集束化治疗措施在预防危重患者深静脉血栓形成中的应用研究

张玉清 刘建锋 马京华 韩秀菊 刘敏 韩桂秀 朱桂军

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是临床常见疾病，危重症患者由于本身疾病的复杂性，发生率明显高于其他人群［1］。危重症患者一旦并发DVT，将增加住院天数，延长康复时间，可导致下肢功能部分或完全丧失。同时下肢血栓脱落后可发生肺栓塞，严重者危及生命。因此，对于危重症患者而言，如何预防DVT的发生至关重要。近年来各种研究在预防DVT方面取得了一些疗效，但DVT病因复杂，而危重症患者在DVT的预防和治疗等方面也有着明显的特殊性，单一措施的应用效果并不显著［2］。集束化治疗(bundles of care)是指跟某种疾病过程相关的包含多个元素的一组干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，而且它们的共同实施比单独执行具有更优的效果。因此，根据最新的循证医学证据，我科室制定了适合基层医院推广的集束化治疗措施，本研究将集束化治疗措施用于预防危重症患者深静脉血栓的发生，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2014年6月在我院ICU住院的患者209例，所有符合病例随机分为试验组(n=106)，对照组(n=103)，2组患者在平均年龄、性别分布、病因构成、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①符合2006年《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》ICU的收治范围;②住ICU时间≥5 d;③意识清楚，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥10分。

1.2.2 排除标准:①入科24 h内经多普勒超声证实已发生下肢DVT的;②充血性心力衰竭急性期(心功能Ⅳ级);③恶性肿瘤及既往有静脉栓塞病史的患者。

表1 2组患者一般情况比较

1.3 方法 所有患者根据相关疾病进行常规治疗和监护，对照组根据医嘱给与双下肢气压治疗和或低分子肝素日1～2次/d进行DVT的预防，试验组在此基础上，采用集束化治疗措施，具体如下:(1)指导或帮助患者完成2次/d踝关节主动运动，足背伸曲上下范围＞60°并在最大位置保持5 s，每侧肢体活动50次。(2)每天分2次进行双下肢间歇充气治疗，镇静及活动受限的患者每8小时1次，15～20 min/次。(3)下肢摇高15°～20°，并注意充分保暖。(4)选择颈内或锁骨下静脉置管，加强深静脉置管的护理，避免下肢静脉穿刺。(5)低分子肝素皮下注射1次，严格掌握其用量及方法。

1.4 观察指标 赛科希德SA-6000自动血流变测试仪，西门子S2000多普勒彩色超声仪，韩国POWER -Q6000气压治疗仪，菲利普心电监护仪。(1)监测入科时及转科前的血黏度。(2)于患者入科12 h内、入科5 d、转科前分别检查下肢静脉血管超声，记录血流速及血栓形成情况。(3)记录试验组患者进行干预措施(1)和(2)前、后(30 min)的心率、血压(平均动脉压)。(4)所有患者于转科前完成舒适度及满意度的调查:参照美国国立卫生研究所制订的视觉模拟评分法评定舒适度:0～2表示舒适，3～5表示轻度不适，6～8表示中度不适，9～10表示重度不适;满意度调查表自行设计，分为非常满意、满意、不满意、非常不满意四个选项。(5)比较2组患者的ICU住院日、DVT的发生率、转出ICU及痊愈出院的比例。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血液流变学比较 2组患者入科时全血黏度指标均衡，给予不同的干预措施后，转科前监测出现差异，试验组的全血高切黏度和低切黏度均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者血液流变学的指标变化的比较mPa·s，±s

表2 2组患者血液流变学的指标变化的比较mPa·s，±s

组别 全血高切黏度入科时 转科前全血低切黏度入科时 转科前试验组(n=106)4.1±0.7 3.9±0.8 10.4±1.2 9.7±2.2对照组(n=103) 4.1±0.7 4.2±1.0 9.9±2.4 9.1±1.9 t值0.51 2.11 1.90 2.09 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2组下肢静脉血流速度比较 入科时(12 h内)行双下肢静脉多普勒超声检查，入选病例均无DVT发生及既往栓塞病史，并分别监测入科时及入科5 d后患者下肢静脉的血流速，入科时2组差异无统计学意义，入科5 d后不但试验组患者下肢静脉血流速高于对照组(P＜0.05)，同时与入科时相比也有增高(P＜0.05)，而对照组前后比较无明显变化(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者下肢静脉血流速度比较cm/s，±s

表3 2组患者下肢静脉血流速度比较cm/s，±s

组别 入科时 入科5 d t值 P值试验组(n=106)19±5 21±4 2.61 ＜0.05对照组(n=103) 18±5 19±6 1.75 ＞0.05 t值1.83 2.35 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 试验组血压、心率变化 观察试验组进行主动及被动运动前后的心率、血压(平均动脉压)，运动后有增高的趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 试验组护理前后血压、心率比较n=106，±s

表4 试验组护理前后血压、心率比较n=106，±s

项目 运动前 运动后 t值 P值心率(次/min)79±24 84±18 1.89 ＞0.05平均压(mm Hg)83±16 86±14 1.92 ＞0.05

2.4 2组舒适度和满意度比较，试验组ICU期间的舒适度及满意度均高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 2组患者的舒适度及满意度比较例(%)

2.5 2组疗效评价 试验组患者平均住ICU日低于对照组，患者转出ICU的比例数及痊愈出院率均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 2组治疗效果评估指标比较 例(%)

