剖宫产切口疤痕妊娠经阴道手术临床分析

曹京敏 韩映雪

随着有剖宫产史患者的增多，剖宫产切口疤痕妊娠已成为妇产科常见病，传统的开腹手术创伤大，腹腔镜手术费用高且操作难度大。选择2011年1月至2014年12月在宁晋县妇幼保健院住院的剖宫产切口疤痕妊娠患者32例，施行阴式剖宫产切口病灶切除术，并与同期施行开腹剖宫产切口病灶切除术的13患者进行对比，探讨经阴道手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的可行性、优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2014年12月在宁晋县妇幼保健院彩超诊断剖宫产切口瘢痕妊娠患者45例(阴式组)，其中32例施行阴式剖宫产切口病灶切除术，并与同期施行开腹剖宫产切口病灶切除术的13患者(开腹组)进行对比，患者年龄25～38岁。术前常规查体，排除阴道畸形、下生殖道感染等手术禁忌证。术后保留尿管24 h，静滴抗生素2～3 d，术后30 d常规彩超复查子宫。

1.2 剖宫产切口瘢痕妊娠的定义 剖宫产切口瘢痕妊娠是指曾经有剖宫产手术史的育龄妇女再次怀孕后，孕卵、胚胎或绒毛种植于前次剖宫产切口瘢痕处。是一种极为少见的异位妊娠。近年，剖宫产手术率不断升高，剖宫产切口瘢痕妊娠的发生率也呈上升趋势。

1.3 临床表现 剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床表现常常因孕卵的着床位置、种植的深浅、出血量的多少及出血时间的长短而不同。

1.4 临床症状 (1)早孕反应，与正常怀孕无差别; (2)患者均具有明显停经史，停经时间在42～70 d; (3)阴道出血点滴状不规则阴道出血是多数患者就诊时的主要症状。

1.5 辅助检查 超声检查是确定剖宫产术后切口妊娠既简单又可靠的方法。经腹部超声检查或经阴道超声检查有利于查明孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕和膀胱的关系。经腹部和经阴道超声联合检查利于全面掌握病情。

1.6 定期随访 (1)所有出院患者应定期接受访视，行腹部超声和血清HCG检查，直到血清HCG恢复正常水平;(2)有怀孕要求的育龄女性，告诉其再次怀孕有发生切口瘢痕妊娠的可能。如果到怀孕晚期，增加了胎盘植入、子宫破裂的风险;(3)无需再次怀孕的女性，应选择合适的避孕措施。

1.7 手术方法

1.7.1 研究组:①患者采用椎管内麻醉，以膀胱截石位仰卧于手术台上，以碘伏原液消毒阴道外阴皮肤，两侧至大腿上2/3、下至臀部与手术床接触部位，上至腹部平脐处，铺无菌巾单，导尿后、向膀胱内注入亚甲蓝液20 ml。②阴道拉钩拉开阴道前壁，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇，下拉宫颈，暴露前穹窿，在前穹窿顶端黏膜下注射肾上腺素0.5 mg+0.9%氯化钠溶液100 ml或缩宫素盐水，靠水压分离膀胱宫颈间隙［1，2］。③在前穹窿阴道宫颈交界处电刀绕宫颈切开阴道黏膜。④弯剪紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，边分离边观察膀胱肌层，发现膀胱肌层变薄甚至透出蓝色及时改变分离方向，以免穿透膀胱，如损伤肌层，黏膜完整，可用细丝线荷包缝合膀胱肌层加固。如膀胱破裂，露出蓝色液体，则用5-0可吸收线连续缝合黏膜，然后再荷包缝合肌层两次加固，并保留尿管7～10 d。暴露出剖宫产切口妊娠病灶后，再向上分离至子宫膀胱反折腹膜，如病灶巨膀胱反折太近，可打开反折腹膜，然后沿病灶最薄处横行切开，吸引器吸出胚胎组织，修剪切缘，完全清除病灶，吸引器吸引宫腔1周以切除宫腔蜕膜组织。以2-0可吸收线连续缝合切口。⑤如切口瘢痕处肌层菲薄，甚至穿透宫壁波及膀胱，可从宫口植入宫颈扩张器，小心靠宫颈锐性分离，可将少许宫壁和胚胎组织暂时留在膀胱上，先清除子宫下段病灶，修剪周围组织，缝合宫壁。最后再轻轻剪除膀胱壁上的残余胚胎，并细丝线缝扎止血。⑥查无渗血，可吸收线连续缝合前穹窿黏膜。阴道填塞碘伏纱布一块，术后24 h和导尿管一并取出。

