腹腔镜下经食管裂孔顺行食管拔脱术治疗上段食管癌1例*

张卫强 刘克强 裴迎新 赵 京

(北京军区总医院胸外科，北京 100700)



·新技术·新方法·

腹腔镜下经食管裂孔顺行食管拔脱术治疗上段食管癌1例*

张卫强 刘克强 裴迎新 赵 京**

(北京军区总医院胸外科，北京 100700)

本文报道1例腹腔镜下顺行食管内翻拔脱术治疗食管癌。患者女，72岁，吞咽不畅1个月，经胃镜和活检病理诊断为上胸段食管鳞状细胞癌。术前分期T1N0M0。2014年12月31日行腹腔镜下顺行食管内翻拔脱术。腹腔镜下用超声刀游离胃、膈食管裂孔和下胸段食管，左颈部切口顺行拔脱食管，经上腹部切口制做管状胃，将管状胃牵至颈部与食管残端吻合。手术过程顺利，手术时间200 min，术中出血量150 ml。术后恢复顺利，第9天进清流食，无呕吐，无反酸，第12天出院。住院期间未发生吻合口漏、声音嘶哑等并发症。术后病理食管鳞癌，淋巴结无转移。术后3个月复诊，进食可，无呕吐，胃酸反流2～3次/d。

食管癌; 早期; 腹腔镜; 食管拔脱术； 顺行

Esophageal cancer; Early stage; Laparoscope; Inversion esophagectomy; Anterograde

食管切除手术操作复杂，手术创伤大，术后易出现心肺等并发症。随着微创技术的兴起，食管切除术可以在胸、腹腔镜下进行操作，但是手术操作难度大，手术时间长，创伤大，对一些身体较弱的中老年患者不太适合。食管内翻拔脱术在临床上已应用多年，有不开胸、创伤小等优点，缺点是无法清扫胸内淋巴结，因此仅应用在早期食管癌且心肺功能不佳的患者[1,2]。在微创胸外科时代如何开展食管拔脱术报道极少。2013年伍冀湘等[3]报道了我国第1例腹腔镜辅助食管逆向拔脱术。2014年12月31日我们开展了1例腹腔镜经食管裂孔顺向食管内翻拔脱术治疗食管癌，并探讨其适应证及优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

患者女，72岁。进食不畅1个月，无恶心、呕吐，无胸背痛。胃镜显示距门齿20～22 cm食管黏膜粗糙，有一扁平隆起，约2.0 cm×1.0 cm，表面充血糜烂，活检病理为鳞状细胞癌。上消化道造影：胸廓入口处食管黏膜不规整。胸部CT：上胸段食管壁稍增厚，颈部无淋巴结肿大，胸部纵隔内未见肿大淋巴结。食管超声内镜：距门齿20～23 cm食管壁增厚，达黏膜下层，超声回声不均匀。肺功能：中度通气功能障碍，第一秒用力呼气量(FEV1)占预计值61%，最大通气量(MVV)占预计值66%。血气分析：氧分压76 mm Hg，二氧化碳分压43 mm Hg。心电图：窦性心律，T波改变。合并高血压病3级，冠心病不稳定型心绞痛。术前诊断：食管上段鳞癌T1N0M0。患者早期食管癌，由于高龄，合并不稳定型心绞痛、高血压病，心肺功能欠佳，行胸腔镜游离食管对肺功能和心脏功能会有较大的影响，因此选择腹腔镜下经食管裂孔食管拔脱术。