3 讨论

3.1 本研究发现采取集束化治疗措施的试验组患者的全血高切黏度指标和低切黏度均低于对照组(P＜0.05);入科5 d时试验组患者下肢静脉血流速高于对照组，与入科时相比也有增高(P＜0.05);试验组患者平均住ICU时间、DVT的发生率低于对照组，而转出ICU及痊愈出院的比例均高于对照组(P＜0.05)。说明本研究中采用的集束化治疗措施可改善血流变学指标，促进下肢静脉循环，从而减少DVT的发生，显著缩短了 ICU滞留时间，提升转出 ICU的比例和治愈率。

本次研究中采用的集束化治疗措施根据危重症患者的病理生理特点［3，4］，参照指南及循证医学证据，针对发生DVT三大主要因素［5］:血液高凝状态、血流缓慢、血管内皮损伤，做到有的放矢的预防。原因分析如下:(1)踝关节主动运动可促使小腿三头肌与胫腓肌群收缩，促进下肢的血液回流［6］;(2)气压治疗仪促进新陈代谢，保持肢体体温，通过不同阶梯差的挤压作用，使下肢血流序贯加速，减少凝血因子黏附，聚集，防止血栓形成;(3)双下肢抬高，利于下肢静脉回流［7］，减少血管收缩，改善肢体局部温度变化带来的血流缓慢;(4)规避对下肢静脉的直接损伤，保护静脉内皮［8］;(5)低分子肝素抗凝活性强，对凝血系统的影响较小，效果确切、安全［9］。

3.2 本研究同时发现，对试验组患者进行集束化治疗措施(1)和(2)后(30 min)的心率、血压有增高的趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05);试验组患者对舒适度及满意度的评价均高于对照组，(P＜0.05)。说明采取集束化治疗措施后对试验组患者的心率、血压的改变不显著，患者机体的生理状态未出现明显的不利波动，相反试验组患者在心理上表现出更积极地依从性，对整个治疗过程有更高的评价和满意度，符合集束化治疗措施旨在为患者提供更优质的医疗护理服务的理念［10］。

出现以上结果考虑与以下因素有关:(1)ICU病房特殊的环境要求，患者易产生各种心理及躯体不适［11］，而采用集束化治疗促使医护人员有目的性的关注和沟通，能尽早消除患者的孤独和陌生感;(2)指导和鼓励患者进行主动运动踝关节有助于疏导心理压力，缓解患者的恐慌和无助，增强其战胜疾病的信心; (3)集束化治疗措施从运动、保温、体位各个层面促进下肢静脉的血液循环，改善了血液淤滞，保持肢体处于放松的相对舒适状态;(4)规避下肢的穿刺置管，输液管路对体位的要求少，患者的主动活动空间更宽松，也减少了肢体暴露等不良因素的刺激;(5)采取有计划的治疗措施，随时向患者展示专业和技术特点，增强了患者对医护人员的信任感和自我安全感。

综上所述，本研究证实采取集束化治疗措施可以改善患者血流变指标，提升下肢静脉血流速，减少DVT的发生，显著缩短ICU滞留时间，提高转出ICU及痊愈出院的比例;同时还发现，通过以指导患者踝关节主动运动为主的一系列集束化措施，对危重患者的生理状态稳定无明显不利的影响，患者主动依从性高，使各项措施发挥最大的效能，淡化身体的疼痛和不适，表现出更高的舒适度和满意度，从身心两方面促进患者得到更优质的医疗救护，说明集束化治疗措施应用于危重症患者预防深静脉血栓形成是科学的、有效的，与传统的被动预防措施相比具有针对性和目的性，预见和强化了危重症患者的医疗安全意识，可显著预防DVT，控制致死性肺栓塞的发生，尽快控制住病情，保证更多患者渡过疾病危重期，提高救治成功率，促进危重症专科的救治水平和医疗质量的不断进步。

1 Muscedere JG，Roberts L，Trpkovski J，et al.The inci-dence and prophylaxis of venous thrombo embolism in acommunity intensive care unit. Chest，2004，126:876S.

2 中华医学会重症医学分会.ICU病人深静脉血栓形成预防指南.中国实用外科杂志，2009，29:794.

3 何松彬，邓莺，廖冬梅.ICU患者深静脉血栓形成原因分析.河北医药，2013，35:1841.

4 赵晶，罗爱任.麻醉与围手术期体温调节.中华现代临床医学杂志，2006，1:887-888.

5 Cook D，Meade M，Guyatt G，et al.Clinically important deep veinthrombosis in the intensive care unit:a survey of intensivists.Crit Care，2004，8:145-152.

6 汤慧红，钱亿超.集束化护理及其理念在CCU的应用现状.护理实践与研究，2013，10:112.

7 许凤莲，叶兰芬.早期康复护理干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响.吉林医学，2013，34:163.

8 张玉清，高洁，刘建锋.危重症患者发生深静脉血栓的风险评估及护理对策.河北医药，2009，31:2027-2028.

9 刘爱民.低分子肝素在射频消融术后预防下肢静脉血栓中的应用观察.河北医药，2013，35:1369.

10 HaradenC.Whatis a bundle2006http://www.ihi.org/IHI/Topics/Critical-Care/IntensiveCare./ImprovementStories/WhatIs aBundle.Htm.

11 喻小芩.心理干预对ICU危重症患者焦虑的影响.现代医药卫生，2011，27:3274.