择期分站式杂交手术与非体外循环冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉多支血管病变的对比研究

高 卿 凌云鹏 卢明喻 陈 彧 杨 威 鲍黎明 刘 健 马玉良 李 琪 王伟民

(北京大学人民医院心脏外科，北京 100044)



·临床论著·

择期分站式杂交手术与非体外循环冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉多支血管病变的对比研究

高 卿 凌云鹏①*卢明喻 陈 彧 杨 威 鲍黎明 刘 健 马玉良 李 琪 王伟民

(北京大学人民医院心脏外科，北京 100044)

目的 探讨择期分站式杂交(Hybrid)手术治疗冠状动脉多支血管病变的效果。 方法 选取2012年12月～2013年12月因冠状动脉多支血管病变在我院心脏中心行择期分站式Hybrid手术30例(Hybrid组)，按手术时间、年龄、性别、术前心功能状态、血管病变程度等从同期择期非体外循环冠状动脉旁路移植(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)手术患者数据库中1∶1抽取30 例(OPCAB组)，进行回顾性比较。所有患者术后3个月时采用电话问卷方式进行随访。 结果Hybrid组手术时间(124.8±22.2)min，明显短于OPCAB组(211.8±28.2)min(t=13.277，P=0.000)；Hybrid组术中出血量(144.5±117.1)ml，明显少于OPCAB组(480.0±261.3)ml(t=6.418，P=0.000)，且Hybrid组术后输血量和输血浆量亦明显少于OPCAB组(P<0.05)。Hybrid组术后呼吸机时间[(8.3±4.6)h vs. (13.6±9.3)h，t=2.798，P=0.007]、监护时间[(26.4±15.6)h vs. (51.0±40.0)h，t=3.138，P=0.003]均较OPCAB组显著缩短。Hybrid组PCI时间距手术(6.1±2.6)d，植入支架(2.6±1.9)枚。Hybrid组术后肝酶峰值、血肌酐峰值与OPCAB组均无显著性差异(P>0.05)。2组患者均无住院期间死亡。术后3个月电话随访，均存活，无再入院，无再发脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭，也无明显心绞痛症状。 结论分站式杂交手术处理冠状动脉多支血管病变安全有效，严格执行围手术期抗凝策略下分站式杂交手术能有效减少出血及用血，且不增加围手术期心肌梗死的发生。

分站式杂交手术； 冠状动脉多支血管病变

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)和经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的常用方法。CABG时左乳内动脉的远期高通畅率已经得到了广泛认同，但常规CABG的创伤性也成为很多患者的顾虑，而相对低创伤的PCI对于非前降支病变，近远期通畅率甚至要高于静脉桥[1～5]。在小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)技术日益成熟的今天，将MIDCAB和PCI相结合的杂交(Hybrid)技术逐渐引起人们的关注[6]，但是其相较于常规CABG的具体优势，以及具体流程控制策略，目前尚存在争议。为此，我们总结了本中心进行的择期分站式杂交病例，将其与同期进行的择期常规CABG进行对照，旨在探讨择期分站式杂交手术的安全性、可行性，及其相对于传统择期手术是否具有优势。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2012年12月～2013年12月因冠状动脉多支血管病变在我院心脏中心行择期分站式Hybrid手术30 例(Hybrid组)，同时基于手术时间、年龄、性别、术前心功能状态、血管病变程度等因素在同一术者完成的择期非体外循环冠脉旁路移植(off-pump coronary bypass，OPCAB)患者数据库中1∶1配对抽取30例[7～10]作为OPCAB组。2组患者一般资料除Hybrid组糖尿病患病率显著高于OPCAB组外，余指标无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组术前一般情况比较

*数据以“中位数(最小值～最大值)”表示；**Fisher’s检验

ALT：谷丙转氨酶；TNI：肌钙蛋白I；LVED：左心室舒张末内径；LVEF：左心室射血分数

病例选择标准：冠状动脉多支病变(前降支严重狭窄或闭塞，合并回旋支或者右冠状动脉病变)；无左侧胸部病变或手术史；接受小切口手术；术前由介入科医师对患者冠脉造影资料进行判读，认为其回旋支或右冠病变可以行PCI。

