插管型喉罩在高龄合并高血压患者腹腔镜手术麻醉中的应用

童美勉 颜景佳

(厦门大学附属第一医院麻醉科，厦门 361000)



·临床论著·

插管型喉罩在高龄合并高血压患者腹腔镜手术麻醉中的应用

童美勉 颜景佳*①

(厦门大学附属第一医院麻醉科，厦门 361000)

目的 探讨插管型喉罩(intubating laryngeal mask airway，ILMA)在合并高血压的高龄患者腹腔镜手术麻醉中的应用价值。 方法 选择2014年3月～2015年2月厦门大学附属第一医院80例70岁以上择期行腹腔镜胃肠和胆囊胆道手术的患者，ASA Ⅱ或Ⅲ级，按随机数字表法分为插管型喉罩组(ILMA组)和气管插管组(ET组)，每组40例。诱导插管后均采用靶控输注(target-controlled infusion,TCI)瑞芬太尼、七氟烷静吸复合麻醉。ILMA组诱导后先插入配套喉罩行控制呼吸通气并适当加深麻醉，5 min后经插管型喉罩内置入气管导管，并经气管导管行控制呼吸维持麻醉。ET组诱导后行气管插管，术中控制呼吸直至手术结束，术后待各项拔管指征恢复后拔除气管导管。记录ILMA组和ET组诱导前(T0)，诱导用药后插入喉罩或气管导管前(T1)，气管导管插入时(T2)，切皮时(T3)，开始游离组织或进腔镜时(T4)，脏器或组织切除时(T5)，拔除气管导管时(T6)等7个时段的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脑电双频指数(bispectral index，BIS)。观察苏醒期间的苏醒时间、自主呼吸恢复时间，苏醒期间的并发症如躁动、恶心呕吐等。 结果 HR、SBP、DBP、BIS组间及不同时点间均有显著性差异(P=0.000)。2组术前(T0～T2)和术中麻醉维持阶段(T3～T6)的HR、SBP、DBP和BIS均较平稳，插入气管导管时(T2)和拔除气管导管时(T6)ET组的HR、SBP、DBP明显升高且高于ILMA组(P<0.05)；T6时ET组BIS值明显升高且高于ILMA组(P<0.05)。术后苏醒质量方面，ET组麻醉用药后至自主呼吸恢复的时间和术毕至呼之能睁眼的时间明显长于LIMA组[(130.1±26.1) min vs. (96.4±24.5)min,t=5.94,P=0.000; (16.1±2.7) min vs. (5.5±2.2)min,t=19.07,P=0.000]。 结论 高龄患者腹腔镜手术麻醉时采用插管型喉罩全麻的血流动力学更稳定，心血管不良反应更小，麻醉苏醒效果更优。

插管型喉罩； 气管导管； 高龄患者； 腹腔镜手术； 全身麻醉

高龄患者心血管储备功能明显下降，当全身麻醉时，诱导插管和拔管阶段均可因操作而致心血管系统较为激烈的反应，由此常引起严重的并发症，甚至危及生命。因此，探寻尽可能刺激小又安全有效的麻醉方法，对于高龄患者尤其是合并高血压者更为重要。2014年3月～2015年2月，我们对高龄(≥70岁)合并高血压患者行腹腔镜手术麻醉时分别采用插管型喉罩(intubating laryngeal mask airway，ILMA)或气管导管(endotracheal tube,ET)进行前瞻性比较，以评价ILMA在合并高血压的高龄患者腹腔镜手术麻醉中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

选择择期行腹腔镜下胆囊或胆道手术、结肠肿瘤手术、直肠肿瘤手术和胃癌根治手术的≥70岁的高龄合并1级或2级高血压患者，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)评级为Ⅱ或Ⅲ级，剔除有3个脏器或3个系统以上合并症的患者。共入选80例，男54例，女26例。年龄70～94岁，(75.2±5.3)岁。身高152～174 cm，(165.1±5.8)cm。体重44～78 kg，(55.4±6.7)kg。体重指数17.9～25.7，(22.6±3.7)。按随机数字表法分为ILMA和ET组，每组40例。2组一般资料如年龄、性别、体重指数、ASA分级、手术种类、合并症、手术时间等均无统计学差异(表1)。

表1 2组一般资料比较(n=40)

