肝硬化伴发糖代谢异常临床分析［J］.中国实用医药，2012，7(21):66-67.

［11］宋书宁，王广山，张海燕，等.肝硬化患者糖代谢及胰岛素分泌变化分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(11):1923.

［12］谢劲松，王坚，孙薇薇，等.肝病患者血糖异常水平对病情预后的临床分析［J］.中国生化药物杂志，2010，31(4):274-276.

［13］段小凯，秦贵军.肝性糖尿病相关因素临床分析［J］.中国实用医药，2012，7(24):148-150.

［14］Shirai S，Sato M，Suwa K，et al.Single photon emission computed tomography-based three-dimensional conformal radiotherapy forhepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，73(3):824-831.

［15］ Ahn CY，Bae SK，Jung Y S，et al.Pharmacokinetic parameters of chlorzoxazone and its main metabolite，6-hydroxychlorzoxazone，after intravenous and oral administration of chlorzoxazone to liver cirrhotic rats with diabetes mellitus［J］.Drug Metab Dispos，2008，36(7):1233-1241.

［16］ Tulloch L，Rukin N J，Creamer J.Diabetes and a large liver［J］.Lancet，2007，370(9591):1006.

［17］曹建彪，王伟芳.规范评估肝脏疾病科学指导临床诊疗［J］.北京医学，2014(3):161-162.