1.2 方法

Hybrid组：先行MIDCAB。全麻，双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高 30°。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第4(或第5)肋间切口约 6 cm，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统[Fehling Surgical Instruments GmbH & Co.KG，国食药监械(进)字2010第1072913号]，直视下获取左乳内动脉，上至左锁骨下静脉，下至第5肋骨处。左乳内动脉游离完毕后，切开心包，确定前降支吻合位置，估测左乳内动脉游离长度足够，肝素化(1 mg/kg)，离断左乳内动脉远端。悬吊心包，用负压式心脏稳定器固定前降支，切开冠状动脉后放置分流栓，8-0 prolene 线完成左乳内动脉和前降支的吻合。吻合完成后使用超声血流仪测量左乳内动脉桥血流量。鱼精蛋白按照1∶0.8中和肝素，放置胸腔引流管1根，关胸。术后3～10 d行非前降支冠脉PCI，同时行左乳内动脉-前降支桥的造影检查。

OPCAB组：按常规手术操作。

围术期抗凝及抗血小板：2组所有患者术前常规服用阿司匹林(100 mg，1次/d)，每12 h皮下注射低分子肝素(12 000 U)，直至手术当天晨停用。Hybrid组患者术后6 h开始肝素静脉推注，每次20 mg，每6 h重复一次，直至手术次日晨同时服用阿司匹林(100 mg，1次/d)和氯吡格雷(75 mg，1次/d)双联抗血小板治疗。OPCAB组患者术后6 h开始肝素静脉推注，每次20 mg，每6 h重复1次，直至手术次日晨开始服用阿司匹林(100 mg，1次/d)。

术后3个月采用电话问卷方式进行随访。

1.3 统计学处理

2 结果

Hybrid组总手术时间、术中出血量显著短于/少于OPCAB组，且术后输血量和输血浆量亦明显减少(P<0.05)。Hybrid组术后呼吸机时间、监护时间均较OPCAB组显著缩短(P<0.05)。Hybrid组PCI距手术(6.1±2.6)d，植入支架(2.6±1.9)枚。Hybrid组术后肝酶峰值、血肌酐峰值、肌钙蛋白峰值与OPCAB组均无显著性差异(P>0.05)。2组患者均未出现住院期间死亡，术后总住院时间也无显著性差异，见表2。术后3个月电话随访，所有患者均存活，3个月内无再入院，无再发脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭，也无明显心绞痛症状。

表2 2组围手术期情况比较

*数据以“中位数(最小值～最大值)”表示；**Fisher’s检验

3 讨论

随着PCI技术的进步，药物涂层支架的远期通畅率已优于传统CABG中的大隐静脉桥。大量的文献[7，11]研究也表明，左乳内动脉-前降支桥具有远优于其他再血管化治疗策略的远期高通畅率。近年来，随着MIDCAB的不断成熟，将左乳内动脉-前降支桥与PCI相结合的Hybrid技术逐渐引起了人们的关注。1996年Angelini等[6]首次证实Hybrid技术作为冠状动脉再血管化治疗的安全性，随后越来越多的中心开始尝试这项技术[2，12，13]。目前，国内外对于Hybrid技术需在同期还是分期进行尚无定论。Harskamp等[14]对6项研究的meta分析表明，同期完成与分站式完成相比，住院期间病死率，心肌梗死，卒中以及再次血管干预的发生率并无显著性差异。由于分站式Hybrid技术是将MIDCAB和PCI分期完成，2次手术期间存在出现未干预血管急性闭塞的风险，同时术后的强力抗凝也存在出现围手术期出血增加的风险，因此，围手术期的抗凝策略和两次手术的具体流程控制是分站式Hybrid技术的关键。