*A-胆囊或胆道手术；B-结肠肿瘤切除术；C-直肠肿瘤切除术；D-胃癌根治术

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后开放外周静脉，有创桡动脉测压。麻醉诱导均为芬太尼2.5 μg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导插管后2组均采用靶控输注静脉麻醉(target-controlled infusion,TCI)瑞芬太尼、七氟烷吸入维持麻醉。七氟烷吸入的平均维持浓度为2.3%±0.9%，手术结束前10 min关闭；瑞芬太尼的血浆靶浓度为3.6～4.8 ng/ml，手术结束前7 min停止泵注。为预防术中知晓的发生，2组均全程监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)，并维持BIS值在40～65之间。术后经静脉注入托烷司琼8 mg和氟比洛芬酯50 mg，以防止术后恶心呕吐和预防性镇痛防止瑞芬太尼的痛觉过敏及躁动。根据情况每隔30～45 min间断追加顺式阿曲库铵2～3 mg维持肌松，手术结束前30～45 min停止追加顺式阿曲库铵。

ILMA组使用喉罩为新加坡莱吉喉罩有限公司生产的插管型喉罩LMA Fastrach 4号。诱导后先插入配套喉罩行控制呼吸通气并适当加深麻醉，5 min后再经插管型喉罩内置入气管导管，经气管导管行控制呼吸维持麻醉，直至手术结束前15 min，患者已基本恢复自主呼吸时拔除气管导管，改接喉罩维持通气，直至手术结束时自主呼吸已恢复良好，同时神志、肌力完全恢复，拔除喉罩。

ET组使用美国Teleflex带钢丝气管导管6.5号。诱导后行气管插管，术中连接麻醉机行控制呼吸直至手术结束，术后待患者各项拔管指征恢复良好后拔除气管导管。

麻醉过程中均使用美国GE多功能监测仪监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼气末CO2分压(PetCO2)。应用BIS监测仪(美国Covidien)监测BIS值(取值范围0～100)以了解麻醉镇静深度。

1.2.2 观察指标 记录2组入室后诱导前(T0)、诱导用药后插入喉罩或气管导管前(T1)、诱导后气管导管插入时(T2)、气管插管后切皮时(T3)、开始进腔镜时(T4)、脏器或组织切除时(T5)、拔除气管导管时(T6)等7个时段的HR、SBP、DBP、BIS。观察苏醒时间(从T6开始至患者呼之能睁眼并应答切题的时间)、麻醉用药至自主呼吸恢复时间，苏醒期间的并发症如躁动、恶心呕吐。

2 结果

2组各时点HR、SBP、DBP、BIS比较见表2，组间及不同时点间均有显著性差异(P=0.000)。2组术前(T0～T2)和术中麻醉维持阶段(T3～T6)的HR、SBP、DBP和BIS均较平稳，插入气管导管时(T2)和拔除气管导管时(T6)ET组的HR、SBP、DBP明显升高且高于ILMA组(P<0.05)；T6时ET组BIS值明显升高且高于ILMA组(P<0.05)。

表2 2组各时点血压、心率、BIS对比

*与同时点ILMA相比，独立样本t检验，P<0.05

2组苏醒质量和不良反应比较见表3，ET组麻醉用药至自主呼吸恢复的时间、术毕至呼之能睁眼的时间均明显长于ILMA组(P<0.05)。2组术后恶心呕吐、躁动等并发症无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组苏醒质量和不良反应的比较(n=40)

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

老年人生理、病理的一系列改变导致其对麻醉和手术的耐受力较差，从而要求老年人麻醉不仅要维持一定的麻醉深度，还要维持循环系统的稳定，减轻围手术期的应激反应；同时，老年患者往往有心血管疾病，如合并高血压，这就要求麻醉诱导和建立人工气道时必须满足诱导和术中能维持血流动力学平稳，尽量减少心血管应激反应的发生。