1.2 方法

2014年12月31日在全麻下行腹腔镜经食管裂孔顺向食管拔脱术。术前置胃管。患者取仰卧位，头偏向右侧，肩部垫高，颈胸腹部消毒铺单。

腹腔镜下游离胃和下胸段食管：经脐部穿刺，建立CO2气腹，压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔镜探查，未见明显积液及转移灶。于脐上水平两侧约5 cm处与两侧锁骨中线交点分别置入10 mm(左侧为操作孔)和5 mm(右侧为辅助孔)trocar，于左侧腋前线肋缘下置入一5 mm trocar为辅助孔。提起大网膜，辨认清胃大网膜血管弓后，用超声刀游离大网膜，切断胃短血管，将胃与脾脏分开。沿胃底游离至贲门左侧显露左侧膈肌脚。向右侧游离大网膜至幽门。向上抬起胃体沿胰腺上缘游离，游离显露胃左动静脉Hem-o-lok夹闭、切断(图1)。清扫胃左动脉旁淋巴结3枚，最大径约0.5～1.0 cm。沿胃后壁向头侧游离至贲门，显露左右膈肌脚。沿胃小弯用超声刀游离胃小网膜，头侧至右侧膈肌脚，脚侧至肝门部。游离食管裂孔，显露腹段食管，继续游离食管下段至气管隆突水平。清扫食管下段旁淋巴结5枚，最大径约0.3～1.0 cm；清扫贲门旁淋巴结2枚，最大径约0.5～1.0 cm。

颈部食管游离：左侧颈部胸锁乳突肌内侧缘斜切口，分开肌层，钝性游离颈段食管，清扫食管旁淋巴结3枚，最大径约0.5～0.8 cm。向胸腔内钝性游离上胸段食管，发现食管肿瘤上缘，于胸廓入口下约1 cm，长约2 cm，质地韧。胸腔内钝性游离食管至第3前肋水平(约在气管分叉处)。距离肿瘤上缘3 cm切断食管，将食管带与胃管牢固缝扎一起，食管带再与稀释的肾上腺素纱布缝扎。

食管顺向拔脱，颈段食管-管状胃吻合：在腹腔镜下将食管下段切一小口将胃管拉出，于剑突下方沿腹正中线切开一长约5 cm切口，进入腹腔后将胃管牵出体外，用胃管将食管自颈部顺行向下剥脱，剥脱后食管床由随后的稀释的肾上腺素纱布压迫止血(图2)[4]。将剥脱后的食管及游离好的胃自腹部切口牵出体外，用80 mm直线切割缝合器制成管状胃(图3)。用食管带将管状胃上牵至颈部。将管状胃与食管残端圆形吻合器吻合，自鼻腔重新置胃管经吻合口进入胃内，放置好胃管。腹部、颈部分别置管引流缝合切口。

图1 腹腔镜下切断胃左动脉 图2 食管顺行剥脱示意图 图3 腹腔外制作胃管

2 结果

手术过程顺利，手术时间200 min，术中出血量150 ml。术后病情稳定，鼻胃管减压通畅，静脉营养支持治疗。术后应用抗生素5天。第4天开始下床活动，拔除腹部、颈部引流管。术后第6天排气，第7天颈、腹部切口拆线，Ⅰ期愈合。术后第8天开始进清流食，逐渐加量，第10天普通流食，无呕吐、发热。术后第1、4、7天胸片未发现明显胸腔积液和肺部感染。术后未发生声音嘶哑、进水呛咳等并发症。术后病理：食管鳞状细胞癌，癌组织浸润黏膜下层，局部贴近固有肌层，清扫的各组淋巴结无转移。术后病理分期T1N0M0。术后第12天出院。出院后3个月随访，进半流食，无进食不畅，无呕吐，有时反酸，4～5次/日，口服奥美拉唑胶囊后返酸1～2次/日。

3 讨论

随着微创技术的发展，胸、腹腔镜联合食管癌切除术已经逐步开展，但是操作较复杂，对医生技术要求较高，对患者心肺功能的影响较大，对于年龄大、体质较弱的人群不太适合[5，6]。因此，有必要探索一种更微创的适合的手术方式来为年龄大、体质较弱的人群行食管癌切除术。