目前，关于分站式Hybrid手术围手术期抗凝策略尚无公认的指南性文献供参考，国内外在使用氯吡格雷的时间以及肝素的使用量上也无统一的标准[14]。我们的经验是，术前阿司匹林抗血小板治疗的同时加用低分子肝素抗凝，术后6 h即给予静脉肝素抗凝，次日晨同时服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗[15]。本研究的结果表明，在这种抗凝策略下，分站式Hybrid技术是安全可行的。相较于常规OPCAB，Hybrid手术能显著缩短第1次手术的时间及术中出血，与目前国内外相关研究结果是类似的[14、16]。术后的抗凝策略也不增加出血的风险，Hybrid组术后无一例因出血需要二次开胸止血，反而由于MIDCAB的微创性，Hybrid手术能有效减少围手术期的出血，从而显著减少术后用血量，在血源日益紧张的今天，这种技术无疑具有很好的临床价值和社会价值。同时，与OPCAB组比较，Hybrid组术后机械通气时间和总监护时间均显著缩短，表明其术后恢复要快于OPCAB，与国内外相关研究结果也是类似的[14，16]。

目前，对于分站式Hybrid手术2种治疗措施的先后顺序以及间隔时间，亦无指南性文献[17，18]。Phan等[16]meta分析中总结4项分站式Hybrid技术，3项为先行CABG，1项为先行PCI。先行MIDCAB由于有左乳内动脉-前降支桥的保护，可使高危病例的介入治疗更加安全，也可使分叉病变的介入处理难度降低[19]，同时也可对桥血管进行造影评价。然而，一旦在PCI过程中出现并发症或者遇到无法处理的复杂病变时，则仍需要再次手术，增加手术创伤及病死率。在间隔时间方面，间隔时间过长，患者将长时间暴露于未干预血管出现急性闭塞的风险，同时也存在着住院时间延长的风险；间隔时间过短，又可能存在肝肾负担增加，出现急性肝、肾功能损伤的担忧[20]。

我们的经验是，除靶血管为非前降支的急性冠状动脉综合征需要急诊开通犯罪血管的患者，对于择期手术的病例，先行MIDCAB再行PCI这样的流程更加合理。在本研究中，30例均采用先行MIDCAB再行PCI的手术方案，Hybrid组PCI时间距手术(6.1±2.6)d，植入支架(2.6±1.9)枚。相较于常规CABG，这种Hybrid技术策略并不显著增加围手术期心梗以及肝肾功能不全等并发症的风险，与国内外相关研究结果也是类似的[14，16]。同时，5 d左右的手术间隔也不显著延长患者的住院时间。从术后短期随访结果来看，分站式Hybrid手术的效果还比较令人满意，所有随访患者均存活，在3个月内无再入院，无再发脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭，也无明显心绞痛症状。

由此我们认为，分站式杂交手术作为冠状动脉多支血管病变的治疗策略之一是安全有效的，严格执行围手术期抗凝策略下的分站式杂交手术能有效减少出血及用血，且不增加围手术期心梗及住院时间。由于本研究为单中心、单一术者的回顾性研究，OPCAB组患者的选择采用国外类似研究[7～10]的选取方法，存在选择性偏倚，且入组的样本量较少，随访时间也短，需要多中心大样本前瞻性随机对照研究进一步观察。

1 Weisz G, Leon MB, Jr Holmes DR, et al. Two-year outcomes after sirolimus-eluting stent implantation: results from the Sirolimus-Eluting Stent in de Novo Native Coronary Lesions (SIRIUS) trial. J Am Coll Cardiol,2006,47(7):1350-1355.

2 赵 强,夏利民,陈安清,等.杂交技术在冠状动脉外科中的应用.中国微创外科杂志,2006,6(6):421-422.

3 Jaffery Z, Kowalski M, Weaver WD, et al. A meta-analysis of randomized control trials comparing minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for stenosis of the proximal left anterior descending artery. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(4):691-697.

4 Kim KB, Cho KR, Jeong DS. Midterm angiographic follow-up after off-pump coronary artery bypass: serial comparison using early, 1-year, and 5-year postoperative angiograms. J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135(2):300-307.

5 Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Comparison of coronary artery stenting outcomes in the eras before and after the introduction of drug-eluting stents. Circulation,2008,117(16):2071-2078.

6 Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation. Lancet,1996,347(9003):757-758.

7 Tracy CR, Raman JD, Bagrodia A, et al. Perioperative outcomes in patients undergoing conventional laparoscopic versus laparoendoscopic single-site pyeloplasty. Urology,2009,74(5):1029-1034.