喉罩通气对气管及咽喉的刺激较小且易于操作，在置入喉罩及术毕拔除时对患者的血流动力学影响均较小，特别适用于存在高血压等心血管疾病的全身麻醉患者[1]。ILMA是一种专门为引导盲探气管插管而特殊设计的改良型喉罩通气道，临床上多用于困难气道时引导气管插管以保障人工气道建立和通气等的管理[2]，喉罩在高血压患者中使用对血流动力学的影响更轻，更有优势[3]。而我们将ILMA应用于高龄合并高血压患者手术时麻醉，目的是减少气管插管诱导时和术后拔管时的局部刺激和全身不良反应，尽量维持血流动力学稳定，使麻醉过程更加安全平稳，麻醉后苏醒更优。但单纯插入喉罩往往有存在个别密封性欠佳和呕吐反流甚至误吸的风险，因此，我们选择插管型喉罩引导气管插管来保障气道的安全。本研究表明，气管插管和插管型喉罩均能维持有效的通气功能。但气管插管组诱导后置入喉镜或气管导管插入时及术毕气管导管拔除时心血管反应较大，血压、心率均有明显升高；与气管插管组比较，插管型喉罩组围术期血流动力学更加平稳，术毕患者较安静，无剧烈躁动和呛咳，呼吸和神志恢复较快，有利于患者早期恢复。

高龄患者的麻醉除了在建立人工气道时我们采用ILMA以尽量减少应激外，我们还选择对心血管较为有利的麻醉药物瑞芬太尼、七氟烷，并着重加强麻醉深度BIS等的监测。瑞芬太尼是一种超短效的阿片类制剂，作用时间短，消除快，可减轻术后气管拔管诱发的应激反应[4]。瑞芬太尼用于老年人手术具有术中生命征平稳、无术中知晓、术毕患者苏醒快、可早期拔除气管导管等优点，是老年人较为理想的麻醉镇痛药，并适用于TCI。TCI可以迅速达到并稳定于靶浓度，术中血流动力学更加平稳，麻醉深度更易于控制[5]，因此我们选择它作为麻醉维持用药。BIS可直观准确地反映大脑皮质功能状态及其变化[6]。BIS的监测是衡量麻醉药镇静程度的量化指标，借助BIS监测可降低麻醉知晓率。一般认为，BIS值40～65患者处于较满意麻醉状态[7]。BIS适合用于老年患者全身麻醉深度的监测[8]。本研究表明，通过选择适合的人工气道器具和麻醉药物并通过BIS的监测手段，ILMA组的血压、心率波动更小，苏醒期自主呼吸恢复和清醒更快，可有效避免术中高血压和其他相关并发症的发生。对于老年高血压患者手术麻醉方式的选择至关重要，应尽量选择对呼吸、循环系统影响小，易调控的麻醉方法[9]。全麻诱导置入喉镜及插管时会引起不同程度的血压升高、心动过速、颅内压升高，一些敏感的患者甚至发生心肌缺血[10]。而且由于插入气管导管比插入喉罩对局部和全身的刺激性大，所以麻醉过程中抑制机体应激反应所需的麻醉药量较大[11]。采用气管插管型喉罩时，在麻醉恢复期初始的深麻醉状态下拔除气管导管，留置喉罩保持呼吸道畅通，直到患者苏醒、自主呼吸恢复再拔除喉罩，可避免老年高血压患者麻醉恢复期的气管拔管反应。对于采用气管内插管患者，苏醒、自主呼吸恢复后才能拔管，伤害性刺激程度较强，可引起交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，以至于高血压发生率达25%、心动过速达40%，如处理不及时，易诱发严重并发症[12]。

由此可见，高龄合并高血压患者行腹腔镜手术麻醉时采用插管型喉罩配合瑞芬太尼行TCI、七氟烷吸入全麻，血流动力学更稳定，心血管不良反应更小，麻醉苏醒效果更优，从而提高高龄合并高血压患者手术麻醉时的质量和安全性，可作为此类患者麻醉时的选择。

1 方秧青.喉罩通气全身麻醉在高血压患者手术中的效果研究.中国医师进修杂志，2012,35(17):67-69.

2 尤新民，韩 玲，赵 漩，等.气管插管型喉罩通气在困难气管插管中的应用.中华麻醉学杂志,2003,23(12):930-931.

3 Kihara S,Brimacombe J，Yaguchi Y,et al．Hemodynamic responses among three tracheal intuhation devices in normotensive and hypertensive patients．Anesth Analg,2003,96(3)：890-895．

4 Nho JS，Lee SY，Kang JM，et al．Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recovery profiles during emergence from anaesthesia and tracheal extuhation．Br J Anaesth，2009，103(6):817-821．

5 许川雅，张 梁，李 民.靶控输注瑞芬太尼联合七氟烷用于腰椎手术控制性降压的前瞻性随机对照研究.中国微创外科杂志,2011,11(12):1103-1107.