以往的食管内翻拔脱术多应用于年老体弱伴有心肺功能受限的食管癌患者的姑息性手术治疗，并且多为早期癌。由于这种术式不开胸，仅有颈部和腹部切口，因此，心肺并发症较少，术后恢复顺利。近年来，有学者对该术式进一步改进，在腹腔镜下行食管剥脱术，使该术式更加微创[7～9]。伍冀湘等[3]完成国内第1例腹腔镜辅助食管逆行拔脱食管癌切除术，且在术中应用腹壁悬吊装置，使手术操作可以在无气腹的条件下进行。我们采用顺行拔脱开展一例腹腔镜下食管拔脱食管癌切除术，在没有腹壁悬吊装置下顺利完成手术。食管逆行拔脱是常用的拔脱方式，由于先行腹部手术，更方便经腹部切断食管下段并缝扎食管带进行拔脱。我们体会在腹腔镜下行食管顺行拔脱更方便，因为：①腹腔镜下横断食管并缝扎牵引带是较困难的，而在颈部切口横断食管并缝扎牵引带较容易；②自上向下牵拉可以将拔脱后的食管及游离的胃经上腹部小切口牵至腹腔外进行管状胃制作，而自下向上牵拉则必须先横断食管下段才能将胃拉至腹腔外做管状胃，由于食管不能拉到腹腔外，缝合食管牵引带和止血纱布必须在腹腔内操作，只通过一个3 cm长的腹部切口进行这些操作无疑增大了手术困难。因此，我们认为腹腔镜下食管拔脱采用顺行拔脱更为适合。Perry等[9]认为肿瘤位于食管上段则行顺行拔脱(自上而下)，肿瘤位于食管下段则行逆行拔脱(自下而上)，更利于肿瘤及周围组织的剥离。

由于食管拔脱术不能清扫胸内淋巴结，因此我们认为适应证应该限于食管早期癌(T1N0M0)、年龄大、心肺功能不佳者。因此，术前需要行超声胃镜了解肿瘤浸润深度，胸部CT了解纵隔有无肿大淋巴结，检测心肺功能。Bizekis等[10]认为早期食管腺癌(T1N0M0)术后淋巴结转移率是很低的(0～2%)。Omloo等[11]随机对比食管内翻拔脱术和开胸食管癌手术的术后5年生存率，显示二者无显著差异。因此，如果术前分期为T1N0M0，则可以考虑行腹腔镜下食管拨脱术，既安全，又有好的效果。胸、腹腔镜联合食管癌切除术更适合进展期食管癌，能彻底清扫淋巴结。

术中管状胃的制作需要经上腹部切口拉至腹腔外进行，我们第一次做此术式，出于谨慎考虑腹部切口长5～6 cm。由于采用顺行剥脱，腹部切口3 cm就足够将食管和胃拉至体外。以后技术熟练时可以在腹腔镜下制作胃管，无须做腹部切口。制作管状胃时一定要仔细检查胃切缘，最好再行丝线全层缝合确保牢靠，因为胃切缘很长，在牵拉时有可能发生裂开或出血等[12,13]。由于在颈部食管胃吻合，因此胃功能恢复很慢，胃管有利于患者术后胃肠功能的恢复，避免胃瘫等问题[14]。在腹腔镜下游离食管可以到下肺静脉水平甚至到隆突水平，利于食管剥脱。食管旁淋巴结也可以一并清扫。陈晓红等[15]探索经颈部在胸腔镜下游离上纵隔食管并清扫淋巴结，这样能更好地提高腹腔镜下食管拔脱术的手术效果。

综上所述，腹腔镜下顺行食管内翻拔脱术是安全的，操作相对简单，出血少，创伤小，恢复快，值得在工作中应用探索。

1 Orringer MB，Marshall B，Chang AC，et al．Two thousand transhiatal esophagectomies:changing trends，lessons learned．Ann Surg,2007,246(3):363-372．

2 徐志飞，孙耀昌，李建秋，等．食管内翻拔脱术治疗食管癌．中华胸心血管外科杂志，2004，20(1):55．

3 伍冀湘,于 磊,陈晓宏,等.新辅助化疗后腹腔镜辅助食管内翻拔脱术治疗颈段食管癌1例报告.中国微创外科杂志,2013,13(8):746-748.

