膝周骨肿瘤保肢手术并发症的探讨

才智 马峰 郭成安 李明 王伟 李猛林

随着肿瘤化疗的不断发展，特别是新辅助化疗方法的应用，保肢手术得到较大的发展，并广泛应用于临床。目前60%～80%的患者可以保肢，5年生存率也从不到20%提高到50%～80%［1］。随着术前术后结合放化疗的治疗方法的普及，术后各种并发症的发生发展也产生了相应的变化。回顾秦皇岛市海港医院自2001年3月至2010年3月间，采用单纯人工膝关节置换手术治疗的膝周骨肿瘤患者32例，及采用人工膝关节置换结合术前术后放化疗治疗的患者38例。对比分析两组术后并发症的发生规律及相应的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共70例，其中男39例，女31例;年龄13～65岁，平均年龄45.3岁;肿瘤部位:胫骨上端21例，股骨下端49例;肿瘤类型:骨巨细胞瘤24例，骨肉瘤30例，软骨肉瘤16例;肿瘤分期:Enneking分期ⅡA期16例，ⅡB期54例。患者根据治疗方法分为2组。单纯人工膝关节置换组(A组):32例，男14例，女18例;年龄12～62岁;肿瘤部位:股骨下端20例，胫骨上端12例;肿瘤类型:骨巨细胞瘤16例，骨肉瘤9例，软骨肉瘤7例;肿瘤分期:Enneking分期ⅡA期12例，ⅡB期20例。人工膝关节置换结合术前术后放化疗组(B组):38例，男25例，女13例;年龄13～65岁，平均年龄48.3岁;肿瘤部位:股骨下端29例，胫骨上端9例;肿瘤类型:骨巨细胞瘤8例，骨肉瘤21例，软骨肉瘤9例;肿瘤分期:Enneking分期ⅡA期4例，ⅡB期34例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:病例均行关节及胸部X线检查，关节局部CT、MRI检查，必要的行全身骨扫描，判断骨肿瘤的范围及有无肺转移。行病理活检术或活检穿刺明确诊断。术前放化疗组给予规定疗程放化疗治疗。

1.2.2 手术方法:采用人工膝关节置换手术治疗。骨巨细胞瘤患者采用个体定制型肿瘤型人工膝关节假体。骨肉瘤及软骨肉瘤患者，采用旋转铰链型膝关节假体。对于有软组织侵犯的恶性骨肿瘤患者，依据CT及MRI扫描结果判断肿瘤切除范围。按照“无瘤技术”要求操作。胫骨上端骨肿瘤破坏伸膝装置的，行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体，与髌韧带重建伸膝装置。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两种保肢手术方式的肿瘤并发症统计 A组32例，随访12～60个月，发生并发症的类型及例数:(1)局部复发:肿瘤分期均为ⅡB期，4例骨巨细胞瘤患者带瘤生存。6例骨肉瘤及3例软骨肉瘤患者局部复发，行截肢手术治疗。(2)肿瘤远处转移:发生肺转移及广泛骨转移6例，于术后6～12个月死亡。B组38例，随访12～60个月，发生并发症的类型及例数:(1)局部复发:肿瘤分期均为ⅡB期，3例均为骨巨细胞瘤患者带瘤生存。2例骨肉瘤及1例软骨肉瘤患者局部复发，最终选择截肢手术治疗。(2)肿瘤远处转移:发生肺转移及广泛骨转移8例，于术后3～12个月死亡。B组的肿瘤局部复发率明显低于A组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两种保肢手术方式的手术并发症统计 A组手术并发症情况:(1)感染:术后1个月内发生，共4例，均位于胫骨上端，通过病灶清创、抗炎药物灌洗及二次皮瓣手术获得愈合。(2)骨折:共2例于术后6个月内，因外伤致股骨下端骨折，重新内固定1年后骨折愈合满意。(3)下肢深静脉血栓:共3例，于术后2周内及时发现，经溶栓治疗后效果满意。(4)腓总神经损伤:1例，为胫骨上端骨巨细胞瘤患者，因术中神经牵拉致术后腓总神经麻痹，6个月后恢复满意。B组手术并发症情况:(1)感染:术后1个月内发生，共7例，均位于胫骨上端，通过病灶清创、抗炎药物灌洗及二次皮瓣手术获得愈合。(2)骨折:共2例于术后8个月内，因外伤致股骨下端灭活骨段骨折，重新内固定1年后骨折愈合满意。(3)下肢深静脉血栓:共16例，于术后2周内及时发现，经溶栓治疗后12例效果满意，4例下肢肿胀影响功能锻炼。(4)腓总神经损伤:1例，为胫骨上端骨肉瘤患者，因肿瘤浸润神经，足背伸功能无法恢复。两组保肢手术方式在手术并发症的发生中，结合放化疗组在下肢深静脉血栓形成发生率高于单纯置换组(P＜0.05)，其余差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两种保肢手术方式的肿瘤并发症统计 例(%)

