微创食管癌根治术105例临床分析

钱 斌 王道猛 吴 俊 张春阳

(扬州大学医学院附属江都人民医院胸外科，扬州 225200)



·临床论著·

微创食管癌根治术105例临床分析

钱 斌*王道猛 吴 俊 张春阳

(扬州大学医学院附属江都人民医院胸外科，扬州 225200)

目的 探讨微创食管癌根治术的安全性及可行性。 方法 回顾性分析2011年9月～2014年10月105例微创食管癌根治术的临床资料，均在胸腔镜下游离食管，2011年9月～2013年9月行开腹游离胃54例，2013年9月～2014年10月行腹腔镜下游离胃51例，制作管状胃行左颈部机械吻合术。 结果 无围手术期死亡，中转开放手术4例，其中开胸3例，开腹1例。胸腔镜手术时间50～100 min，平均80.4 min；腹腔镜手术时间30～80 min，平均50.6 min；颈部手术时间30～50 min，平均40.3 min。胸腔镜手术出血量60～210 ml，平均100.6 ml；腹腔镜手术出血量30～100 ml，平均50.2 ml。清扫淋巴结13～27枚，平均19.4枚。术后胸腔总引流量250～700 ml，平均340.7 ml。术后住院时间11～42 d，平均13.0 d。术后病理诊断均为鳞状细胞癌，T1～3N0～1M0，切缘阴性。术中并发症：主动脉食管支动脉出血1例(中转开胸)，支气管动脉出血2例(中转开胸)；胸导管损伤3例(2例术中结扎，1例术后第10天二次手术腔镜结扎)；胃左血管损伤1例(中转开腹手术)。术后并发症：术后急性肾功能损伤1例，急性肝功能损伤1例，急性胃排空障碍2例，吻合口漏3例，肺部感染8例，术后喉返神经损伤10例(随访6个月恢复)，术后吻合口狭窄2例(内镜下扩张3次后治愈)。105例随访1～35个月(中位随访时间16个月)，3例均因肿瘤广泛转移分别于术后6、12、14个月死亡，均为低分化鳞状细胞癌伴胸腔或腹腔淋巴结转移，余102例均健在。 结论 微创食管癌术在技术上是安全可行的。

食管癌； 胸腔镜； 腹腔镜； 食管切除术

腔镜食管外科的发展突飞猛进，微创食管癌手术已在大的医学中心得到迅速推广，胸、腹腔镜联合食管癌根治术具有创伤小，肺部并发症少，淋巴结清扫与开胸手术相当等优点，但因需要消化道重建，操作复杂，目前尚未完全普及。2011年9月～2014年10月我们施行微创食管癌手术105例，临床效果满意，无围手术期死亡，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组105例，男65例，女40例。年龄48～79岁，(66.0±2.8)岁。胸骨后不适感25例，进食梗阻感73例，剑突下隐痛不适5例，上腹部饱胀不适2例。术前均行胃镜检查获取病理，肿瘤长度0.5～9 cm，平均4.8 cm，均为鳞状细胞癌。食管中下段及贲门胃底双源癌1例，胸上段4例，胸中段53例，胸下段47例。所有患者均按照《食管癌规范化诊治指南》第2版行病灶局部外侵情况及全身转移情况评估：胸部及腹部增强CT示病灶外侵犯不明显，胸、腹部淋巴结直径<1.0 cm，颈部彩超检查未见肿大淋巴结。手术耐受能力评估：术前肺功能检查第1秒用力呼吸容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)>1.5 L，第1秒用力呼吸容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)>70%，最大自主通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)>60%；心脏超声示左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF )>60%，无器质性瓣膜疾病。本组患者术前评估均能耐受手术。

