腹腔镜下胃旁路手术治疗重度肥胖(BMI≥35)2型糖尿病*

戴晓江 张玉新 康慧鑫 张红兵 曾松华 郄文斌 宋丹丹 邱小文 唐柚青 金 迪 吴良平

(广州军区广州总医院甲乳糖尿病外科，广州 510010)



·临床研究·

腹腔镜下胃旁路手术治疗重度肥胖(BMI≥35)2型糖尿病*

戴晓江 张玉新 康慧鑫 张红兵 曾松华 郄文斌①宋丹丹②邱小文③唐柚青④金 迪③吴良平**

(广州军区广州总医院甲乳糖尿病外科，广州 510010)

目的 探讨腹腔镜下胃旁路手术治疗重度肥胖(体重指数≥35)2型糖尿病的有效性。 方法 2012年6月～2013年6月，参照《中国2型糖尿病防治指南(2010)》选择体重指数(BMI)≥35、病史<15年且药物治疗或使用胰岛素难以满意控制血糖及并发症的36例重度肥胖2型糖尿病患者实施腹腔镜胃旁路手术，并随访1年。 结果 术后1、3、6、12个月体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比、空腹血糖、空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2 h血糖、餐后2 h胰岛素、餐后2 h C肽、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、多余体重减少百分比(%EWL)与术前比较均明显改善(P<0.01)。术后1年胃旁路手术治疗2型糖尿病完全缓解33例，明显改善2例，无效1例。有效率97.2%(35/36)。 结论 腹腔镜下胃旁路手术对国人重度肥胖伴2型糖尿病患者是一种有效的减重及降糖方法。餐后血糖下降在降低糖化血红蛋白中发挥更加重要的作用。

胃旁路术； 重度肥胖； 2型糖尿病

肥胖症和2型糖尿病已经成为影响人类生活质量的严重疾病，两者在发病机制上密切相关。对于体重指数(BMI)>35的重度肥胖症患者，手术已经成为唯一长期有效的治疗方法[1]，而且越来越多的临床数据证明，减重手术除了可以有效减轻体重外，对其伴发的代谢综合征亦有明显疗效[2～4]，尤其是2型糖尿病。由于欧美与亚洲人种的差异，国人重度肥胖症的患病率远低于国外，因此，绝大多数临床数据仍来自欧美国家。本研究回顾性分析2012年6月～2013年6月我们应用腹腔镜胃旁路手术治疗36例重度肥胖(BMI≥35)2型糖尿病患者随访资料，探讨腹腔镜下胃旁路手术对于国人重度肥胖2型糖尿病患者的有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

参照《中国2型糖尿病防治指南(2010)》[5]手术适应证选择病例。剔除标准：BMI<35；接受其他减重手术(腹腔镜下胃袖状切除术或腹腔镜下胃绑带术)；未伴发2型糖尿病；未按规定时间随访满12个月。

本组36例，男12例，女24例。年龄16～53岁，(37.3±12.9)岁。BMI 35.49～44.98，(40.95±3.1)；体重99～130 kg，(114.6±8.9)kg；腰围112～135 cm，(121.3±7.3)cm；臀围116～137 cm，(126.9±6.7)cm；腰臀比0.89～1.10(0.96±0.07)。2型糖尿病病史0.5～12年，(6.3±3.5)年；术前内科治疗使用胰岛素10例(27.8%)，口服药物12例(33.3%)，未治疗14例(38.9%)。空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)4.2～12.0 mmol/L，(7.13±2.20)mmol/L；餐后2 h血糖9.80～22.09 mmol/L，(13.26±5.88)mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)4.2%～12.0%，7.17%±1.49%。伴高血压11例，高血脂17例，睡眠呼吸暂停综合征36例(重度21例，轻度15例)，高尿酸血症15例，脂肪肝10例。