8 Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA. Single-incision, umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy: a comparison of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence. Eur Urol,2009,55(5):1198-1204.

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10 Shi TP, Zhang X, Ma X, et al. Laparoendoscopic single-site retroperitoneoscopic adrenalectomy: a matched-pair comparison with the gold standard. Surg Endosc,2011,25(7):2117-2124.

11 Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg,2004,77(1):93-101.

12 王国宏,王吉云,马长生,等.一站式杂交技术治疗冠状动脉多支病变的研究进展.心血管病学进展, 2013,34(4):492-494.

13 Harskamp RE, Puskas JD, Tijssen JG, et al. Comparison of hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting in patients >/=65 years with multivessel coronary artery disease. Am J Cardiol,2014, 114(2):224-229.

14 Harskamp RE, Bagai A, Halkos ME, et al. Clinical outcomes after hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery: a meta-analysis of 1,190 patients. Am Heart J,2014,167(4):585-592.

15 凌云鹏,卢明喻,鲍黎明,等.分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变.中国循环杂志,2014,29(2):90-93.

16 Phan K, Wong S, Wang N, et al. Hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery: systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol, 2015,179:484-488.

17 Kang J, Song H, Lee SI, et al. Hybrid coronary revascularization using limited incisional full sternotomy coronary artery bypass surgery in multivessel disease: early results. Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2014,47(2):106-110.

18 Halkos ME, Walker PF, Vassiliades TA, et al. Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularization. Ann Thorac Surg,2014,97(2):484-490.

19 熊 辉,袁晋青.杂交手术治疗冠状动脉多支病变.中国循环杂志,2009,24(4):313-314.

20 Kramer RS, Quinn RD, Groom RC, et al. Same admission cardiac catheterization and cardiac surgery: is there an increased incidence of acute kidney injury? Ann Thorac Surg,2010,90(5):1418-1424.

(修回日期：2015-09-02)

(责任编辑：李贺琼)

Comparison Between Two-staged Hybrid Procedure and Off-pump Coronary Artery Bypass for Multiple Coronary Artery Revascularization

GaoQing*,LingYunpeng,LuMingyu*,etal.

*PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

LingYunpeng,E-mail:yunpengling@sohu.com

Objective To investigate the efficacy of two-staged hybrid technique for the multiple coronary artery revascularization. Methods A total of 30 patients who underwent two-staged hybrid technique surgery because of coronary multivessel lesions in this center from December 2012 to December 2013 were included retrospectively. Another group of 30 patients who underwent conventional off-pump coronary artery bypass (OPCAB) at the same period were matched 1:1 by age, operator and preoperative baseline. Differences of the clinical data were compared between the two groups. Results The hybrid group had shorter operation time [(124.8±22.2) min vs. (211.8±28.2) min,t=13.277,P=0.000] and less blood loss [(144.5±117.1) ml vs. (480.0±261.3) ml,t=6.418,P=0.000] as compared with the OPCAB group. And the blood and serum transfusion volume was significantly less in the hybrid group than that in the OPCAB group (P<0.05). The hybrid group had significantly shorter length of mechanical ventilation [(8.3±4.6) h vs. (13.6±9.3) h,t=2.798,P=0.007] and ICU stay [(26.4±15.6) h vs. (51.0±40.0) h,t=3.138,P=0.003] than those in the OPCAB group. There was no difference between two groups in the postoperative peak of ALT, TNI and serum creatinine (P>0.05). There were no death during hospitalization in both groups. According to the telephone follow-up for 3 months after surgery, there was no death, readmission, cerebral infarction, myocardial infarction, renal failure, or angina in both groups. Conclusions The two-staged hybrid procedure is safe and feasible for multiple coronary artery revascularization. With intensive anticoagulation and antithrombotic treatment, the hybrid procedure bears reduced perioperative bleeding, low risk of perioperative myocardial infarction, and short time of hospitalization.

Two-staged hybrid procedure; Multiple coronary artery revascularization

R654.2

A

1009-6604(2015)11-0961-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.001

2014-11-01)

*通讯作者，E-mail:yunpengling@sohu.com

①(北京大学第三医院心脏外科，北京 100191)