妊娠糖尿病患者营养素摄入情况及影响因素分析

毕研霞，洪忠新，丁冰杰

(首都医科大学附属北京友谊医院营养科，北京 100005)

近年来我国妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)发生率呈现增高趋势，尤其是大城市孕妇糖尿病发病率呈现逐年增加趋势［1］。饮食治疗作为影响糖尿病发病的可干预危险因素，对2 型糖尿病发病的重要影响已被国内外许多研究证实［2，3］。GDM 发病的影响因素很多，但发病病因和机制仍不明确，膳食结构是否合理是其中重要的一方面，本研究通过对对新诊断GDM 患者计算营养素摄入量后，与中国居民膳食营养素推荐摄入量(RNI)和适宜摄入量对比分析，并将营养素摄入量、孕前体重、体重增长情况和口服葡萄糖耐量试验时的血糖浓度进行相关分析，以期为通过营养干预和健康管理降低GDM 的发病风险提供理论依据。

1 一般资料

选择从2013 年6 月—2014 年6 月在北京友谊医院营养门诊就诊且确诊为GDM 的孕妇170 例作为研究对象，孕妇年龄30.3±3.8 岁，孕周26.8 ±1.2w。所有孕妇均无其他妊娠并发症和严重全身疾病。排除孕期有心、肝、肺、肾等重要器官疾病、良性肿瘤及多胎等。所有参与调查的孕妇均签署知情同意。

2 研究方法

2.1 膳食调查

所有研究对象于孕24～28w，携带口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)结果前往营养科就诊，由出诊营养医师采用24h 膳食调查法和食物频度法，询问孕妇前3d 的膳食摄入情况和饮食习惯，包括粮谷类、豆类及豆制品、新鲜蔬菜水果、肉类、蛋类、奶、坚果类等的食用频数和食用量。在调查过程中，以标准食物和餐具模型照片为参考，提高调查准确性。

2.2 营养测评

计算患者每日热能和各种营养素的摄入量，营养素参考摄入量以2013 版《中国居民膳食营养素参考摄入量》(DRIs)中正常成人(18～50 岁)轻体力劳动参考摄入量为标准，孕中期能量摄入在此基础上增加300kcal;食物适宜摄入量范围以2007 年版中国居民平衡膳食宝塔为标准［4］，将数据输入电脑，做出综合分析报告。

2.3 GDM 诊断标准

GDM 诊断采用2011 年美国糖尿病学会在1 月发布的GDM 诊断标准［5］，于妊娠24～28w 进行OGTT，具体方法:检查前孕妇需空腹12h，试验时将75g 葡萄糖溶于250mL 温水中，让患者5min 内饮用完，分别于空腹、1、2h 抽血化验血糖，OGTT 的诊断界值如下:空腹及1、2 h 血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。

2.4 统计学分析

应用SPSS17.0 统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用±s 表示，非正态分布资料以M(QR)表示，双变量相关分析采用Pearson 相关分析，检验水准P=0.05。

3 结果与分析

3.1 GDM 患者基本情况

170 例GDM 患者的年龄为30.3 ±3.8 岁，孕周为26.8±1.2w，其他基本情况及饮食情况见表1。

表1 170 例妊娠糖尿病患者基本情况

(续)

3.2 GDM 患者平均每日产热营养素摄入量

GDM 患者每日总能量摄入略低于推荐摄入量，碳水化合物供能比为51.9%、蛋白质供能比为14.2%，均略低于推荐供能比例;脂肪供能比为33.9%，所占供能比例偏高。

表2 平均每日产热营养素摄入量与参考摄入量比较

表3 平均每日非产热营养素摄入量与参考摄入量比较

表4 平均每日膳食摄入量与推荐摄入量的比较

3.3 GDM 患者平均每日非产热营养素摄入量

GDM 患者每日非产能营养素的摄入量中，除钾、维生素E 的摄入量高于推荐摄入量外，其他矿物元素和维生素的摄入量均低于推荐摄入量。

3.4 GDM 患者平均每日膳食摄入量

GDM 患者每日膳食中水果与油脂类的摄入量高于推荐摄入量，其他品种可以达到推荐摄入量。

3.5 GDM 患者患病相关因素分析

GDM 患者孕期增重情况与孕期摄入的总能量成正相关(r=0.157，P ＜0.05)(图1);糖耐量试验2h 血糖浓度与孕期摄入的总能量成正相关(r=0.2，P ＜0.05) (图2);与摄入的脂肪量成正相关(r=0.17，P ＜0.05)(图3);糖耐量试验时空腹血糖浓度与孕前BMI 成正相关(r=0.209，P ＜0.05)(图4)。

图1 孕期摄入总能量与孕期增重的相关性

图2 孕期OGTT 2h 血糖与孕期摄入总能量的相关性

图3 孕期OGTT 2h 血糖与孕期摄入指肪量的相关性

图4 孕期OGTT 空腹血糖与孕前BMI 的相关性

4 讨论

4.1 GDM 患者孕期能量摄入偏低，三大产热营养素供能比例不合理

从数据分析来看，GDM 患者每日油脂类摄入量为38.7g，供能比例高于30%，说明孕妇进食的坚果及烹调用油的摄入量偏多。本研究还发现，GDM 患者碳水化合物和蛋白质供给比例偏低，这与孕妇对妊娠期间饮食结构的认知有一定关系，部分孕妇认为控制主食的摄入量，血糖就不会升高，导致碳水化合物供能比例偏低，所以在妊娠初期就应加强对孕妇的宣传教育，改变低碳水化合物、高脂肪的膳食模式。本研究中GDM 患者饮食中蛋白质的供能比例为14.2%，平均每日摄入量为72.1g/d，低于中国营养学会对于孕期蛋白质的推荐摄入量，妊娠期间应保证瘦肉、蛋、奶类的摄入，保证优质蛋白的摄入;适量摄入大豆或其制品。