病例选择标准：病灶局部外侵不明显，无腹部及胸部手术史，无胸部外伤史及结核性胸膜炎或肺部感染引起胸膜增厚，无钙化病史，无放化疗病史，无绝对手术禁忌证。术前肺功能欠佳者，进行登楼试验锻炼肺功能，加用抗感染、化痰药物及雾化吸入进行术前准备，待肺功能改善能够登上5楼(18 m)后方可手术。术前有高血压者，血压控制在150/90 mm Hg以下；糖尿病患者血糖控制在7.0 mmol/L以下。75岁以上高龄患者，术前评估心肺功能良好。术前与家属充分沟通，家属愿意承担手术风险方可手术。

1.2 方法

手术均由同一组手术医师完成。全麻单腔气管插管。2011年9月～2013年9月采用胸腔镜游离食管+开腹游离胃+左颈部残胃食管机械吻合术，共54例(A组)；2013年9月～2014年10月采用胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃+左颈部残胃食管机械吻合术，共51例(B组)。

1.2.1 胸部手术 全麻单腔管插管成功后，左侧卧位前倾15°。建立CO2人工气胸(8 mm Hg左右)，术者站于患者腹侧。右侧腋前线第6肋间为腔镜观察孔，主操作孔取腋前线第3肋间，右侧腋中线第6肋间为副操作孔，右侧腋中线第8肋间为助手操作孔。进胸后探查胸腔有无粘连，若有粘连，电钩小心分离，肺萎陷后首先打开纵隔胸膜，游离奇静脉弓，用Hem-o-lok两端双重夹闭，并切断奇静脉弓。切开上纵隔胸膜，沿右侧迷走神经与右锁骨下动脉交界处找到右侧喉返神经后，清扫喉返神经链及右上纵隔淋巴结。游离食管上至胸顶，下至膈脚，游离过程中注意左侧下肺静脉的保护。沿主动脉弓向上清扫左喉返神经链淋巴结，注意喉返神经的保护，清扫隆突下及左右主支气管旁，食管旁淋巴结。检查无活动性出血和胸导管损伤后留置胸管，缝合胸部切口。

1.2.2 腹部手术 早期54例采用开腹游离胃完成腹腔淋巴结的清扫，后期51例采用腹腔镜游离胃并完成淋巴结清扫。腹腔镜游离胃方法：体位改为头高脚底平卧位，左侧抬高30°。建立CO2人工气腹(13 mm Hg左右)，探查腹腔有无粘连。分别于腹腔镜监视下建立右侧肋缘下，右锁骨中线脐旁，左锁骨中线脐旁及剑突下3～4 cm 4个操作孔。超声刀沿胃网膜血管弓无血管区分离胃结肠韧带，注意保护胃网膜血管弓，打开小网膜囊，沿胰腺上缘骨骼化胃左血管， Hem-o-lok双重夹闭后离断。清扫胃左血管淋巴结，最后打开食管膈肌裂孔与胸腔相通。延长剑突下切口至5 cm左右，制作管状胃，完成空肠造瘘术。

1.2.3 颈部手术 沿左侧胸锁乳突肌前缘做长约5 cm斜切口，游离颈段食管并离断，食管残端内置入23#或21#吻合器钉座予以固定。将管状胃沿食管床路径拖至颈部，从残胃最高点开洞行机械吻合。吻合完成后吻合口间断全层加强3～4针，放置胃肠减压管。