1.2 手术方法

手术均由同一组医生实施。气管插管全身麻醉，平卧位双腿分开，头高脚低倾斜45° ，CO2气腹压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用四孔法。使用自制肝脏拉钩悬吊肝脏左叶，显露His角，以电钩自左侧膈肌脚外侧缘切开浅面浆膜，游离贲门左侧；自胃左血管第二分支下使用超声刀切开小网膜，分离后显露胃后壁，置入内镜直线切割闭合器横向离断胃小弯(4.0 cm)，之后向His角方向继续使用内镜直线切割闭合器离断胃体直至His角，形成15～30 ml的小胃囊，并使用电钩做一直径0.5 cm开口。提起大网膜及横结肠显露Treitz韧带，测量空肠100 cm并用电钩做一直径0.5 cm开口，置入内镜直线切割闭合器行结肠前胃小囊空肠侧侧吻合，吻合口直径1.5～2.0 cm；紧贴胃肠吻合口闭合离断近端小肠，小肠残端使用电钩做一直径0.5 cm开口。自胃肠吻合口开始测量远端小肠100 cm，使用电钩做一直径0.5 cm开口，与近端小肠残端行侧侧吻合，并关闭共同开口。不可吸收线关闭小肠系膜裂孔及Peterson裂孔；3-0薇乔线缝合胃肠吻合共同开口。去除肝脏拉钩，仔细止血后，拔出穿刺器并缝合各切口，放置腹腔引流管1根经左下trocar孔引出，术毕。

1.3 围手术期处理及术后指导

术后嘱患者早期下床活动或使用下肢气压治疗仪预防深静脉血栓。第2天排气后开始少量饮水及进食流质，待伤口愈合良好、排气排便后出院，一般5天左右。术后3个月内要求患者严格遵循由清流-流质-半流-固体食物的渐进过程；重度睡眠呼吸暂停综合患者使用辅助呼吸机直至症状明显改善；要求患者第1年术后1、3、6、12个月复诊，之后每年复诊一次；常规服用质子泵抑制剂2个月；长期补充复合维生素、钙、铁、叶酸及微量元素。

1.4 术后评估指标

①物理指标，包括体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比，多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)；②糖代谢指标，包括空腹、餐后2小时血糖和HbA1c；③胰岛细胞功能指标，包括空腹、餐后2小时胰岛素及C肽，胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)。

手术治疗2型糖尿病的临床结局评判标准[6]如下。①无效：血糖、HbA1c与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。②明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后HbA1c<7.5%。③部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbA1c<7.0%；FPG 5.6～6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L；须保持1年以上。④完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c<6.5%；FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L；须保持1年以上。⑤长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。

1.5 统计学方法

2 结果

36例均成功实施腹腔镜下胃旁路手术，无中转开腹。手术时间105～197 min，(131.0±43.9)min；出血量30～160 ml，(51.3±19.5)ml；术后排气时间1～3 d，(2.1±0.7)d；术后住院时间3～6 d，(4.2±1.0)d。36例均按要求于术后1、3、6、12个月定期复诊。术后短期并发症：腹腔出血1例，术后4 h腹腔引流量达400 ml，给予800 ml浓缩红细胞及药物止血等保守治疗治愈；术后3天麻痹性肠梗阻1例，通过禁食、补液支持治疗治愈。术后1年并发症：吻合口炎4例(轻度)，吻合口溃疡2例(A1期)，均经胃镜诊断，服用质子泵抑制剂4周缓解；倾倒综合征2例，术后3个月出现，经纠正饮食习惯，间歇服用解痉药，术后1年症状明显改善；诉脱发、乏力4例(3例术后3个月，1例术后6个月)，补充蛋白粉、微量元素及加强营养指导缓解。

术后1个月开始，体重、BMI、腰围及臀围等物理指标开始不同程度下降(P<0.01)；糖代谢指标较术前亦有显著下降(P<0.01)，其中餐后2 h血糖的下降幅度明显大于空腹血糖；胰岛素、C肽及胰岛素抵抗指数与术前比较有明显改善(P<0.01)。而且上述各项指标的下降在术后前3个月最为显著，之后下降幅度趋缓。见表1。术后1年胃旁路手术治疗2型糖尿病的完全缓解率达91.7%(33/36)，有效率97.2%(35/36)，无效率2.8%(1/36)。见表2。

表1 手术前后各阶段各评估指标的比较±s,n=36)