4 Hunter JG,Koch RM,eds.Atlas of minimally invasive surgical operations.New York:McGraw-Hill,2012.72-73.

5 Kim T，Grobmyer SR，Smith R，et al．Esophageal cancer:the five year survivors．J Surg Oncol，2011,103(2):179-183．

6 Ben-David K,Sarosi GA,Cendan JC,et al.Technique of minimally invasive Ivor Lewis esophagogastrectomy with intrathoracic stapled side-to-side anastomosis.J Gastrointest Surg,2010,14(10):1613-1618.

7 Davies AR，Forshaw MJ，Khan AA，et al．Transhiatal esophagectomy in a high volume institution．World J Surg Oncol,2008,6:88．

8 Smithers BM，Gotley DC，Martin I，et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy.Ann Surg,2007,245(2):232-240.

9 Perry KA,Enestvedt CK,Diggs BS,et al.Perioperative outcomes of laparoscopic transhiatal inversion esophagectomy compare favorably with those of combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy.Surg Endosc,2009,23(9):2147-2154.

10 Bizekis C,Kent MS,Luketich JD,et al.Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy.Ann Thorac Surg,2006,82(2):402-407.

11 Omloo JM，Lagarde SM，Hulscher JB,et al．Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus:five-year survival of a randomized clinical trial.Ann Surg,2007,246(6):992-1000．

12 车嘉铭，项 捷，陈 凯，等.管状胃在食管、贲门癌手术中的临床应用.中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(2)：96-98.

13 Silberhumer GR，Györi G，Burghuber C，et al.The value of protecting the longitudinal staple line with invaginating sutures during esophageal reconstruction by gastric tube pull-up.Dig Surg,2009,26(4)：337-341.

14 Zhang RQ，Xia WL，Kang NN，et al.Pursestring stapled anastomotic technique for minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy.Ann Thorac Surg,2012,94(6)：2133-2135.

15 陈晓红，于 磊，伍冀湘.腹腔镜辅助下食道切除和管状胃成型术.临床前沿,2014,29(1):36-37.

(修回日期：2015-08-24)

(责任编辑：王惠群)

吴阶平医学基金(编号：320.6750.14136)

R735.1

B

1009-6604(2015)11-1049-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.026

2015-04-23)

**通讯作者，E-mail：congcong.01@163.com

Laparoscopic Transhiatal Anterograde Inversion Esophagectomy for Upper Esophagus Cancer: Case ReportZhangWeiqiang,LiuKeqiang,PeiYingxin,etal.DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China

Correspondenceauthor:ZhaoJing,E-mail:congcong.01@163.com

【Summary】 On December 31 of 2014, laparoscopic transhiatal anterograde inversion esophagectomy was performed in a 72-year-old female patient for upper thoracic esophageal cancer. The indications and eligibility for this surgery were evaluated. The patient presented with a one-month history of progressive dysphagia. Gastroscopy and pathology revealed upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma. Chest CT scanning and endoscopic ultrasonography suggested the clinical stage of T1N0M0. Laparoscopic transhiatal anterograde inversion esophagectomy was given. The lesser and greater curvature and the distal third of esophagus were mobilized. Meanwhile, the cervical esophagus was mobilized and the cervical lymph nodes were dissected. The laparoscopic transhiatal anterograde esophagectomy was performed and linear staplers were used to create a gastric tube. The gastric tube was retracted to the neck. The esophagogastric anastomosis was performed. The operation time was 200 min and the intraoperative blood loss was about 150 ml. The patient was allowed to have liquid diet from the 9th post-operative day. The length of postoperative hospital stay was 12 days. No emptying dysfunction and hoarseness occurred during the hospitalization. No cardiopulmonary complications happened after operation. Post-operative pathology showed esophageal squamous cell carcinoma and no metastatic lymph nodes were found. After 3 months of follow-up, acid reflux occurred 2-3 times per day and there was no dysphagia and vomiting.