2 结果

无围手术期死亡，中转开放手术4例，其中开胸3例，开腹1例。胸腔镜手术时间平均80.4 min(50～100 min)；腹腔镜手术时间平均50.6 min(30～80 min)；胸腔镜手术出血量平均100.6 ml(60～210 ml)；腹腔镜手术出血量平均50.2 ml(30～100 ml)。清扫淋巴结平均19.4枚(13～27枚)。术后胸腔总引流量平均340.7 ml(250～700 ml)。术后住院时间平均13.0 d(11～42 d)。2组术中及术后情况见表1。按照AJCC第7版食管癌分期指南TNM分期，T1～3N0～1M0，切缘阴性。术中并发症：①主动脉食管支动脉出血1例(中转开胸)，完成手术后在等待苏醒过程中发现血压下降，但右侧胸管无明显血性液体引出，听诊左肺呼吸音低，急诊行左侧胸腔闭式术处理，引出血性液体约1200 ml，立即输血及右侧开胸探查，见主动脉食管支动脉出血且对侧胸膜有破口，结扎止血，左侧血胸系因胸膜已破且主动脉食管支离断后回缩至左侧所致；②胸导管损伤3例(2例术中结扎，1例术后10 d二次手术腔镜结扎)；③支气管动脉出血2例，均在手术初期发生，中转开胸止血处理；④胃左血管损伤1例，中转开腹结扎止血完成手术。术后并发症：术后急性肾功能损伤1例，补液治疗后妇彩；术后急性肝功能损伤1例，保肝降酶治疗后好转；急性胃排空障碍2例，禁食胃肠减压，滴注红霉素后胃动力恢复；吻合口漏3例，颈部引流及营养支持处理后治愈；肺部感染8例，抗感染及祛痰治疗后好转；术后吻合口狭窄2例，内镜扩张3次后治愈；喉返神经损伤10例，甲钴胺对症处理6个月后恢复。105例随访1～35个月(中位随访时间16个月)，其中随访>24个月58例，3例均因肿瘤广泛转移分别于术后6、12、14个月死亡，均为低分化鳞状细胞癌伴胸腔或腹腔淋巴结转移，余102例均存活。

表1 105例微创食管癌术中、术后情况

A组：胸腔镜游离食管+开腹游离胃+左颈部残胃食管机械吻合术；B组：胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃+左颈部残胃食管机械吻合术

3 讨论

食管癌是我国常见的消化道肿瘤，我国食管癌的发病及死亡人数均超出世界一半以上[1]。开胸食管切除+区域淋巴结清扫是治疗食管癌的标准术式，但手术创伤大，术后并发症高，尤易肺部并发症多见。手术微创化一直是外科医生追求的目标，由于高清成像系统的出现及胸腔镜器械的进步，使微创食管手术得到快速发展，出现多种食管癌微创手术方法。微创食管癌切除术的meta分析表明，胸、腹腔镜联合术式在微创方面具有绝对的优势[2]。食管癌的微创手术不仅能保持胸廓及腹部的完整性，且术后疼痛轻，对呼吸功能影响小，术后恢复快，而且能做到与开胸手术相同的效果[3]。2000 年Luketich等[4]首次报道胸、腹腔镜联合食管癌切除术。目前，微创食管癌切除术主流的手术方式是胸、腹腔镜联合McKeown食管癌根治术。

3.1 手术体位和切口的选择

胸部手术时，术者及扶镜手站在病人的腹侧，主操作孔我们选择在腋前线第3肋间，这样在游离上段食管时，尽可能向颈部游离，一般情况下在切开颈部皮肤后即可找到游离的食管，我们采用侧俯卧位的体位。在建立人工气胸后及肺的重力作用，肺自然萎陷，有利于术野的暴露，打开纵膈胸膜后，由于人工气胸的作用，气体进入解剖间隙，有利于更好地显露，侧俯卧位的优势及临床价值已由郑春鹏等[5]报道。腹部手术时，手术体位采用头高脚低、左侧抬高30°。这样有利于大网膜及结肠向下向右移位，更好地显露脾门，方便胃短血管的游离。手术切口之间距离不宜过近，减少器械之间的相互干扰，有利于流程化操作。

3.2 术中出血量和手术时间

由于腔镜手术是精细化操作，出血时影响术野及手术操作，而开放手术没有腔镜手术精细，相比而言，开放手术较腔镜手术出血量多，Pham等[6]报道微创食管癌手术可减少食管癌手术的出血量。我们认为通过手术平台期后，手术团队之间已形成程序化手术配合，在选择合适病例的前提下能够熟练完成手术，手术尽量做到程序化，模块化[7]。形成程序化手术后，手术时间基本固定，目前，我们手术时间基本维持在180 min左右。