*与术前相比(%EWL为术后1个月相比)，P<0.01

表2 术后各阶段手术对糖尿病的疗效[n(%)]

3 讨论

减重手术开始于20世纪60年代，随着对肥胖伴发病危害认识的深刻，减重外科医生关注的焦点也逐渐从单纯的体重丢失转向对肥胖症伴发病，尤其是2型糖尿病的治疗效果上来。近年来，多项回顾性研究也证明了减重手术可以有效控制血糖，甚至达到长期缓解。目前减重的主流术式包括胃袖状切除术及胃旁路术，胃袖状切除术具有操作简单、并发症少、符合生理、学习曲线较短的优点，近年来开展例数逐年上升，其治疗2型糖尿病的缓解率在84.7%左右[7]，但是由于其缺乏“后肠机制”效应，故一般适用于年轻、糖尿病病史短、胰岛素抵抗为主的患者[1]。胃旁路术综合了限制食物摄入和减少食物吸收的原理，同时可以有效激发“肠-胰岛轴”效应以改善胰岛细胞功能，减肥及降糖效果更加显著，被认为是重度肥胖症伴2型糖尿病的“金标准”术式[8]。

本研究证实，胃旁路手术对国人重度肥胖伴2型糖尿病患者也是一种有效的减重及降糖方法。术后12个月%EWL为34.13%±9.14%，伴发的2型糖尿病完全缓解率达91.7%(33/36)，有效率97.2%(35/36)。国人的肥胖特点为腹型肥胖，即以腹内脂肪堆积为主，欧美以“梨型”肥胖为主，肥胖伴发病包括2型糖尿病的发生不仅与体内总脂肪量有关，更与脂肪组织的局部分布，尤其是腹内脂肪的堆积有密切关系。本组随访结果显示，术后腰围减少最为明显，即以腹内脂肪丢失为主，这可能是国内外2型糖尿病治疗效果差异的主要因素。但是本研究中血糖的下降与体重的下降并不平行：术后1～6个月体重下降最为明显，10～12个月体重下降趋于平缓；而术后血糖的下降速度远远快于体重丢失，在术后3～6个月血糖已经趋于稳定并得到维持，其中6例(16.7%)患者更是在术后1周血糖即恢复正常，完全摆脱内科药物治疗。这提示我们，术后早期血糖的下降可能与饮食控制及胃肠激素改变关系密切，体重减轻并非早期降糖疗效的主要影响因素。

胃肠激素的改变被认为是胃旁路手术治疗2型糖尿病的重要机理[9～11]。大部分学者认为减重手术后食物迅速进入小肠，可以刺激末端回肠、结肠及直肠的L细胞分泌胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)。GLP-1一方面可以减少胰岛细胞凋亡[12]，另一方面通过腺苷酸环化酶依赖机制引起胰岛素基因的转录，增加胰岛素mRNA水平，从而促进胰岛素合成。但在本组随访中术后血胰岛素和C肽逐步下降，而HOMA-IR明显降低(P<0.01)，与术前比较均有显著统计学差异。因此我们认为，在后期除了热量的摄入吸收减少以外，体重丢失后胰岛素敏感性的提高是维持长期疗效更加重要的机制。

本研究还观察到，餐后2 h血糖的下降幅度远远高于空腹血糖，甚至有5例(13.9%)术后空腹血糖高于正常值，但是餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均正常，因此我们推测餐后血糖的下降在降低糖化血红蛋白中发挥更加重要的作用。糖化血红蛋白是反映糖尿病患者近3个月血糖平均水平的有效指标，稳定性好，变异性小，不易受短期生活方式改变的影响，国际上也通常使用糖化血红蛋白来评估血糖控制是否达标，因此，对这部分患者而言，尽管空腹血糖仍然超标，但手术已经起到了治疗作用。

通过减重手术治疗肥胖型2型糖尿病的临床效果已经得到大量临床资料的验证[13～15]，其中胃旁路手术可以兼顾减重和降糖的双重效果，仍应是治疗重度肥胖伴2型糖尿病患者的首选术式。但是由于国人与欧美人种的差异，在治疗效果及手术适应证方面还有所区别，因此还需更多的临床证据予以验证。而在治疗机理研究、远期疗效观察等方面则还有更多的工作需要完善。

1 Mechanick JI,Youdim A,Jones DB,et al.Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional,metabolic,and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists,the Obesity Society,and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.Endocr Pract,2013,19(2):337-372.