表2 两种保肢手术方式的手术并发症统计 例(%)

3 讨论

膝周骨肿瘤保肢手术的并发症出现率较高，肿瘤并发症有局部复发、远处转移。手术并发症有切口感染、骨折、下肢深静脉血栓形成、腓总神经损伤等。一般认为保肢术后复发率为10%～20%［2］，保肢术后局部复发有肿瘤骨复发，但多见于局部软组织及邻近组织的复发。经过本次研究，对于膝周骨肿瘤的保肢手术治疗，尤其对于Enneking分期ⅡB期骨巨细胞瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤，行人工膝关节假体置换，并结合术前术后放化疗，可减少骨肿瘤的局部复发率［3，4］。但对化疗反应欠佳者，保肢后局部复发率相应增高［5］。外科切除边缘和肿瘤对放化疗的反应是决定肿瘤局部复发的两个最主要因素。对于高侵袭性肿瘤，未进行术前放化疗或对放化疗反应不敏感的，截骨平面应扩大至肿瘤边缘以外5 cm，软组织切除边缘为反应区以外1～5 cm［6］。

骨肉瘤及软骨肉瘤患者，最常见为术后肺部转移。行术前术后放化疗，对于不敏感的恶性骨肿瘤患者，疗效欠佳。如因术后患者机体条件不佳、经济条件所限，未能及时完成术后正规放化疗治疗，是造成患者肺转移和死亡的重要因素。感染是人工膝关节置换手术后最凶险的并发症。为积极预防术后感染，除了要重视严格术中无菌操作，预防应用抗生素以外。笔者认为，更应当重视良好的皮肤软组织修复重建，特别是胫骨近端，进行腓肠肌内侧头肌瓣覆盖假体前方，并与外侧胫前肌腱缝合形成的软组织覆盖，可有效促进切口愈合和预防感染。术后发生骨折病例，多发于术后6～9个月内，尤其以股骨远端易在外力作用下形成骨折。开展CPM功能锻炼的时间应因人而异。骨折的处理可通过植骨、附加钢板内固定、再次假体置换等方法治疗。行术前术后放疗的患者，人工膝关节置换术后，较易形成下肢深静脉血栓。除常规预防性使用防栓药物，术后行下肢充气静脉泵治疗以外，必要时应在术前行下肢血管彩超、血管造影、或DSA检查，以评估形成深静脉血栓的风险。术前详细的查体及影像学检查可判断肿瘤浸润神经情况。术中对腓总神经的保护是避免损伤的关键。腓总神经麻痹多数可于术后6个月内恢复。

随着骨肿瘤内外科治疗的进展，特别是新型辅助放化疗、以及瘤体灭活技术的广泛应用，改变了以前截肢为主的手术方法［7］。但保肢手术治疗，也存在许多并发症，较单纯采用人工关节置换术，一些并发症的发生率甚至有所提高，需要我们在今后的诊治中进一步研究探讨。

1 Branwell VH.The role of chemotherapy in the management of nonmetastatic operable extremity osteosarcooma.Semin Oncol，1997，24:561-571.

2 董扬，施忠明，眭述平，等.四肢恶性骨肿瘤功能重建后的并发症防治.实用骨科杂志，2007，13:722-723.

3 Biau D，Faure F，Katsahian S，et al.Survival of total knee replacement with a megaprosthesis after bone tumor resection.J Bone Joint Surg Am，2006，88:1285-1293.

4 杨迪生，叶招明.肌肉骨骼系统恶性肿瘤的化疗.中华骨科杂志，2006，26:860-861.

5 Bacci G，Ferrari S，Lari S，et al.Osteosarcoma of the limb:amputation or limb salvage in patients treated by neoadjuvantchemotherapy.J Bone JointSurg Br，2002，84:88-92.

6 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，1999.2160-2193.

7 卢世璧.加深对骨肉瘤保肢的认识.促进保肢手术规范化.中华骨科杂志，2000，7:389.