3.3 术中、术后并发症

腔镜食管癌手术处于学习曲线的上升期，术中并发症较多，通过学习曲线平台期以后，术中并发症较少[8]。本组术中并发症主要是支气管动脉损伤出血、胸导管损伤和胃左血管损伤，未出现气管膜部，下肺静脉损伤等重大并发症，这些并发症均发生在学习曲线的上升期，我们认为出现支气管动脉损伤出血后可以小纱布压迫止血，不要慌张，一般情况下压迫即可起到良好的止血作用，必要时电凝或超声刀止血。但无镜下止血经验时，为确保病人安全应及时中转开放手术。对于胸导管损伤的处理，术中及时发现最重要，一般在损伤处两端夹闭即可，必要时在低位结扎胸导管。本组1例二次手术在腔镜下结扎胸导管发生在术后第10天，每日胸管引流量>500 ml，进食脂肪餐后行胸腔镜胸导管结扎术，术后第2天胸管引流量明显减少，3 d后拔除胸管。术后出现急性肾功能损伤1例，急性肝功能损伤1例，对症处理后治愈，我们分析可能与手术时间长，容量不足，手术创伤有关。维持有效地循环血容量及血压可以减少急性肾功能损伤。本组术后吻合口漏3例，可能与我们使用机械吻合有关，最主要的是可能是与我们手术病例数较少有关。术后肺部感染8例，需要呼吸机辅助呼吸1例，其余均予以加强抗感染治疗后好转。喉返神经的保护是微创食管癌手术的难点，尤其是左侧喉返神经的显露及保护，良好的视野显露及减少能量装置的烧伤是避免损伤的主要措施，腔镜手术未增加喉返神经损伤率，与国外文献[9]的报道是一致的。

3.4 淋巴结清扫

大部分食管术后复发转移的病人，上纵隔淋巴结转移率较高，尤其是喉返神经旁淋巴结，研究[10]证明喉返神经旁淋巴结是食管癌好发转移的部位，但因其解剖位置隐蔽，开放手术时往往视野暴露不佳，清扫困难，但在腔镜下可以很好的显露及完成清扫，隆突下淋巴结的清扫我们通常在完成食管游离后将食管牵开，血管钳压迫右主支气管即可获得良好的暴露，完成淋巴结清扫。电视胸腔镜在胸部淋巴结清扫可达到常规开胸手术的效果[11，12]。

随着微创食管外科的迅速发展，微创食管癌根治术在近期并发症方面优势明显[13，14]，在技术上可行、安全。

1 赫 捷. 规范化诊治是推动我国食管癌临床和研究发展的必由之路.中华肿瘤杂志,2012,34(4):241-244.

2 Biere SS，Cuesta MA，van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagcetomy for cancer：a systematic review and meta- analysis．Minerva Chir，2009，64(2)：121-133．

3 吴奇勇，童继春，王 勇，等. 胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床对比.中国微创外科杂志,2012,12(12):1107-1109.

4 Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy．Ann Thorac Surg,2000,70(3)：906-912．

5 郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，等. 侧俯卧位胸、腹腔镜食管癌切除术的临床应用价值. 中国微创外科杂志,2013,13(3)：221-223.

6 Pham TH，Perry KA，Dolan JP，et al．Comparison of perioperative outcomes after combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy and open Ivor-Lewis esophagectomy．Am J Surg,2010,199(5):594-598．

7 郭 伟，邹瀛波，刘学海，等. 电视胸腔镜食管癌切除术模块化流程的临床应用.中华消化外科杂志,2013,12(10)：750-753.

8 谢 绚，傅剑华，王军业，等. 腔镜微创食管癌切除术的学习过程分析.中华胃肠外科杂志,2012,15(9)：918-921.

9 Ben-David K, Sarosi GA, Cendan JC, et al.Decreasing morbidity，and mortality in 100 consecutive minimally invasive esophagectomies．Surg Endosc，2012，26(1)：162-167．

10 Greenstein AJ，Litle VR，Swanson SJ，et al．Prognostic significance of the number of lymph node metastases in esophageal cancer．Am Coll Surg,2008,206(2):239-246.