4.2 GDM 患者大部分维生素和矿物元素的摄入量低于推荐摄入量

有资料显示，45%以上的孕妇患有矿物质元素缺乏性疾病，其中缺铁性贫血最为常见［6］，其次则是镁、铜、锌等［7］。有研究表明，强化营养干预对控制妊娠期糖代谢异常的妇女的血糖水平有显著作用［8］。本研究中，GDM 孕妇通过饮食摄入的矿物元素及维生素大多未达到推荐量。GDM 孕妇通过饮食摄入的钙只有448mg，建议孕妇多摄入含钙丰富的食品，如奶和奶制品、虾皮、芝麻酱等，同时鼓励孕妇多进行户外运动，在饮食摄入不足时可以添加钙补充剂，以满足妊娠期间孕妇对钙的需求。

孕中期时，孕妇对铁的需要量显著增加，本研究中GDM 患者通过饮食摄入的铁和锌远低于推荐摄入量，应增加精瘦肉、鸡蛋、动物肝脏、海产品等动物性食品的摄入，保证铁的摄入量。现在营养素补充剂的宣传力度很大，部分孕妇把自己的营养需要寄托于补充剂的摄入，但营养素补充剂仅能提供多元维生素和矿物质，不提供能量和优质蛋白质，这也导致了孕中后期能量摄入的不足。提倡孕妇通过摄入天然食物来加强营养，均衡膳食，不要夸大营养素补充剂的作用，进行营养评估后，在饮食摄入不足的情况下可适当选用。

4.3 GDM 患者饮食中呈现低硒、高维生素E 摄入

本研究中GDM 患者维生素E 的摄入量为19.6mga-TE/d，它作为脂溶性维生素，其摄入水平高可能与饮食中脂肪摄入量高有关。患有GDM 的孕妇饮食中硒的摄入量为15.6μg/d，远远低于推荐值。硒是人体必需微量元素，与GDM 的发生有关;另外，硒还参与体内脂类的代谢，GDM 孕妇脂肪摄入水平高于推荐值，硒的需要量也相应增高，因此可以看出，GDM 孕妇的高维生素E、低硒的饮食摄入可以从侧面反映出高脂肪饮食对GDM 发生的影响。

4.4 GDM 患者孕期增重及血糖升高因素分析

研究表明，无论是体重过低或者过高都会对母体及胎儿的健康产生影响，孕期体重增加会影响产妇的分娩方式从而影响新生儿的健康［9］。本研究中GDM 孕妇体重增长与能量摄入成正相关，可见体重受到膳食中能量的影响。本研究同时发现，OGTT 2h 血糖浓度与孕期摄入的总能量和脂肪量成正相关，提示在孕28w 前应当控制总能量及脂肪的摄入量。孕妇应避免食用血糖生成指数高及油脂多的食物，烹调尽量清淡，保证体重合理增长，降低GDM 发病几率。

肥胖者存在多种糖、脂代谢异常［10］，GDM 的患病危险因素之一为肥胖，且与发病有一定的相关性。有文献报道:孕前BMI 过高会增大GDM 的发病几率［11］，经年龄调整的GDM 发病率随BMI 的增加而增加［12］，与上述研究一致，本研究发现，OGTT 2h 的血糖浓度与孕前BMI 成正相关，提示孕前BMI 高的孕妇发生GDM 的几率会増高。因此，对孕前肥胖的孕妇应加强监护，做好早期健康教育，合理饮食，防止孕期营养过剩，进行适当的体育运动，控制孕前体重在合理范围。

4.5 GDM 患者孕期体重增长过快

有研究表明［13］，孕期体重增长过快是诱发GDM 的一个高危因素。陈晓甜等［14］在报道中指出，孕期体重增长过快会导致GDM 患者妊娠期高胰岛素血症进一步加重，而后者又会促使孕妇体重迅速增长，形成一种恶性循环。参考2009 年的《孕期体重增长指南》，并结合国内妇女的体型特点，推荐孕期的平均增重为12.5 kg。本研究中被GDM 孕妇在妊娠30w 前体重增重为11.6 ±3.1kg，增重占推荐整个孕期增重的92.8%。本调查还发现，育龄妇女妊娠后，每天活动时间普遍较少，这也是孕期体重增长较多的一个原因。所以在GDM 的治疗中，我们提倡规律适量的有氧运动，鼓励孕妇在进餐30min 后先休息20～30min，然后散步30～45 min，维持血糖稳定。孕期BMI 和孕期、产时的体重与新生儿的体重存在一定的相关性［15］，多数学者认为孕前超重或肥胖，孕期体重增长过快，均是导致产时超重或肥胖的重要影响因素，而此类孕妇往往存在着不同程度的胰岛素抵抗，从而导致血糖水平升高，诱发GDM 的发生，增加巨大儿的风险。对孕中晚期超重、肥胖、体重增长过多的孕妇，在注重个性化的营养干预基础上，还应加强体重指数管理，根据患者的孕前BMI、孕期各项代谢指标变化等制定出个性化的体重指数管理模板，监控孕妇孕期体重增长，最大限度地降低各种不良妊娠结局的发生率。

综上所述，妊娠早期就应对育龄妇女进行营养宣教，加强孕妇的自我管理;建立个人健康档案，定期进行个体化营养指导;加强孕妇的体重管理，通过营养指导使孕前体重及孕期增重保持在理想范围，降低妊娠期代谢性疾病的发病率，改善孕妇及新生儿结局。

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