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4 苏远涛,徐安安,朱江帆,译.国际胃袖状切除专家共识:基于>12000手术病例的最佳操作指南.中国微创外科杂志,2013,13(9):803-805.

5 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010).中国医学前沿杂志,2011,3(6):54-109.

6 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014).中国实用外科杂志,2014,34(11):1005-1010.

7 Boza C,Daroch D,Barros D,et al.Long-term outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy as a primary bariatric procedure.Surg Obes Relat Dis,2014,10(6):1129-1133.

8 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014.Diabetes Care,2014,37 Suppl 1:S14-S80.

9 Vendrell J,Broch M,Vilarrasa N,et al.Resistin,adiponectin,ghrelin,leptin,and proinflammatory cytokines:relationships in obesity.Obes Res,2004,12(6):962-971.

10 Raz I,Eldor R,Cernea S,et al.Diabetes: insulin resistance and derangements in lipid metabolism.Cure through intervention in fat transport and storage.Diabetes Metab Res Rev,2005,21(1):3-14.

11 le Roux CW,Welbourn R,Werling M,et al.Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass.Ann Surg,2007,246(5):780-785.

12 Salehi M,D′Alessio DA.Effects of glucagon like peptide-1 to mediate glycemic effects of weight loss surgery.Rev Endocr Metab Disord,2014,15(3):171-179.

13 Schauer PR,Bhatt DL,Kirwan JP,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes-3-year outcomes.N Engl J Med,2014,370(21):2002-2013.

14 吴良平，文其武，曾松华，等.腹腔镜胃旁路术治疗2型糖尿病44例疗效分析.中国实用外科杂志,2014，34(11):1060-1063.

15 戴晓江，张玉新，张红兵，等.腹腔镜下胃旁路术治疗2型糖尿病.中华腔镜外科杂志(电子版),2014，7(3):167-170.

(修回日期：2015-08-25)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Gastric Bypass Surgery for Severe Obesity (BMI≥35) with Type 2 Diabetes Mellitus

DaiXiaojiang,ZhangYuxin,KangHuixin,etal.

ThyroidandDiabetesSurgeryCenter,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA,Guangzhou510010,China

WuLiangping,E-mail:drwulp@163.com

Objective To investigate the efficacy of laparoscopic gastric bypass surgery for severe obesity (BMI≥35) with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods According to the Type 2 Diabetes Prevention Guidelines of China (2010), 36 cases of severe obesity with type 2 diabetes were selected to undergo gastric bypass surgery. Follow-up data of the 36 patients (BMI≥35) with uncontrolled type 2 diabetes less than 15 years length between June 2012 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results The body weight, BMI, waist circumference, hip circumference, waist-hip ratio, fasting plasma glucose, fasting insulin, fasting C-peptide, 2 h postprandial blood glucose, 2 h postprandial insulin, 2 h postprandial C-peptide, glycosylated hemoglobin, homeostasis model assessment for insulin resistance (HOMA-IR), and percentage of excess weight loss (%EWL) at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively were significantly improved (P<0.01) as compared to preoperative levels. The number of complete remission, partial remission and non-effect for T2DM was 33, 2, and 1, respectively, at 1 year after surgery. The total effective rate was 97.2% (35/36). Conclusions Laparoscopic gastric bypass surgery is an effective method of treatment to reduce weight and control blood glucose for severely obese patients with type 2 diabetes. Decrease of postprandial blood glucose plays a more important role in reducing glycated hemoglobin.

Gastric bypass surgery; Severe obesity; Type 2 diabetes mellitus

广东省自然科学基金(No.S2011010000472);广州市科技计划项目(No.201508020002)

R656.6+1

A

1009-6604(2015)11-1007-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.014

2015-04-14)

**通讯作者，E-mail:drwulp@163.com

①麻醉科

②内分泌科

③营养科

④ICU