11 Luketich JD，Pennathur A，Awais O，et al．Outcomes after minimally invasive esophagectomy：review of over 1000 patients．Ann Surg,2012,256(1):95-103．

12 陈 遂，陈 椿，郑 炜，等. 胸、侧俯卧位全腔镜食管癌手术淋巴结清扫的临床分析.中国微创外科杂志,2013,13(9)：810-813.

13 Decker G，Coosemans W，Leyn PD，et al．Minimally invasive esophagectomy for cancer．Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(1):13-20.

14 张仁泉，夏万里，于在诚，等.联合腔镜食管癌根治术后并发症.中华胸心血管外科杂志，2013，29(3)：129-137.

(修回日期：2015-09-22)

(责任编辑：李贺琼)

Minimally Invasive Esophagectomy：a Report of 105 Cases

QianBin,WangDaomeng,WuJun,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,JiangduPeople’sHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou225200,China

QianBin,E-mail: 117523445@qq.com

Objective To explore of safety and feasibility of minimally invasive esophagectomy in the treatment of esophageal carcinoma. Methods A retrospective analysis was made on 105 patients receiving minimally invasive esophagectomy between September 2011 and October 2014. The esophageal was disconnected under thoracoscopy. The stomach mobilization was performed under open surgery in 54 cases from September 2011 to September 2013, and under laparoscope in 51 cases from September 2013 to October 2014. Then a tube-like stomach was created and anastomosed to the cervical part of esophagusy by stapling. Results No perioperative death was observed in the group. Conversions to open surgery were required in 4 cases, including 3 cases of open chest surgery and 1 case of open abdominal surgery. The operation time for thoracoscopy was 50-100 min (mean, 80.4 min), and the operation time for laparoscopy was 30-80 min (mean, 50.6 min). The operation time for neck operation was 30-50 min (mean, 40.3 min). The thoracic blood loss ranged from 60 ml to 210 ml (mean, 100.6 ml) and the abdominal blood loss ranged from 30 ml to 100 ml (mean, 50.2 ml). The number of mediastinal lymph node dissected was 13-27 (mean, 19.4). The postoperative thoracic drainage was 250-700 ml (mean, 340.7 ml). The postoperative hospital stay was 11-42 days (mean, 13.0 days). All the patients were diagnosed as having esophageal squamous cell cancer after operation. According to the AJCC (the seventh edition) TNM staging guideline of esophageal cancer, the samples were staged as T0-T3, N0-N2, and M0. The edge of the tumor was negative. Intraoperative complications included aortic esophageal artery bleeding in 1 case (conversion to open surgery), bronchial arterial hemorrhage in 2 cases (conversions to open surgery), thoracic duct injury in 3 cases (intraoperative ligation in 2 cases, and secondary thoracoscopic surgery after 10 days postoperatively in 1 case), and left gastric blood vessel damage in 1 case (conversion to open surgery). Postoperative complications included acute renal dysfunction in 1 case, acute liver dysfunction in 1 case, acute gastric emptying disorder in 2 cases, anastomotic leakage in 3 cases, pulmonary infection in 8 cases, postoperative recurrent laryngeal nerve injury in 10 cases (recovered during 6 months of follow-ups), and anastomotic stricture in 2 cases (cured after endoscopic dilation for 3 times). The 105 patients were followed up for 1-35 months (median, 16 months). Three patients died of extensive metastases of tumor at 6, 12, and 14 months after surgery, respectively, all of which were poorly differentiated squamous cell carcinoma with pleural or abdominal lymph node metastases. The remaining 102 patients survived. Conclusion Minimally invasive esophagectomy is technically feasible and safe.

Esophageal carcinoma; Thoracoscopy; Laparoscopy; Esophagectomy

R735.1

A

1009-6604(2015)11-0968-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.003

2014-10-25)

*通讯作者，E-mail：117523445@qq.com