6 贾茜茜,刘小颖.麻醉深度监测的研究进展.中国微创外科杂志,2014,14(1):81-83.

7 宋晓丽，李天佐.脑电双频指数指导下不同麻醉诱导方式对喉罩插入条件的影响.临床麻醉学杂志,2012,28(1):5-7.

8 左明章，李晓琳，王 忠，等.脑电双频指数指导吸入异氟烷对腹部手术老年患者麻醉恢复的影响.中华麻醉学杂志,2005,25(7):490-492.

9 孙会珍.不同麻醉方式对老年胃癌合并高血压患者血流动力学的影响.中国医师进修杂志,2013,36(27):36-38.

10 Edwards ND，Afford AM，Dobson PM，et al．Myocardial ischemia during tracheal intubation and extubation．Br J Anaesth,1994，73 (4)：537-539．

11 颜景佳,李扬亿，杨少辉,等.患者耐受喉罩或气管导管时七氟烷的麻醉深度.中华麻醉学杂志,2010,30(3):276-278.

12 颜景佳,曾景阳，赵 桀,等.插管型喉罩预防老年冠心病患者非心脏手术全麻恢复期气管拔管反应的效果.中华麻醉学杂志,2013,33(4):508-509.

(修回日期：2015-08-20)

(责任编辑：王惠群)

Application of Intubation Laryngeal Mask in Laparoscopic Anesthesia for Elderly Patients with Hypertension

TongMeimian*,YanJingjia.

*DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361000,China

YanJingjia,E-mail:qzyyyjj@126.com

Objective To investigate the application of intubation laryngeal mask in laparoscopic anesthesia for elderly patients with hypertension. Methods A total of 80 patients (ASA Ⅱ-Ⅲ) over 70 years old undergoing laparoscopic gastrointestinal and gallbladder surgery from March 2014 to February 2015 were selected. They were randomly divided into the intubating laryngeal mask group (ILMA group) or endotracheal tube group (ET group), with 40 patients in each group. After the intubation, the two groups were anesthetized with remifentanil by target-controlled infusion (TCI) and sevoflurane inhalation. The ILMA group was inserted matching laryngeal mask to control respiratory ventilation and deepened to the proper depth of anesthesia. An endotracheal tube were inserted through the mask 5 min later, and then the breath was controlled via transtracheal catheter to maintain anesthesia. The ET group was inserted tracheal intubation after induction, and then the breath was controlled until extubation after the recovery of the tracheal extubation after surgery. The heart rate (HR), blood pressure (SBP and DBP) and bispectral index (BIS) were recorded at time points of before induction (T0), laryngeal mask or endotracheal tube insertion (T1), after endotracheal tube insertion (T2), skin incision (T3), beginning tissue dissection or entry of laparoscope (T4), resection of organs or tissues (T5), and tracheal extubation (T6), respectively. In addition, the recovery time, the recovery of spontaneous breathing, complications during the recovery time, such as restlessness, nausea and vomiting, were observed and compared. Results There were significant differences in HR, SBP, DBP, BIS between the two groups and among different time points (P=0.000). At time points of before operation (T0-T2) and anesthesia maintaining stage (T3-T6), the HR, SBP, DBP and BIS were stable in both groups. At the time points of after endotracheal intubation (T2) and extubation (T6), the ET group had significantly increased HR, SBP, and DBP, which were higher than the ILMA group (P<0.05). At the time point of T6, the BIS values were significantly increased in the ET group than the ILMA group (P<0.05). On postoperative recovery quality, the time from anesthesia to spontaneous breathing recovery and from end of surgery to call to open eyes was significantly longer in the ET group than the LIMA group [(130.1±26.1) min vs. (96.4±24.5) min,t=5.94,P=0.000; (16.1±2.7) min vs. (5.5±2.2) min,t=19.07,P=0.000]. Conclusion For elderly patients with hypertension undergoing laparoscopic surgery, use of intubation laryngeal mask for anesthesia is more stable and has less adverse cardiovascular reactions, with good outcomes of anesthesia recovery.

Intubating laryngeal mask airway; Endotracheal tube; Elderly patient; Laparoscopic surgery; General anesthesia

R614.2

A

1009-6604(2015)11-0972-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.004

2015-06-16)

*通讯作者，E-mail：qzyyyjj@126.com

①(福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州 362000)