1.7.2 开腹组采用常规方法经腹施行。

1.8 观察指标 观察2组患者手术时间、出血量、术后排气时间、术后发热病率、住院时间和并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组手术情况对照 阴式组患者均成功手术，无1例中转开腹，阴式组和开腹组各有1例膀胱损伤，阴式组单纯膀胱肌层损伤，术中发现膀胱肌层变薄，隐隐可见蓝色，即以5-0可吸收线荷包缝合肌层加固，开腹组有1例因前次横口剖宫产切口肌层与膀胱黏连，且膀胱被被上吊的位置很高，在打开腹膜时，误切入膀胱，即以5-0可吸收线连续缝合膀胱黏膜后再褥式缝合膀胱肌层加固两次，术后保留尿管7 d后痊愈。阴式组术后5 h有1例发生前穹隆切口出血，经阴道填塞纱布压迫24 h血止。

2.2 2组术中出血量、手术并发症发生率及术后月经复潮时间 2组进行对比，术中出血量、手术并发症发生率及术后月经复潮时间差异无统计学意义(P＞0.05)。研究2组手术时间、术后排气时间、住院时间研究组明显短于对照组，止痛药的应用明显少于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组观察指标比较±s

表1 2组观察指标比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 手术出血量(ml)并发症发生率(%)术后月经来潮时间(d)手术时间(min)术后排气时间(h)住院时间(d)止痛药使用(%)阴式组(n=45) 86±14 7.6 32±4 45±11* 23±8* 2.9±0.5* 7.6*开腹组(n=13) 87±15 7.8 32±4 58±26 32±7 7.8±2.3 46.2

3 讨论

3.1 经阴道手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的可行性子宫下段剖宫产切口位于子宫下段，膀胱反折腹膜下方，当受精卵着床于此处时，切口瘢痕处子宫内膜因手术损伤而发育不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良使绒毛组织向菲薄的肌层深深植入，导致出血或破裂。打开阴道前穹隆，分离子宫膀胱间隙可直接达到子宫下段切口瘢痕，较开腹或腹腔镜手术更容易暴露手术部位。通过膀胱注射亚甲蓝可指示分离方向，直视下锐性分离膀胱间隙可有效避免损伤膀胱减少并发症的发生，即使发生膀胱损伤，经阴道进行修补较经腹进行更容易暴露术野，操作也更方便，因此子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠选择经阴道手术更简单、更安全。

3.2 经阴道手术治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的优点(1)经阴道进行剖宫产切口瘢痕妊娠手术，因操作不涉及腹部伤口，避免了开腹或腹腔镜手术时因腹部伤口与大网膜、肠管等腹腔脏器发生粘连导致的腹腔脏器损伤。也不存在腹部伤口愈合不良的问题，且减少了一次腹部手术史，不增加患者再次剖宫产手术的难度。(2)经阴道手术，腹部无伤口、恢复快、住院时间短、且不使用特殊器械、因此也能明显降低住院费用［1］［4］。(3)不进入腹腔，避免了腹腔脏器干扰，可有效避免腹腔感染和粘连的发生，不增加再次腹腔手术的难度。(4)经阴道前穹窿进行病灶切除，更接近手术部位，操作更方便。(5)经阴道手术，不涉及上次手术伤口，避免了腹部疤痕的切开分离和腹部的缝合，能有效缩短手术时间。

3.3 有剖宫产史子宫经阴道切除术的技巧及难点处理 (1)膀胱注射亚甲蓝，术中发现膀胱肌层变薄，隐隐透过蓝色，及时改变分离方向，并荷包缝合修补膀胱壁，术后保留尿管7～10 d。(2)切开阴道黏膜后，小心用钝头弯剪向上锐性分离膀胱宫颈间隙，分离过程中，注意观察膀胱肌层与宫颈的区别，膀胱肌肉颜色较红，质软有弹性，宫颈质地韧且颜色较浅［5］。紧贴宫颈分离，可避免伤及膀胱。(3)如切口瘢痕处肌层菲薄，甚至穿透宫壁波及膀胱，可从宫口植入宫颈扩张器，小心靠宫颈锐性分离，可将少许宫壁和胚胎组织暂时留在膀胱上，先清除子宫下段病灶，修剪周围组织，缝合宫壁。最后再轻轻剪除膀胱壁上的残余胚胎，并细丝线缝扎止血。如术中发现膀胱宫颈间隙有大量迂曲血管，分离时大量出血，应考虑到胎盘组织可能已穿透膀胱，应暂时以纱布压迫止血，同时作好输血准备，及时转开腹手术，必要时请泌尿科会诊，作部分膀胱切除、修补。

1 谢庆煌.经阴道子宫手术技巧.实用妇产科杂志，2007，23:6-8.

2 陈亚琼.经阴道子宫手术的现状及前景.实用妇产科杂志，2007，23: 3-5.

3 韩映雪.非脱垂大子宫阴式切除术165例临床分析.河北医药，2008，30:1194-1195.

4 罗新.阴式子宫手术的历史地位及现实地位.实用妇产科杂志，2007，23:1-3.

5 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.421.